藥學雜誌電子報95期

No. 95
中華民國九十七年六月三十日出版

Aeromonas hydrophilia引起的
壞死性筋膜炎:案例報告


奇美醫學中心藥劑部藥師 謝慧貞、朱麗鈴、陳麗芳

壹、前言

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)是一種皮膚的感染症,主要侵犯位於皮下組織和深層筋膜間。其病程發展迅速,也會伴隨全身症狀,常由細菌感染所造成,可以是G(+)、G(-)或厭氧菌導致,可能在皮膚出現病灶後的短時間內出現大片組織壞死和休克。Aeromonas hydrophilia 是一種G(-)桿菌兼性厭氧菌,屬於弧菌科,常出現於淡水、污水或土壤中。當受到A. hydrophilia感染後,最常表現出腹瀉等腸胃道症狀及軟組織感染症,而由A. hydrophilia感染後引起的壞死性筋膜炎通常好發於免疫機能低下、糖尿病、酗酒、肝硬化、燒燙傷及創傷等病患1,本案例將討論一名免疫機能正常的女性受到A. hydrophilia感染後引發壞死性筋膜炎。

貳、案例報告

一名37歲的女性,體重約70公斤,過去病史無高血壓、糖尿病,入院的主訴為右前臂疼痛已經二天。根據家屬描述,病患在五天前因眩暈與右耳聽力問題前往住家附近的診所就醫,在診所打針後返家二天,其右前臂即感到疼痛並且有紅腫現象,因此到本院急診就醫。病患於急診時呈現低血壓與呼吸困難,右前臂呈現紅腫、疼痛,血液檢驗呈leukocytosis及bandemia(表一),生命徵象:血壓86/61毫米汞柱、脈博111下/分鐘、體溫37℃、呼吸速率28次/分鐘,診斷為敗血性休克合併多重器官衰竭、呼吸衰竭、右前臂軟組織感染症,故給予抗生素ceftazidime 2 q8h加上oxacillin 2 g q4h加上clindamycin 900mg q8h並會診整型外科給予患部清創手術後轉入加護病房。病患進入加護病房後仍因血行動力學不穩定而持續給予升壓劑與輸液灌注使用以矯正低血壓及提供組織器官足夠灌注,並針對急性腎衰竭持續進行較不影響血行動力學的血液透析-連續靜脈到靜脈血液過濾法(continuous venovenous hemofiltration;CVVH)。在藥物方面,除了給與類固醇及足夠的鎮靜劑外,還給予drotrecogin alfa(Xigris®)24μg/kg/hr,靜脈輸注96小時。

根據家屬描述,病患家中為開設養殖魚塭,在診所注射後回到家中曾有接觸魚塭的魚類。之後血液培養結果為A.hydrophilia,後將抗生素更改為ciprofloxacin 400 mg q12h(表二)。在入院後五天,病患的血行動力學逐漸回復穩定,但出現急性肝炎(acute hepatitis)、肝臟酵素(liver enzyme)上升及黃疸(jaundice)的現象,腹部斷層掃描呈現肝腫大(hepatomegaly)但無膽道疾病,在照會過肝膽腸胃科醫師後判定為因敗血症引起的缺血性肝炎,之後在持續控制感染與穩定的血行動力學之下,肝炎的情形逐漸回復,於入院後的第11天轉出加護病房,而後順利出院。

參、討論

壞死性筋膜炎是一種病程進展迅速的感染症,可能會導致皮下組織與肌肉層壞死,通常會在感染後大約一週內,使得傷口紅腫與疼痛。有國內文獻提出,壞死性筋膜炎的死亡率大約介於22-48%左右,且其預後與病患的年齡、營養狀態、糖尿病、靜脈毒癮患者有關,其早期死亡原因分為敗血症、多重器官衰竭9

過去曾經報導過的案例中受到A. hydrophilia感染導致壞死性筋膜炎的案例很少見2-5(表三),且這些案例多數都是伴隨有免疫缺乏、具有其它根本疾病者或為嚴重創傷的患者,少有健康且無明顯外傷的患者,同時其結果多因多重器官衰竭而死亡6

本案例為一健康成年女性,一般而言,傷口遇水的情形很常見,但很少併發壞死性筋膜炎,就算受到感染,通常也只是局限在特定部位,只要清創及給予抗生素即能治療,很少會發展成敗血症。唯一可解釋的是來自於其在診所接受靜脈注射後在注射傷口接觸到淡水魚類上的A. hydrophilia,而受到感染後引發敗血症,因此菌會釋放出外毒素(exotoxins),例如cytolysin、hemolysin、cytotoxic enterotoxin及cholera toxin-like factor等,使得肌肉壞死,同時也可能在這些外毒素進入血液後引發的發炎反應,導致局部組織血流灌流不足或產生瀰漫型血管病變。但為何局部的筋膜壞死卻能引發複雜的全身性變化,可能是細菌所釋放的毒素和宿主的內生性物質所導致。

敗血症引起的全身反應可以發展成發炎和促血液凝固二條路徑,當內毒素或外毒素進入血流會活化補體或巨嗜細胞(macrophage),釋放多種細胞激素(cytokines),吸引嗜中性球到感染位置,與內皮細胞產生交互作用,導致器官傷害,以及產生足以活化血液凝固的物質進入血流內引發全身性血管內凝血現象,發炎和促血液凝固的最終結果將造成內皮細胞受損、小血栓及組織缺血,因此本案例所幸即早移除壞死的組織以降低細菌將更多的毒素釋出,雖然病患病程進展仍快速進入敗血性休克,但以敗血症的組合治療計畫,包括感染源的控制、輸液治療、升壓劑、active protein C、腎臟替代療法等多重處置可能是最終獲得最佳治療效果的因素7

A. hydrophilia引起的軟組織感染,在病灶部位的滲出物會有類似魚腥味的臭味,皮下組織會形成膿瘍,但儘管如此,還是很不易與β-haemolytic group A streptococci 或Vibrio.vulnificus引起的感染區別;除了共同都會導致壞死性筋膜炎及敗血症,V.vulnificus與A. hydrophilia皆喜好水生環境,而V.vulnificus與接觸海水或生食海鮮有關,A.hydrophilia與淡水或泥土、木材有關。除此之外,還是必須藉由其它的鑑別方式,包括Gram staining、還有血液及傷口的細菌培養以及了解病患接觸史1,8

在治療因A.hydrophilia引起的軟組織感染症的原則包括外科手術(清創或截肢)與內科治療(抗生素使用及支持療法),A. hydrophilia對於許多抗生素都具有感受性,包括chloramphenicol、fluoroquinolones、aztreonam、imipemen、以及third-generation cephalosporin,但對於penicillins及其衍生物則具抗藥性;而fluoroquinolones是針對此感染症最佳的抗生素,除了對此菌有效之外也較容易在不影響抗生素血中濃度之下由針劑轉換成口服劑型1

肆、結論

A. hydrophilia感染後引起的壞死性筋膜炎通常好發於免疫機能低下、糖尿病、酗酒、肝硬化、燒燙傷及創傷等病患,其治療方式主要為手術清創及抗生素,當病程進展至敗血症時,致死率相對會提高。因此,及早合併敗血症的組合治療計畫可能可以提高病患存活率。

參考資料:

1. Gold, W.L. and Salit, I.E. (1993) Aeromonas hydrophila infections of skin and soft tissue: report of 11 cases and review. Clin Infect Dis 16 (1), 69-74.

2. Minnaganti, V.R. et al. (2000) Necrotizing fasciitis caused by Aeromonas hydrophila. Heart Lung 29 (4), 306-308.

3. Larka, U.B. et al. (2003) Aeromonas hydrophilia infections after penetrating foot trauma. J Foot Ankle Surg 42 (5), 305-308.

4. Abuhammour, W. et al. (2006) Necrotizing fasciitis caused by Aeromonas hydrophilia in an immunocompetent child. Pediatr Emerg Care 22 (1), 48-51

5. Borger van der Burg, B.L. et al. (2006) Aeromonas hydrophila necrotizing fasciitis. A case report. J Bone Joint Surg Am 88 (6), 1357-1360.

6. Ko, W.C. and Chuang, Y.C. (1995) Aeromonas bacteremia: review of 59 episodes. Clin Infect Dis 20 (5), 1298-1304.

7. Russell, J.A. (2006) Management of sepsis. N Engl J Med 355 (16), 1699-1713.

8. Tsai, Y.H. et al. (2007) Necrotizing soft-tissue infections and sepsis caused by Vibrio vulnificus compared with those caused by Aeromonas species. J Bone Joint Surg Am 89 (3), 631-636.

9. 柯文謙、莊銀清:摧膚毀筋的嚴重感染-壞死性筋膜炎。Formosan J Med. 1997; 1:66-71.

表一 病患的生化檢驗值

日期

4/2

4/3

4/4

4/5

4/6

4/7

4/9

4/14

4/23

BUN(6-22 mg/dL)

26

31

 
 
 

38

20

21

 

Scr(0.6-1.3 mg/dL)

1.5

1.6

 
 
 

1.2

0.7

0.8

1.2

SGOT(10-50 IU/L)

69

 
 
 
 

309

81

48

46

SGPT(10-50 IU/L)

70

 
 
 
 

940

513

218

97

Na(135-148 meq/L)

130.3

145

 
 
 
 
 

137

 

K(3.5-5.0 meq/L)

3.71

4.33

3.14

3.19

3.56

 
 

4.89

 

Glucose(70-110 mg/dL)

101

 
 
 
 
 
 
 
 

CRP(<6 mg/dL)

166.2

 
 
 
 
 

61.1

 
 

Bili.Total(0.2-1.2 mg/dL)

1.46

 
 
 
 

3.53

1.51

0.76

0.79

Bili.Direct(0-0.04 mg/dL)

1.2

 
 
 
 

2.36

2.18

1.26

 

Lactate(0.4-2.0 mmol/L)

3.9

9.8

 
 
 
 
 
 
 

Albumin(g/dL)

 
 

2.1

 
 
 

2.7

 
 

表二 病患抗生素用藥記錄表

藥物

劑量

4/2

4/3

4/4

4/6

4/9

4/11

4/13

Ceftazidime (1g/vial)

2 g q8h

             

Oxacillin (500 mg/vial)

2 g q4h

             

Clindamycin (300 mg/amp)

900 mg q8h

             

Ciprofloxacin (100 mg/btl)

400 mg q12h

             

Moxifloxacin inj (400 mg/btl)

400 mg qd

             

Moxifloxacin (400 mg/tab)

400 mg qd

             

表三 過去文獻中曾發表 Aeromonas hydrophilia 引起的壞死性筋膜炎之案例報告

年齡

(age)

性別

(sex)

案例描述

(case description)

結果

(outcome)

案例一2

85

男性

左上肢無明顯創傷

死亡

案例二5

58

男性

因交通意外導致腿部開放性骨折以及接觸到污水

死亡

案例三4

14

男性

因足球意外導致脛骨(tibia)閉瑣性骨折

存活

本案例

37

女性

右前臂針孔

存活