藥學雜誌電子報95期

No. 96
中華民國九十七年九月三十日出版

白癜風淺析


長庚醫院桃園分院中醫藥劑部藥師 張嘉富、沈馨仙、楊榮季

壹、前言

白癜風1(vitiligo)是一種常見的後天色素皮膚病,表現為皮膚局限性或泛發性色素脫失斑,由於患部的皮膚和毛囊內的黑色素細胞內酪氨酸中的銅(Cu++)減少或硫氫基(---SH增多)導致酪氨酸活性減少或消失,因此使得黑色素生成減少、消失,醫學上通常把這種病變叫色素脫失3。白癜風就是黑色素脫失所引起,臨床上容易診斷卻不好治療。雖然白癜風不影響患者本身的體健康或生理活動,但是由於皮膚的損害,影響最直接就是造成外觀容貌的改變,尤其是頭、面、頸、臀部、手背等部位最為常見,常為患者帶來很大的精神壓力和心理負擔,造成大部分患者的生活學習工作社交等,許多負面影響,進而影響到生活品質。

中醫學對白癜風診察和藥物治療已有數千年歷史,歷代中醫學家和醫學文獻累積相當豐富,白癜風在中醫文獻中又稱“白癜”或“白駁風”1,19,早在帛書《五十二病方》中即有對本病的描述,並將它形容為“白毋腠”。《素問-風論篇》曰:“風氣藏於皮膚之間,內不得通,外不得泄”,久而血瘀,皮膚失養變白而成此病。《諸病源侯論》謂:“白癜者,面及頸項身體皮肉色變白,與血色不同,亦不癢痛,謂之白癜”此亦是由“風邪搏於皮膚,血氣不和所生也”7。這些典籍與現代中醫的經驗,對於白癜風的病理機制的研究發展與藥物治療運用,具有十分深遠的意義。

貳、白癜風中醫病理機轉1,2,5

白癜風古稱白駁風,乃是因為白斑由風邪襲表,腠理不密,氣血失和而發。有此可見,外因為外感風邪、跌抓損傷;內歸為情志內傷,氣血失精等,這些均可使氣血失和、瘀血阻絡,以致釀成本病。因此,對於白癜風的病理機制4,5,7基於古代醫家的醫理論述和近代研究發展而來,主要可歸納如下。

一、氣血失和

患者因性格內向,不善言談,交流情緒難得釋放,則肝氣淤滯不暢。或因性情急噪,暴怒傷肝,肝火疏泄條達不暢而淤滯。或因情志不逆,或過度悲傷,或精神過度刺激等,均可使肝所主的氣機疏泄功能失調,氣機不暢則氣血等精微營養物質,難以滋養皮毛而發白斑。

二、氣血淤滯

因為跌打損傷、皮膚破損傷及血脈淤血阻滯,或暴怒傷肝,氣機壅滯經脈不通,血運受阻、臟腑經絡功能失調或久病失治,淤血阻絡、新血不生、不能循,皮膚失養釀成白斑。

三、氣血兩虧

因稟賦不耐,先天腎水不足,陰精虧乏,氣血生化無源,或是後天脾胃虛弱,水穀精微化生不足,營衛虛疏,衛外不固,邪入肌膚,化生白斑。

四、風濕致病

外感濕邪日久化生濕熱,或暑熱挾濕傷人,或喜食肥甘辛辣而脾胃濕熱,或肝氣淤滯氣結痰生,或肝膽火旺鬱久化生濕熱,或脾虛失運痰濁內生等。

濕痰致謝之邪,其性粘膩,最易陰遏氣機不暢,又纏綿又難去,鬱久又可化熱,皮毛因其氣機或脈絡的阻遏而失養發白斑。

五、肝腎不足

失血、久病、恣性縱欲、五臟之火、五志過極化火,邪熱久羈化火等,日久必耗肝腎之陰。肝藏血,腎藏精,肝腎陰虛則精亦可不足,又難以滋養皮毛而發白癜風。

六、脾胃不足

中陽不足,或飲食不節傷脾,脾虛失運則精微,津液先化失源,皮毛失養。脾胃共居中洲,為後天之本氣血生化之源,若脾衛虛弱氣血生化乏源,肌膚脈絡不充,失于養榮就會發生白斑。且脾胃一系列症狀外,其白斑白比較沒光澤,或萎黃淡白色。因脾主黃色,脾陽虛,故黃色暗淡無澤。

參、中醫對白斑的變症論治2,4,9

一、肝鬱氣滯型

1. 主要症狀:

表現為白斑無固定好發部位,色澤時暗時明,皮損發展可快可慢,常是隨精神及情感變化而加劇或減輕。多見於女性,常伴有胸肋脹痛、性急易怒、月經不調及乳房結塊。苔薄偏紅、脈多弦細。

2. 病理機制:

肝主疏泄,調節氣機,若是七情內傷,使得肝氣疏謝失常,氣機紊亂,氣血失和,日久則肌膚失養,而成白斑。

3. 治療原則:

宜疏肝解鬱、活血祛風。

4. 常用藥物:

當歸、杭白芍、郁金、益母草、白蒺藜、茯苓、或自然銅加減治療。

二、氣血兩虛型

1. 主要症狀:

表現為白斑色澤明暗不一,沒有固定的好發部位,形狀或圓或長,或為不規則雲片狀,邊緣模糊,發展緩慢,神疲乏力,面色恍白,手足不溫、白斑為乳白色,舌質淡紅、脈細滑。

2. 病理機制:

氣為血帥,血為氣之母,具有互相滋生的作用,靈樞邪客篇曰:營氣者泌其津液,注之於脈,化之以血。無論氣虛或血虛,皮表失養出現白斑。

3. 治療原則:

補益氣血,疏散風邪。

4. 常用藥物:

何首烏、雞血藤、防風、蒼朮、蘇梗、旱蓮草、當歸、桂枝。

三、氣滯血淤型

1. 主要症狀:

主要表現為白斑多局限而不對稱,邊界截然,斑內毛髮變白,發展緩慢,而療效較差,舌紫暗或瘀點或舌脈怒脹、苔薄。

表現為白斑多局限而不對稱,邊界截然、斑內毛髮變白、發展緩慢而療效較差,舌紫暗或有瘀點或舌脈怒張、苔薄。宜活血化瘀、祛風通絡。

2. 病理機制:

氣血瘀滯經絡受阻毛竅閉塞不能榮養體膚而成白斑,如醫林改錯中所提,血瘀于皮裏,血行不暢,肌膚失養,則面色黯、肌膚甲錯。

3. 治療原則:

活血化瘀、袪風通絡8。

4. 常用藥物:

紫草、劉寄奴、丹皮、威靈仙、蚤休、丹參、浮萍、川芎、琥珀、紅花、桃仁、麝香。

四、風濕蘊熱型

1. 主要症狀:

白斑粉紅、境界清楚,白斑多分佈於面部與五官的周圍外露部位。可以是單一或多發性。一頒發病比較急速,擴展蔓延也比較迅速,皮膚白變前常伴明顯瘙癢,兼見肢體困倦,頭重、納呆、苔膩、脈濡或滑。

2. 病理機制:

風為陽邪,善行數變,具有向上、向外特性,所以在皮膚損傷部位發展較快,而且變化不一,多發於頭面及外露部位,風邪易挾帶濕,並且蘊藏熱,所以常會頭重體困,口渴不欲飲等症狀。

3. 治療原則:

清熱利濕、活血祛風。

4. 常用藥物:

赤白芍、秦艽、澤蘭、冬瓜皮、防風、黃芩、當歸、茯苓、蒼朮、蒼耳子。

五、肝腎不足型

1. 主要症狀:

主要表現為白斑邊界明顯,脫色明顯,脫色斑內毛髮多變白,可能局限在一處或也可能泛發。病程長,發展緩慢或有遺傳傾向,療效差不顯著,兼可見頭昏耳鳴、腰膝酸軟、舌淡或紅、苔少、脈細弱。

2. 病理機制:

腎藏精生髓通於腦,開竅於耳;肝臟血主筋開竅於目,肝腎同源, 精血互生,若先天稟賦不耐,腎精虧損,則肝血不足,髓海失充,耳目失榮,肌膚失養,則皮膚見白斑,耳鳴目澀等症狀。

3. 治療原則:

滋補肝腎、養血袪風8,20。

4. 常用藥物:

女貞子、白蒺藜、黑芝麻、枸杞子、生熟地、何首烏、補骨脂、旱蓮草、山茅、覆盆子。

六、脾胃虛弱型

1. 主要症狀:

白斑顏色萎黃,好發於面部及口唇,常見於小孩,病情發展緩慢,伴隨有飲食不振、腹部漲滿、身體疲倦、面色萎黃、舌質淡、苔白,脈相虛弱。

2. 病理機制:

脾胃為後天之本,主消化及運化水穀精微,而榮養周身,若脾胃功能受影響,會使得氣血不足,不能濡養皮膚而發白斑,脾開于口,華在唇,所以常見口唇白斑。

3. 治療原則:

調和脾胃、益氣養血。

4. 常用藥物:

黨參、白朮、茯苓、山藥、當歸、丹參、赤芍、防風、白蒺藜、砂仁、白扁豆、白附子。

七、心脾兩虛型18

1. 主要症狀:

好發於一側肢端,常延著一定神經區域分布3,17,且好發於青壯年,常常突然發病,病程短,發展快速,發病前常有神經或精神因素,伴有心悸,失眠,健忘,腰膝酸軟,舌質紅,苔薄白,脈弦。

2. 病理機制:

心主神志,若憂思過度,傷心陰,腎精虛虧,水火不濟,神失可致心悸、失眠、健忘,而膚失所養則生白斑。

3. 治療原則:

調補心脾,滋陰養血,驅風消斑生。

4. 常用藥物:

黃耆、何首烏、夜交藤、炒棗仁、遠志、雞血藤、白朮、茯苓、白芍、女貞子、當歸、紅花、墨旱蓮、女貞子、黑芝麻、防風。

肆、治療白斑的常見中藥單方

隨著現代醫學的發展,許多學者開始尋找白癜風治療的單味中要和有效成分,如補骨脂提取物,白芷提取總香豆素等1,4,19,製成各種方便之成藥或製劑10,用以有效治療白癜風。

一、補骨脂

補骨脂5,11,12含有補骨脂素、異構補骨脂素和8-甲氧基補骨脂乙素,屬於口夫喃香豆素類,此類物質可以抑制表皮中增加酪氨酸活性,刺激黑色素細胞,使色素系幫恢復再生功能,促光敏,以增加皮膚對紫外線的敏感,合併日曬和子外光照射,更可以增加療效。補骨脂酊,補骨脂25g,75%酒精100ml。祛風止癢,可用於白癜風、斑禿等。

二、白芷

白芷中的光敏活性物質為線性香豆精類化合物。當光活性物質進入機體後,一旦受到日光或紫外線照射,則可使受照射處的皮膚發生日光性皮炎,紅腫、色素增加、素皮增厚等。治療白癜風以杭白芷總香豆素製成0.5%及1%的酊劑和軟膏有效。

三、角果毛茛

角果毛茛治療白斑能出現色素沈著斑,因為本品含有光敏物質,能增強紫外線作用,使原型黑素氧化成黑素。此外含有白頭翁素會導致炎症反應,破壞皮膚中的硫基化合物,啟動酪氨酸黴的活性,催化黑素合成,經臨床觀察,角果毛茛對各類白癜風治療效果均佳。

四、麝香及麝香酮

因麝香具有開竅辟穢,活血散結,通絡集散瘀作用。一般檢驗白癜風血液流變指標、紅色素體積、全血粘度及全血還原粘度,結果都高於正常。顯示白癜風患者血液粘度增高,而粘度增高不利於血液流動,便會形成中醫理論的血瘀症。麝香主要成分,麝香酮能過擴張局部血管利於血液運行。

除此外有報告指出,黃芩在黑色素生成過程中具有調節作用13;夏枯草、川芎和墨旱蓮6等單味中藥提取物對黑素細胞的酪氨酸基因和原癌基因c-kit蛋白表達,以及對總蛋白合成,具有一定的促進作用,在白癜風治療中傳統中藥具有較好的療效,可能與酪氨酸激受體蛋白含量的提高相關。因此也可以通該途徑進一步篩選更多治療白癜風的單方中藥。16

伍、臨床與實驗常用複方

根據臨床觀察臨床實驗和辨證診斷,白癜風具有血瘀的特徵表現,廣義的血瘀由於病邪容於經絡臟腑之間,引起經絡阻隔,氣血凝結,實指一切氣滯血瘀之征。中醫血瘀征的現代科學理論主要與血液循環和微循環障礙、代謝失調、血瘀形成、血液流異常理論、免疫功能障礙、體液調節功能和內分泌紊亂等直接與間接有關,而以活血化瘀是治療白癜風所表現的血瘀症是一個重要法則。臨床報告亦有針對白癜風由風邪襲表,氣血失和為用藥方向23。文獻中常用於治療白癜風的方劑有下列幾種。

一、通竅活血湯21,22

治宜活血化瘀、疏通面絡,可用通竅活血湯。病程日久加蘇木、地龍;大便乾結加當歸,倍用桃仁:病由外傷所致者,加制乳香、沒藥;皮損處有刺痛加薑黃、皂角刺。王清任在《醫林改錯通竅活血湯所治之症目》中指出:白癜風,血瘀於皮肉,服三、五副可不散漫,再服三十副可愈。22

通竅活血湯:赤芍、川芎、桃仁、紅花、鮮薑,老蔥、紅棗、麝香。

二、加味桃紅四物湯

桃紅四物湯《醫宗金鑒》,即四物湯的當歸,川芎,白芍,熟地加桃仁,紅花。功用:在活血化瘀。臨床研究將桃紅四物湯加入當歸、丹參、生地、女貞子及旱蓮草,組成加味桃紅四物湯。將藥物加入含藥血清能促進體外培養人體表皮黑素細胞的增殖及黑素合成;增加酪氨酸活性;促進酪氨酸激受體基因(c-kit)的合成有關14,15,16。

三、九味羌活湯

白癜風,多屬風邪搏於皮膚,導致氣血不足所致,因此有醫者採用九味羌活湯《此事難知》23,羌活、防風、蒼朮、白芷、川芎、黃芩、生地、甘草、細辛、生薑、大棗、蔥白。這類辛溫解表藥物,治療外感風寒濕邪。在治療泛發性白癜風有顯著效果,使得皮膚黑色素再生,暴露部位的白斑明顯消失。

陸、結論

白癜風是一種有許多因素而導致的色素脫失性皮膚病,在治療上得從不同病患搜集個別除白斑以外的全身症狀、體征、舌象和脈象等資料,並運用中醫的病因學說、陰陽五行學說、氣血津液、脈象等理論進行全面綜合的、整體的分析、歸納、辯證,最後診斷出不同證型的白癜風病,施以不同的治療原則和不同的治療方式。

而在藥物選擇上不論內服或外用,依據白癜風作用原理,選擇能夠調節免疫功能、激發酪氨酸活性或是光敏感等促進黑色素細胞形成,及活血化瘀改善微循環的藥物用藥,一般針對致病機制方劑以袪風、益氣、養陰、通竅、滋補肝腎、活血化瘀,疏肝理氣等為主。

考慮病患個別體內的整體關係和用藥,使每個患者都得到最適合自身特點的和最佳的治療方案,這就是中醫在診療疾病在整體觀念思想以四診為手段,辯證為基礎的一套理法和用藥規律。

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