藥學雜誌電子報95期

No. 96
中華民國九十七年九月三十日出版

血壓節律性波動與
血壓自我監測之成效


花蓮慈濟醫院藥劑科藥師 劉采艷

壹、前言

高血壓是92年台灣地區人口死因的第十位,平均每天約有5人因高血壓疾病而死亡,每十萬人口死亡率為8.17%,在十大死因中和高血壓有密切相關的慢性病就佔了一半1。高血壓是一種慢性疾病,血壓長期偏高,會使心臟肥厚,進而引起心肌病變及心臟衰竭。對血管而言,會引起腦中風、冠狀動脈疾病、主動脈瘤、主動脈血管剝離及腎血管疾病等嚴重併發症,造成病患永久的傷害及死亡。相反的,若是血壓可以有效控制在正常範圍內,就可以大幅減輕罹患心臟血管疾病的危險性。血壓的高低與發生中風或其他心血管疾病之風險,為一連續性之關係。一般而言,平均血壓每增加10mmHg,中風之危險性即增加30% 2,3。

然而,縱使大部分的人對於高血壓防治的重要性已有認識,但根據行政院衛生署國民健康局94年「國民健康訪問調查」結果,高血壓患者有高達44.6%沒有量或很少量血壓;另外,這些罹患高血壓的人有2成的人沒有按時服用高血壓藥物,而較年輕(40歲以下)之患者更有一半的人沒有規則服藥4。

為了讓全世界民眾重視高血壓對個人健康的危害,以及傳達分享世界各國高血壓防治資訊,在2002年,由83個國家的國際高血壓聯盟共同發起每年一次「世界高血壓日」活動,目的就是要藉由活動進行高血壓防治宣導,來呼籲世界各地民眾管理好自己的血壓。

貳、血壓晝夜變化具有節律性波動

從觀察24小時動態血壓值變化與節律發現:健康人正常情況下,白天血壓不會超過140/90mmHg,夜間不會超過120/80mmHg,如果超過則稱為血壓超負荷。這種負荷的患者往往有標的器官的損傷,也就是說血壓升高是造成標的器官損傷的危險因素。所謂血壓變化(或稱變異)是指一定時間範圍內,血壓波動的程度。義大利milano-Bicocca大學的Giuseppe Mancia教授,在2007年5月19日,第22屆美國高血壓學會(ASH)年會中,發表經過長達七年的研究,研究報告指出:血壓波動的程度與標的器官的損害呈正比相關,即血壓波動越大,標的器官的損傷程度越嚴重。血壓白天與夜間的變化是有節律的,正常健康人血壓的節律呈兩峰一谷,長柄勺型。即白天血壓波動較高,晚上8點時起血壓逐漸下降,到半夜2點至3點時降至最低谷,淩晨血壓又上升,直到上午6點至8點時達到最高峰,然後血壓持續波動在較高水準,到下午4點至6點時又出現第二個高峰,以後逐漸下降(圖一)。

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圖一 24小時血壓曲線圖

高血壓病人如果能保持這種正常的節律,可能僅是前期或第一期高血壓;如這種正常節律消失,則可能是第二期高血壓,且往往伴有心臟、腎臟、腦部等標的器官的損害;如果夜間的血壓反而增高,則常見於自主神經功能障礙引起的高血壓。

在每天早晨醒後的2-3小時內,即上午6點至8點時,血壓大幅度地升高,這種變化對高血壓患者來說,很有可能導致心血管意外的發生。也由於血壓的第一個高峰出現在清晨,因此心血管意外多半是發生在清晨。要想了解患者血壓增高的情況,及降血壓藥對清晨血壓升高的控制情況,要在清晨及服降壓藥前量測血壓。同時,長效的降壓藥,應該在早晨使用而不應在睡前使用,既能使第一個高峰的血壓降至正常,又能保護心臟。如果使用短效每天3次之降血壓藥物,服用時間應分別是早晨6時、中午12和下午5時。

另外,在每天下午的4點至6點時,血壓也有一個較清晨小些的高峰呈現,高血壓患者常會感到頭暈、頭痛症狀,也有可能引起心血管意外。而血壓降低的時間大多是在午夜,在血壓最低時間時,有些高血壓及動脈粥樣硬化的患者易發生腦動脈供血不足、血流緩慢,便有可能形成腦血栓或冠狀動脈血栓,還可能因起床活動而出現姿態性低血壓。由於負荷血壓及血壓波動的程度均與標的器官心臟、腦、腎的損害明顯關聯,因此一定要注意24小時持續穩定的降壓。

參、高血壓分類

美國高血壓預防、檢測、評估和治療的全國聯合委員會第七次報告(JNC7,2003),提出了最新的十八歲以上成人血壓分類標準及定義6:高血壓是指收縮壓高於或等於140 mmHg及/或舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)高於或等於90mmHg。成人正常血壓值的定義則為收縮壓低於120 mmHg且舒張壓低於80mmHg。血壓介於正常和高血壓之間的稱為高血壓前期(prehypertension)。JNC7又將高血壓分為兩期,分別是第一期(輕度)高血壓(收縮壓140-159 mmHg)及第二期(中、重度)高血壓(收縮壓等於或高於160mmHg及/或舒張壓等於或高於100mmHg)。這樣的分類標準,對國人也是同樣適用的(表一)。

表一 JNC7-成人血壓分類標準及定義

血壓分類

收縮壓

(mmHg)

 

舒張壓

(mmHg)

正常

<120

<80

高血壓前期

(prehypertension)

120-139

80-89

第一期(輕度)

高血壓

140-159

90-99

第二期(中、重度)

高血壓

≧160

≧100

肆、血壓自我監測決定控制成效

因為血壓在晝夜不同時間有不同的變化,因此高血壓患者應該積極自我管理血壓,以期用調整最適當的藥物劑量,達到最佳的血壓目標值。然而臨床上,醫師多半是以在門診所測量的血壓值來做高血壓的治療效果評估。根據國外的許多研究報告指出,門診所測量的血壓值可能並不準確,容易受到幾項因素影響,包括醫師在門診時受到外力干擾而影響測量結果;病人在醫師面前因緊張而產生白袍效應;因門診時間有限,無法在短時間內對同一病人測量三次血壓值,這些因素會讓測量到的血壓值偏高,而使得藥物治療效果不佳。病人如果能在家裡自我監測血壓,則能夠獲得較多的血壓測量值、同時減少白袍效應造成的血壓升高,此對降低整體藥費成本有莫大助益,而且能提高病人對血壓警覺性,進而增加服藥依從性與治療效益。

在家自我監測血壓比起由醫護人員門診監測更能有效地控制血壓目標值與改善藥物治療成效,近年來國外的許多研究,皆證實這個說法。2004年,發表在美國醫學期刊 (American Medical Association: JAMA) 的報告:一個由多中心隨機取樣,觀察自我監測血壓或門診測量血壓兩組病人的臨床試驗,在依據分別測得的血壓值,來調整降血壓藥物治療的臨床研究,結果發現:血壓自我監測組比起門診測量血壓組,有更多比例的病人停止使用降血壓藥物(25.6%:11.3%);高血壓的醫療費用更是從每月4921美元下降至4473美元7。

2004年英國醫學期刊(British Medical Journal: BMJ),也交叉分析18個臨床實驗、1,359個高血壓患者,結果發現:有居家自我監測血壓的患者,其收縮壓比起門診測量之患者平均低2.2 mmHg;舒張壓則平均低2.4 mmHg;而平均動脈壓也低了4.4 mmHg 8。

發表在2005年美國高血壓期刊(American Journal of Hypertension: AJH),由Halme等人執行的臨床實驗,將原本血壓相似的高血壓患者分成兩組,一組在家監測血壓;另一組為對照組,只由門診醫師監測血壓。經過六個月的觀察追蹤,在家監測血壓的一組在降收縮壓部分,比起在門診監測血壓一組更能達到血壓目標值(居家監測組降7.8±13.1 mmHg;門診監測組降4.5±12.2 mmHg);但在舒張壓部分,兩組則沒有明顯差異9。

這些臨床研究發現,無一不是在說明血壓自我監測,對於幫助高血壓患者達到血壓目標值與藥物經濟有非常重要的意義,臨床醫療人員實應鼓勵高血壓患者自我監測血壓,以幫助更有效地控制血壓。

伍、常見的血壓監測方法

一、門診量測血壓

使用校正過的血壓計搭配傳統聽診的方法量測血壓。患者靜坐於椅子上(非診療檯)至少5分鐘,雙腳著地,手臂與心臟等高。壓脈袋應大小適中(氣囊環繞手臂至少80%)才能保證測量的正確性。應該至少測量2次。聽診器聽到的第一或第二次心跳聲(第一期)為收縮壓,心跳聲消失前(第五期)為舒張壓。醫師以口頭及書面方式,讓患者知道自己的血壓值與理想血壓。

二、24小時活動血壓監測

使用攜帶型自動血壓測定儀監測24 小時血壓變化,可以知道日間活動與睡眠期間的血壓值,排除白袍效應造成高血壓的可能性。也能幫助對藥物反應不佳、或因使用降壓藥後出現低血壓、或有自律神經失調的患者進行評估。通常活動血壓監測的數值會比門診量測的數值略低,所以清醒時的平均血壓若高於135/85 mm Hg,睡眠時的血壓若高於120/75 mm Hg 即算是高血壓。此外,24小時活動血壓監測也可以用來估計一天中血壓上升的幅度、整體血壓的負載、睡眠中的血壓下降幅度。對多數人來說,夜間血壓會降低10%至20%左右,若夜間血壓並未出現下降趨勢,代表心血管疾病的危險性較高。

三、自行測量血壓

自行測量血壓的好處,除了讓醫師瞭解患者對降壓藥物的反應程度之外,也能提高患者的醫囑性,排除白袍效應造成高血壓的可能性。在家中測得的平均血壓,若高於135/85 mmHg,即可視為高血壓。家用血壓計需定期檢測,確保測量的正確無誤;血壓計壓脈袋大小也必需符合患者手臂,因為不準確與不舒適是患者不願意自行測量血壓最重要的因素。

壓脈袋氣囊太窄或太短可能使血壓測量值偏高;反之,氣囊太寬或太長則可能使血壓值偏低。

陸、藥師的角色

自行測量血壓是控制高血壓患最好的方法之一,但卻有高達44.6%的高血壓患者沒有量或很少量血壓,這些沒有嚴格監測血壓的病人,未來有極大的機率死於嚴重心血管疾病。藥師在公共衛生相關疾病中,應該積極扮演疾病診斷與治療的資訊提供者。首先,藥師必須要對血壓節率性波動有正確概念,更要能判斷病人是否因白袍效應產生高血壓。再來則是要清楚知道:當伴隨不同疾病時如何選擇降血壓藥物、如何避免可能引發高血壓的飲食或藥物,以及幫助患者選擇適合自己的血壓測量機10。

藥師不僅僅要教育病患監測血壓,宣導測量血壓的重要性,更要能夠協助病人找到適合自己的血壓測量機10,血壓機的選擇不外乎要考量:價錢合理性、使用舒適性、機器品質、機器故障率等。不容易操作或是使用不舒適,都有可能促使病人中斷測量血壓的習慣;反之,機器品質優異加上病人使用方法正確,將可以獲得正確的血壓數值,達到血壓自我管理的目標。

柒、結論

自我監測血壓對某種型態的高血壓(如:晨間高血壓)來說,能夠預測與預防嚴重的高血壓發生。對醫師與病人而言,持續監測血壓,得到完整的血壓監測值,是想要控制好血壓不可或缺的重要依據。若能藉由在家自我監測血壓,利用充足的血壓變化數據,來調整降血壓藥物,就能有效降低收縮壓,也能減少因高血壓造成的意外和死亡。而藥師的責任更應該要積極介入血壓防治衛生教育,要求高血壓患者改善生活型態、每天測量血壓、協助醫師調整降壓藥物劑量與組合,讓藥師在公共衛生政策的推動,也能成為不可或缺的一角。

參考資料:

1. 中華民國九十二年死因統計結果摘要:行政院衛生署統計資訊網 http://www.doh.gov.tw/statistic/data

2. 台灣地區國民健康訪問調查報告:衛生署國民健康中老年保健網站 http://www.bhp.doh.gov.tw/BHP/undex.jsp

3. Prospective Studies Collaborayion. Age-specific releavance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of indidual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:765-74.

4. Prospective Studies Collaborayion.Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995; 346: 1647-53.

5. Giuseppe Mancia, The 22th ASH. 2007.

6. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289; 1206-1252.

7. Staessen JA, Den Hond E, Celis H, Hagard R: Antihypertensive treatment base on blood pressure measurement at home or in the physician's office. JAMA 2004; 291: 995-964.

8. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A: Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomized trials. BMJ 2004; 329:145.

9. Francesco P, Cappuccio: Self-Monitor of Blood Pressure in Primary Care: Is It Useful? AJH 2005; 18: 1421.

10. Robert Lee: Early to Rise: A. M. Hypertension and Home BP Monitoring. Pharmacy Times 2007; May 88.