藥學雜誌電子報95期

No. 96
中華民國九十七年九月三十日出版

管灌病人的用藥安全與注意事項


林口長庚臨床藥學科藥師 鄭淑真

壹、前言

由於高齡人口急遽增加,相對的慢性病人及須長期臥床的患者亦日漸增多。這些因中風或運動神經病變而造成吞嚥困難者、或是癌症患者嚴重營養不良、亦或是嚴重創傷無法進食者,皆須要腸道營養的給予,這些須長期照護的患者往往同時也受藥物的治療,其用藥的安全、藥物與營養的交互作用、以及生理或疾病的影響造成代謝異常的問題更是不容忽視。有鑑於此,以下將針對管灌病人管路的選擇、藥物的使用、藥物與營養的交互作用、管灌飲食併發症的預防與治療、以及藥師對管灌病人提供的藥事服務逐一討論。

貳、管灌病人管路的選擇

一般而言,管灌病人所要放置的管路,通常由醫師依據病人疾病的狀況及管路放置時間的長短來決定。管灌病人所要選擇的管路一般可分為鼻胃管(Nasogastic tube,NGT)、鼻腸管(Nasoduodenal tube,NDT or Nasojejunal tube,NJT)、胃造廔口管(Gastrostomy tube)、及空腸造廔口管(Jejunostomy tube),其中鼻胃管是最常被使用的。1

鼻胃管顧名思義就是由鼻腔通到胃的管路,不需特殊儀器設備放置管路,其操作容易在病房即可完成。其缺點就是管路容易脫位,也容易造成吸入性肺炎。而鼻腸管較少使用,通常用於較易造成胃酸逆流,胃不易排空,胃部術後或胰臟炎的病人。鼻腸管較鼻胃管細且較易阻塞,其管路也可能會脫落。如果病人因神經疾病引起的吞嚥障礙,頭頸部或食道腫瘤等需長期管灌餵食者,或容易造成吸入性肺疾病者,就可以選擇造廔口管。造廔口管管道口徑較小易阻塞,須經外科或經皮內視鏡去造口,所以造口的清潔是很重要的。造廔口管最大的優點就是管路不易脫落,病患感受較舒適。6

至於管灌病人管路的材質可分為聚氯乙烯(Polyvinylchloride,PVC)、矽脂(Silicone)和PUR (Polyurethane)。目前市面上較常使用的材質為氯聚乙烯和矽脂。1聚氯乙烯材質太硬,較不舒服,若要抽吸胃液較為容易。因其順暢性較差,插入時須塗抹潤滑劑,且長期暴露於胃酸下容易變質,所以須經常更換管路。矽脂則較軟易彎曲,病患感覺較為舒適但容易產生糾結。Silicon的材質與藥物較不會有吸附作用,且一個月更換一次,是較理想管路的選擇。管灌病人管路管徑的大小通常以Fr. (French)為單位,1Fr. 等於0.33mm,號碼越大者管子越粗,通常成人選用的管子為8~16 Fr。而ICU有時需抽吸病患的胃酸,所以其管徑會較粗。在ICU的病人管灌不會阻塞,一般病房的病患未必不會。所以在選擇藥物以前,須先考慮管路的材質與粗細以及藥物吸收與作用的部位。如果有使用dilantin或tegretol的患者,就不要用聚氯乙烯的材質,因為此種材質會吸附大量的藥物而無法控制病情。管路如果太細則不適合使用高黏稠性或是可分散的製劑,例如:cholestyramine sachets,因為容易造成阻塞。除此之外還須要考慮病患選擇管灌的管路為何,如果作用部位在胃部的藥物,例如:制酸劑sucralfate,就不適合給予使用鼻腸管或腸造廔口的病人。

參、藥物的選擇

對管灌病患而言,液體製劑是較適合給予的劑型。液體製劑又可分為溶液劑、懸浮劑、酏劑及糖漿,其中選擇溶液劑、懸浮劑、酏劑,會優於糖漿。因為糖漿的PH值較低,極可能與管內的殘留物結合成塊,而塞住管路。而且糖漿製劑常會使用sorbitol當矯味劑,如果sorbitol一天的含量大於10g,就會引起脹氣、胃腸不適;若一天的含量大於20g,就會造成絞痛與腹瀉。所以當以糖漿製劑給藥時,要去計算sorbitol的含量,避免GI的不適發生。此外,還須注意藥物的滲透壓,如果滲透壓過高,也會造成胃痙攣、腹脹與腹瀉。一般我們胃腸可耐受的滲透壓大約300~500mOsm/Kg,如果遇到滲透壓較高的液體則可用水稀釋來避免不適。我們可以利用下列的公式,來調整液體的滲透壓:【Final volume = volume of liquid med. X mOsm of liquid med.÷desired mOsm】。例如服用某種藥物10ml,其滲透壓為1200mOsm/Kg,欲使其滲透壓達可忍受的壓力300mOsm/Kg,則應加入30ml的水稀釋,使其最後的體積為40ml。如此就可降低因滲透壓太高所帶來的不適。5另外augmentin suspenions的溶液太黏稠,所以給藥前,應用一倍的水來稀釋避免阻塞。

除了液體製劑外,粉劑、錠劑以及膠囊,都可經由管灌胃餵食。立即釋放的錠劑可分為一般錠劑、糖衣錠、及膜衣錠,這些劑型的目的往往在於掩飾其不好的味道、避光、增加藥物的安定性及改善外觀,這些藥物應於灌食前先磨成粉末,再加水混合,立即給藥。要注意的是,因膜衣錠不易磨碎,給藥前先用水浸潤未被磨碎的殘殼使附著的藥物可完全溶解後,再將其殘殼丟棄。至於膠囊,則先打開膠囊,取出藥物再加水混合給藥。另外,還有一種劑型為口溶錠,其在口腔內崩散,但並非在口腔內吸收,一般人請以唾液或水吞服。至於口溶錠可不可以磨粉,應取決於其是否為特殊的劑型而決定。例如:Famotidine D非特殊劑型,可輕輕壓碎加水溶解後給藥。而Lansorprazole D為腸溶微粒與Tamsulosin D為緩釋性顆粒所壓製成的口溶錠,磨粉或咬碎其特殊劑型會被破壞,所以管灌病人在使用這類藥時可以將藥品泡成懸浮液後立即給藥。

有些藥物並不適合管灌給藥,如舌下錠NTG (Nitroglycerin),其劑型設計的目的是為避免肝首度效應,如果將藥物磨粉吞服則被完全代謝,使其無法達到治療效果,所以不可經由管灌途徑給藥。而口頰錠如小哈佛,其設計於齒齦及口頰釋放藥物的劑型,可直接作用於該部位,所以也不適用磨粉吞服。

而其他特殊劑型藥品如腸衣錠,其目的是要避免藥物刺激胃部造成不適,如aspirin enteric-coated;或是避免被胃酸破壞,如proton-pump inhibitor enteric-coated granules;亦或是使其在小腸吸收作用,如mesalazine enteric-coated等,這些藥品皆不可磨粉投予鼻胃管。如果膠囊內的藥物為腸溶微粒者,應撥開膠囊取出腸溶微粒加水立即給予不可浸泡也不可磨碎,如果泡水太久藥物會因吸水膨脹而塞住鼻胃管,若是磨碎就會破壞腸溶劑型。但是,腸衣錠劑型的藥物若是用於鼻腸管或是腸造廔口的病人,則建議磨粉後給予。原因是這些藥物的給予不經過胃,直接作用於腸內,磨粉後不會刺激胃部或被胃酸破壞,而且因鼻腸管或是腸造廔口管的管徑較細,磨粉給藥較不會阻塞。1,2

另外,持續釋放錠或微膠囊(Microencapsulated) 的劑型不可磨碎給藥,因為其目的是要讓藥物慢慢釋放出來,可維持一定的療效,如果磨成粉,會讓藥物一次釋出而增加毒性與副作用的危險。1,2特別是治療範圍狹窄的藥物,如theophylline。還有一些藥物也不建議磨粉,如會造成細胞毒性的藥物、抗癌藥、致畸胎藥、抗生素等,這些藥物如果磨粉,其粉塵會污染環境,且對醫護工作人員造成傷害。再者,還有一些會傷害食道黏膜的藥物,如雙磷酸類(Bisphosphonate)的fosamax plus等,因須灌食的病人,大都要臥床,且有鼻胃管的病人更易造成胃酸逆流,因此這些藥物管灌後易逆流回食道而造成食道黏膜的傷害,所以不建議此類口服藥品用於管灌病人。如果須用雙磷酸類的藥物來治療骨質疏鬆、惡性高血鈣或骨轉移的骨疼痛時,建議改用注射的方式給藥,如每季一次的Ibandronic acid、每個月一次的Zoledronic acid、或Pamidronate。

肆、藥物的置換

管灌病人藥物的給予最優先應考量藥物之治療目標為何,如遇不適合的劑型時,應依據其目標來更換藥物。對於藥物的審核,首先應暫停沒有立即需求的藥物,如hormone replacement therapy。再來,應考慮選擇藥物製劑中含有相同或不同的治療成份,但給藥途徑不同者。可取代的給藥途徑有經皮吸收(Transdermal)、直腸給藥(Rectal)、舌下錠(Sublingual)、吸入劑(Inhaled)、以及注射給藥(Intravenous,Intramuscular or Subcutaneous)等。3例如:dulcolax enteric-coated可用dulcolax supp取代。Kalimate powder 30g可用100ml的水或D5W稀釋,以直腸的方式給藥,停留30分鐘再引流出。而MST則可被fentanyl patch取代。因為給藥途徑的不同,須特別注意給藥的劑量與頻率。其次,還可選擇藥物製劑中含有相同的有效治療成份,但其鹽基或劑型不同的藥物。例如:imdur CR (Isosorbide mononitrite) 一天一次,改為isordil (Isosorbide dinitrate)一天三次。Tegretol CR改成tegretol mixture使用。最後,可使用藥物製劑中有效成份不同,但其作用機轉、藥理分類與臨床上的適應症相同者。例如:nifidipine OROS XR 30mg/tab或是felodipine CR,則可用amlodipine、lercanidipine或其他鈣離子阻斷劑的藥物來取代。而fluvastatin XL則可選擇simvastatin、rosuvastatin或其他HMG-CoA reductase inhibitor的藥物。當然這些取代的方式要依據病人的臨床表現、藥物與食物的交互作用、及方便性來做選擇。

伍、藥物與腸道營養間的交互作用5

對於管灌餵食的病人,除了要選擇適當的劑型外,藥物間與腸道營養間的交互作用也是不容忽視的。一般會引起藥物與藥物或藥物與營養間的交互作用可分為幾個部份來討論:(1) 藥物與營養食品相互間因物理性的不相容 (Physical incompatibility) 所造成的交互作用:其可能會造成沉澱、分層、黏稠等現象產生。例如:Sucralfate liquid,如果用於胃不易排空的病人,當給予管灌投與後,就容易與制酸劑或營養食品中的蛋白質結合成不被消化的凝結物。且若管路殘留酸性物,如有胃酸逆流或酸性飲食,就容易使Sucralfate liquid在管內形成膠狀物,而阻塞管路。所以在使用這類藥物時,一定要確保胃已排空,且在給藥的前後,皆須用適當量的水將管路沖洗乾淨。(2) 藥物與營養食品相互間因生理學上的不相容 (Physiologic incompatibility) 所造成的交互作用:其可能會改變胃腸蠕動、促進或延遲胃的排空或使胃腸道的PH值產生變化而改變藥物的吸收速率。例如:當飲食與抗生素並用時,抑制腸胃蠕動的飲食會延遲胃的排空,而降低了抗生素吸收的速率。此時抗生素吸收變慢,會造成血中濃度的高峰值較低,而無法達到MIC (Minimum Inhibitory Concentration) 治療有效濃度。(3) 藥物與營養食品相互間因藥劑學上的不相容 (Pharmaceutical incompatibility)所造成的交互作用:其可能會破壞藥物的劑型,造成藥物被破壞而影響療效。例如:PPI (Proton-pump inhibitors) 藥物,此類藥物因易被胃酸降解,所以往往製成腸衣錠的劑型。如果此時給予制酸劑或鹼性營養物,會使PPI提前在胃部崩散而遭胃酸破壞。所以使用鼻胃管的病人需服用PPI時,要注意是否有其他物質會影響藥物的作用,而且應選擇esomeprazole或lansoprazole錠劑,不適合選用pantoprazole。因esomeprazole或lansoprazole錠劑在水中可崩解成腸溶微粒後管灌,而pantoprazole則在其藥物外層附著上一層腸衣,無法變成腸溶微粒,如果磨粉管灌則會破壞劑型影響其療效。如何使用esomeprazole或lansoprazole錠劑呢?應加30毫升的水使其崩散成腸溶微粒後,立即從孔徑較大的鼻胃管 (>8Fr.) 給藥,此時不可加入其他液體或食物去改變胃酸的PH值。(4) 藥物與營養食品相互間因藥物動力學的不相容 (Pharmacokinetic incompatibility) 所造成的交互作用:其可能會產生吸收、分佈、代謝、排謝等交互作用。就吸收方面而言,高脂肪飲食常常會增加親脂性藥物的生體可用率,因為會增加藥物的溶解度(如:isotretinoin)或刺激膽汁的分泌(如:griseofulvin)。另外,大量高纖飲食會降低一般藥物的生體可用率,因為藥物會和纖維結合而降低藥物的吸收(如:降低digoxin 16~32%的生體可用率)。其他如藥物與營養食品間的螯合作用,一些含礦物質鈣、鎂、鐵等的營養品易與fluoroquinolones類、tetracyclins類等藥物螯合而影響藥物的吸收。除非有特別規定,否則在給藥前一個小時或給藥後兩個小時內盡量避免給予飲食。7(5) 藥物與營養食品相互間因藥力藥效學的不相容 (Pharmacodynamic incompatibility) 所造成的交互作用:其可能產生拮抗、協同、加成等作用。例如:很多的營養食品內都有添加Vit. K,當Vit. K的含量大於140mcg/day時,就會和warfarin產生拮抗作用而影響療效。這時應考慮調整warfarin的劑量,或者暫時用heparin來取代,並小心監控INR (International Normalized Ratio)。8

陸、管灌飲食併發症的預防與治療4,6

管灌飲食的病人最常見的併發症為胃腸道的不適及吸入性肺炎。胃腸道的不適如腹瀉與便秘等。會引起腹瀉的原因包括藥物的使用、管灌營養的成份與濃度、管灌的速度、腸道菌叢的改變以及感染。如果管灌飲食的病人發生腹瀉時,首先應該先停止所有的通便劑。再來應審核病人的藥物是否有促進胃腸蠕動的藥物或者使用糖漿矯味劑的含量是否過多,應調整這些藥物的劑量或暫時不用。如果是管灌營養品造成的腹瀉,則其營養品的濃度應稀釋或暫時改變營養配方。至於管灌的速度應變慢或將批次灌食改為持續輸注灌食。腸道菌叢的改變可給予益菌,如果胃腸道有感染則應立即治療。如果以上原因都已解決而狀況仍未改善,則可給予loperamide治療。

便秘則是另一個管灌飲食患者常見的症狀,尤其是長期臥床的病人。首先應監測其體液是否有流失、電解質是否不平衡。如果有使用利尿劑則應評估其適當性。對於容易便秘的病人應請他們保持適度的運動以及腹部按摩、給予充足的水份、食用高纖溶液及食品或含有活菌的優酪乳以預防便秘的發生。

至於吸入性肺炎常常和管路的位置與批次的餵食較有關。要預防吸入性肺炎的發生,應在灌食前先確認管路的位置是否正確,在管灌餵食時應採半坐臥姿勢且灌食的速度應盡量緩慢,連續灌食會優於批次灌食法的餵食。當管灌餵食後應將頭部抬高30~45度半小時至一小時,管灌一小時後才可平躺。如果有腹脹或反抽未消化液大於100ml時,應暫時停止灌食。

柒、 正確的管灌方式與管子阻塞的處理

鼻胃管的使用最常發生的問題是管道的阻塞。要如何預防與處理呢?應該給予正確的管灌方式方可避免管道阻塞的問題。何為正確的管灌方式?灌食前應先檢查胃殘餘容量:灌食前應先以灌食空針回抽未消化液,若回抽的量小於70~80ml可給予灌食。如果回抽的量大於100ml以上應暫停灌食,待1~2小時再回抽若殘留量減少才可繼續餵食。在每次餵食及灌藥的前後需用30ml的水沖洗,以預防胃酸使管內的蛋白質成份凝固而造成阻塞。至於藥物的給予,應盡量避免與食物並用以預防食物與藥物間交互作用的產生。藥物要如何管灌呢?首先在接觸鼻胃管營養食品及藥物前應先洗手,再來確認管路的位置是否正確,最後進行藥物管灌步驟:(1) 給藥前先用30ml的水沖洗管壁。(2)將藥物磨粉或將膠囊打開取出內容物,加10ml水攪拌使溶解。(3) 將藥物倒入注射器內慢慢推注藥物。(4) 藥物應各別給予,在給予每種藥物間應用10ml的水沖乾淨。(5) 給完所有藥後再用30ml水將管壁沖乾淨。3,5

如果鼻胃管阻塞應如何處理呢?應先將管內殘餘的溶液抽出,再將50ml的溫水注入管內用夾子夾緊30分鐘,再用水沖洗至暢通。如果仍阻塞則可使用鹼性酵素溶液(將sodium bicarbonate 324mg磨粉加50ml水或用酵素粉如pancreatic enzymes泡成溶液),注入管內用夾子夾緊30分鐘,再用水沖洗至暢通。若仍阻塞則須更換鼻胃管。1

捌、結論

長期照護機構蓬勃發展,住在這裏的病患大都會使用鼻胃管,藥師們應具備這方面的知識,才能積極的介入。藥師應審核並提供適當的給藥途徑、藥物規格與正確的使用方法,給予醫師適當的建議。且應注意護理師、看護或照顧者給藥方式是否正確,並給予指導。評估藥物與食物間是否有交互作用,並監測藥物是否達到藥效或產生毒性。如此才能提升管灌病患的用藥安全,對病患的治療做進一步的把關。

參考資料:

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