藥學雜誌電子報95期

No. 96
中華民國九十七年九月三十日出版

調劑疏失、人人皆會犯錯-
某區域教學醫院之
調劑錯誤實例研究


國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院藥劑部藥師
鄭佩珊、徐士傑、莊謹如、廖彩馨、廖玲巧

壹、前言

調劑流程從接受處方開始、審核處方、調劑藥品、覆核及至交付藥品給病患為止,此過程中的任一環節出現錯誤時,即所謂調劑疏失。調劑是病患就醫的整個過程中,最後也最重要的一環,藥師身負重責大任 (Anacleto TA et. al., 2005.)。若以「起士理論」來看,藥局是最後一環,若出錯,則錯誤將直接抵達病患,其嚴重性與重要性不可言喻。

自從美國醫學協會 (Institute of Medicine) 於1999年提出 "To Err Is Human" 之報告後,病人安全即成為世界各國關切的議題。的確,藥師畢竟是人,只怕萬一發生嚴重意外,產生危及病患健康乃至生命的憾事。如何將調劑錯誤率降低,是藥師維護病人安全最重要的課題。

蔡慧娜、柯懿倫 (2005) 指出,常見的調劑錯誤包括:裝錯藥袋(同病人或不同病人)、給錯藥品、夾雜他藥、數量錯誤或漏給藥品。調劑疏失通常與安全性薄弱及無效率的調劑系統有關,可能的影響因素如溝通不良,藥物包裝,工作量太大,生理及精神狀況,工作環境,缺乏對病患的了解及對藥品的認識不足等。這些可能出現的調劑漏洞,各醫療院所應加強安全內控機制來防堵。

貳、文獻探討

Ferner RE和Aronson JK (2000)指出,估計在美國死於藥物錯誤人數超過死於機車事故者。 而且,估計高達4%的醫院住院病患會發生因為藥物處方或者調劑錯誤或服用錯誤而造成藥物不良反應。Anthony Cox與John Marriott (2000)指出,藥物錯誤引起病患壓力和痛苦,且造成病患或家屬對醫療保健系統喪失信任,影響對健康專業人士之間的信賴關係。令造成病患給藥錯誤的藥事人員更會對造成病患的潛在或者實際危害,感到擔憂且心靈受創。

Kayne S. Negligence 等人 (1996) 指出,英國在格拉斯哥 (Glasgow) 社區藥局進行一個小型研究,調查4間藥局,在總共5,004項處方中發生50件內部出錯之錯誤案件,比率為1%。這些錯誤中有9件(整體的0.18%)有潛在嚴重影響而需要醫療處置。在這項研究中,錯誤比率最高的是與劑量錯誤有關 (72%),而錯誤標示占14%。不過,並沒有發生致命錯誤。

至於醫院藥局,Bower AC (1990) 指出,英國醫院每10萬件調劑項目中有16到18項發生未被偵測的錯誤,估計每9個月就有一名醫院藥師發生調劑錯誤而必須離開藥劑部門。

Kistner UA等人 (1994) 發現,每小時調劑的處方數量和犯錯的總數之間並沒有相互關係,而錯誤的尖峰發生均在午餐時刻以及工作結束前一小時。另,噪音,分心的事務,不良的包裝等,都被視為錯誤的原因。Spencer MG與Smith AP. (1993) 也指出,醫院藥局若沒有對藥師之調劑進行複查,錯誤率會顯著高於那些有覆核的醫院藥局。

Peterson GM等人 (1994) 調查澳洲的藥師對調劑錯誤的看法,處方量多,藥師疲勞,藥師工作過度,中斷調劑,藥名相似或者混淆等被視為調劑錯誤的主要因素。人為疏失的專家、Reason J. (2000)指出,人為錯誤有兩個類型︰人因面和系統面。一般會聚焦在人因面,認為錯誤是因為個人的不安全行為、責備個人的健忘或者漫不經心。不過,最好可以從追究責任中找出系統性的管理方法,建造避開錯誤或者減輕影響的防禦體系。很多醫院目前正推動「非責備」之錯誤通報系統,藥師應該在這領域中扮演領導角色。

例如,藥廠在包裝方面的一種變化可能引發一連串的調劑錯誤。如果一個藥局在監控過程中,藥師預判或者實際發生這種錯誤,透過錯誤通報系統可以糾正、防止將來發生類似事件。

對於防止調劑錯誤的方法,評讀國內多位學者的論述(蔡慧娜、柯懿倫,2005;高純琇,2005;洪愫徽,2007;伍麗珠、林麗英、周惠千,2005)之後,整理出以下可幫助降低調劑錯誤的方式,這些方式也不外人因面和系統面這兩個構面:1.藥品原瓶上架,避免分裝;若必須分裝,則須註明分裝日期和有效日期,並注意更新。2.調劑台藥架、儲藥櫃之藥品標籤標明正確清楚的商品名、學名、劑量及劑型。多劑量或多劑型藥品加以註記。3.藥庫於藥委會提議,減少採購包裝相似或藥名相似的藥品,或具函請藥廠修改。4.外觀相似(look-alike)或發音相似(sound-alike)的藥品,調劑台藥架、儲藥櫃之位置需作區隔,並以特別標示作提醒。5.高警訊藥品或特殊藥品(眼用製劑、疫苗、血液製劑、冰箱製劑),分別集中分區管理,並加強標示,提醒藥師提高警覺。6.加強藥師新進基礎教育訓練、在職進階訓練。定期通告整理易混淆的藥物品項。7.藥袋、處方加註中文商品名。8.適當的工作環境。注意光線充足,空氣流通,溫度高低及噪音,因這些因素都有可能影響個人認知能力,而造成疏忽發生。9.充足的儲藥空間,儲藥區若太過狹窄,藥品易混雜。10.落實「三讀五對」,看似八股,卻是最基本也最重要的。11.確認給藥對象,在交付藥品前,至少使用兩種辨識病人的方法,例如核對健保卡與處方簽之姓名、性別,以及確認年齡等,確定藥物交予正確的病人。12.藉由藥物諮詢充分了解病人相關的資訊,包括過敏史、體重等,提高病患用藥的保障。與病人交談的過程中,主動提供病患藥物相關資料,使其了解常用的藥物外觀,作用及途徑,使病患本身也成為安全把關的一員。

從文獻評讀綜合而得的這些防錯機制,或多或少都已經成為醫院藥局作業標準的基本要求,幾乎也都是醫院評鑑時對於藥事作業所重視的重點,然而,給藥錯誤的案例仍時有所聞,造成病患健康方面的影響,這絕對是我們所不希望看到的。

「亡羊補牢,時猶未晚」,針對錯誤案例,找出改善對策,避免錯誤一再發生,更需要我們重視與努力。本文就中部某區域教學醫院藥劑部門的調劑錯誤near miss案例,進行為期兩年的追蹤研究,探討錯誤類型以及防錯機制之外,並依照藥師別加以分析,探索調劑錯誤是否僅限少數藥師。

參、 案例研究-中部某區域教學醫院藥劑部門調劑錯誤near miss案例探討

本研究對象自94年度起,開始對調劑錯誤進行紀錄與分析,且每月於科部內進行相關分析報告,95年度以「降低門診調劑錯誤率」為題,自95年8月到96年3月間進行品管圈活動。

因此,本研究將之擇定為研究對象,針對其95-96年度之調劑錯誤near miss案例進行追蹤研究。並將追蹤結果分成「調劑錯誤依類型分析、調劑錯誤依藥師別分析、調劑錯誤依月份別分析、研究對象以品管圈活動實施的降低調劑錯誤對策」等,共四部分進行探討。

一、調劑錯誤依類型分析

調劑錯誤類型主要區分為「品項錯誤」以及「數量錯誤」兩大項,研究對象在95年度全年品項錯和數量錯分別佔調劑錯誤總數的28.3%以及71.7%,96年度品項錯和數量錯則是分別佔調劑錯誤總數的21.5%以及78.5%。

常見的數量錯誤原因包括排裝數量混淆、總量與天數混淆、裸錠數量計算錯誤。品項錯誤類型包括相同品名、不同劑型;相同品名、不同劑量;藥名字首或字尾相似;外觀相似;用法相近(同類藥);放置位子相近等等,其中以「藥名字首或字尾相似」為最多,在95以及96年度分別佔總調劑錯誤的10.5%以及7%,佔品項錯誤的37.1% (10.5/28.3) 以及32.6% (7/21.5)。各類別的品項錯誤表如表一、折線圖如圖一。

表一 95-96年調劑錯誤「品項錯」各類錯誤件數比率表

年 度

類 別

95

96

相同品名不同劑型

01.7

0.8

相同品名不同劑量

04.0

1.9

相同成分不同商品名

00.0

0.0

藥名字首或字尾相似

10.5

7.0

外觀相似

03.4

3.7

用法用途相近

02.3

2.0

其他

01.4

2.0

位置相近

05.0

4.1

%

53-3.pdf

圖一 95-96年調劑錯誤之品項錯誤類別百分比。製圖:李浩賢藥師

二、調劑錯誤依藥師別分析

研究期間,發現有少數幾位錯誤率偏高,其中一位,一人即佔全部藥師(95年該單位藥師人數為25人;96年底該單位藥師人數為36人)錯誤的一成以上(95年佔15.7%;96年佔10%),此一發現,證明「少部份藥師佔有不成比例錯誤」的論點是存在的。但是,幾乎每一位藥師都曾經發生過調劑錯誤,這也證明全面防範調劑錯誤之必要性與重要性。

Daren Nicholson等人(2006)曾發表過「Medication errors: not just a few “bad apples”」,對24位波士頓地區的醫師(13位男性和11位女性,平均年紀是41歲)、661位病患以前溯式方式蒐集七個月(從1999年9月到2000年3月)的資料。這24位醫師中有22位犯了至少一個錯誤。雖然有一個超出許多,但整體來說這些錯誤是平均分布在每位醫師,平均處方錯誤率是3.0%。這些醫師中如此廣泛分布的錯誤,動搖了「大部分的錯誤只在少數”壞蘋果”」的論點。

三、調劑錯誤依月份別分析

追蹤發現,該單位於夏季以及年關交替時,調劑錯誤均升高,94-96年度依照月份別追蹤之調劑錯誤率曲線圖如圖二。

整體來看,96年整年各月之錯誤率比率都比往年提高,追蹤發現,研究對象於96年度大量招募新人,各月均有1-3位不等之新進人員,導致錯誤率持續偏高,研究對象對此問題也擬出一些加強在職訓練、測驗等等對策,希望能藉此降低或避免調劑錯誤。

四、 研究對象以品管圈活動實施的降低調劑錯誤對策探討

為了持續改善調劑錯誤率,從「定位」、「重整針劑車點滴品項並設補藥量」、「更新預包規範」、「改善口服水劑以及外用金碘藥水之調劑與發藥流程」、「確認病患身分」、「加強藥物資訊通知」等方面進行後續對策。

為了讓新進藥師熟悉各種藥品包裝數量,由藥物諮詢室藥師整理「非十顆裝排裝藥品項目」,提供新進藥師預讀,且安排不定期考試,藉此提高藥師對藥品包裝的熟悉度。

希望藉由改善藥師調劑動線、藥品定位、庫儲管理等構面,幫助藥師減少調劑錯誤,並可縮短調劑與候藥時間。

(1)定位方面:將原本分散在兩座儲藥櫃的高警訊藥品整合在一座儲藥櫃,並設置明顯警示標語以警示藥師。另外,含有Glucose、Normal Saline之大瓶點滴分區儲放,其中,將50% Glucose 500m及3%NS500ml放置於高警訊大瓶點滴區;區隔外包裝相似的MgSO4及Sod. Bicarbonate安瓿放置位置。化療藥品區分「一般化療藥區」、「專案急採化療藥」。「一般化療藥區」指常備藥,不需簽呈,「專案急採化療藥」則需要簽呈,直接在定位上區隔,以減少因作業流程的不熟悉而疏漏帳冊登記,影響藥品管理作業。(2)為預防藥品過期,針劑車不備少用針劑,且重整點滴品項並設補藥量以及每日定時補藥,以協助藥師調劑時減少動線。小抽屜區除Atofen(補40支)及Vit-C針劑(補60支)外,其餘以20支為限。大抽屜區每種點滴各限備5包。(3)更新預包規範,加入新購買的自動包藥機操作流程以及操作分解照片圖檔,並更新預包品項以及確定預包備藥量和預包製作日期,落實完整的預包製作與追蹤規範,以減少藥師數藥錯誤和縮短調劑與候藥時間。(4)改善口服水劑以及外用金碘藥水(Sindine)之調劑與發藥流程:原水劑於發藥前台調劑,變更流程為覆覈藥師調劑,發藥藥師核對,以達到double check。且將外用金碘藥水 (Sindine) 備藥內移至外用區,由調劑藥師拿取,經覆覈藥師核對後,再由前台發藥藥師發藥。(5)針對病患錯誤部份:落實發藥前台核對健保卡等相關證件,並於前台設置中英對照公告以及於跑馬燈鍵入訊息,對病患宣導確認給藥對象有助於用藥安全之觀念。(6)加強藥物資訊通知,建立藥品資訊宣導之回覆系統以及提升防錯訓練內容。將公告列印出來後公佈於佈告欄,藥師閱讀後簽名或蓋章;藥庫藥師將當月新藥品項、包裝更新訊息及前後比對照片寄給全部藥師;每個月門診防錯教育與檢討,並將資料張貼於公布欄。

肆、結論

「To Err is Human」,調劑錯誤是藥劑部門必須坦誠面對的現實,但是只要積極尋找降低錯誤率的對策,藉由降低調劑錯誤而減少異常事件中因藥物錯誤之案例,進而提升醫療及服務水準、達成零抱怨目標,避免發生給藥異常。

用藥安全,人人有責,給錯藥絕對不是藥師所樂見的,我們須以更嚴謹的態度來降低錯誤率,期盼病患都能得到最好的藥物治療。

台大醫管所鍾國彪副教授2003年08月14日在署立桃園醫院舉辦的「病人安全系列演講三」中提到,National Association of Pharmacy Board在1996年提出建議,為確保調劑安全,每位藥師每小時不應超過10到20個處方。人手不足(增加工作量)與員工頻繁的調班(增加疲勞)最終會導致人為的錯誤。

因為調劑錯誤存在於每位藥師,所以想要實質降低醫療錯誤總數卻無整體的改變是不可能的。我們相信,若將解決之道僅聚焦於汰除那些最差者,也許會有些微改變,但是並不會對整個健康照護安全有太大衝擊。相對的,我們倡議採用全面的方法,以促使安全文化有整體的改變。

參考資料:

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3. Daren Nicholson et. al.,”Medication errors: not just a few“bad apples”: J Clin Outcomes Manag. 2006-2. 13(2): 114-115. http://medir.ohsu.edu/~hersh/jcom-06-badapples.pdf

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53-2.tif

圖二 94-96年調劑錯誤月份別比率分析圖