摘要
腹膜透析為末期腎衰竭兒童常用的透析方式,腹膜炎為其常見嚴重併發症之一,可能造成透析技術失敗、病人腹膜功能受損及住院率增加,嚴重時甚至造成病人死亡。所以,當診斷為腹膜炎時,應立即給予經驗性抗生素治療,之後再依據致病菌培養的結果來調整抗生素的使用。本文以國際腹膜透析學會 (International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD)對於腹膜炎的治療建議為參考依據,依其不同的細菌及致病原所引起的腹膜炎,於文中就其治療方式分述說明。
關鍵字:腹膜透析,兒童腹膜炎,腹膜炎治療
壹、前言
腹膜透析為末期腎衰竭病童常用治療方式,腹膜炎為其常見併發症,可能造成透析技術失敗,病人腹膜功能受損,住院率增加。本文以國際腹膜透析學會對於腹膜炎的治療建議為參考依據1,2,在治療上依其不同的細菌及致病原,分述於下。
貳、腹膜炎的診斷
腹膜炎的診斷為,檢查時發現腹膜透析液為混濁的,透析液內的白血球數超過100/mm3,而且至少有50%的白血球為多核性白血球。
參、腹膜炎的經驗性療法
治療腹膜炎的抗生素其抗菌範圍應包含革蘭氏陽性及陰性菌,陽性菌的治療可選用vancomycin或第一代cephalosporins,而陰性菌可選用第三代cephalosporins或aminoglycosides,另外也可用cefepime,carbapenem,而quinolones則是當菌種只對此藥物具敏感性時才會選用。初始抗生素會依據病人症狀的嚴重度,腹膜炎的病史,及相關危險因子來做選擇。在多個隨機對照臨床試驗的分析結果顯示,以glycopeptides為基礎藥物療程(glycopeptides-based regimens)和以第一代cephalosporins為基礎藥物療程的腹膜炎治療,兩者的初級反應(primary response)和復發率(relapse rate)是一樣的,而前者有較佳的治癒率(complete cure)3-5,7。間歇性或連續性腹膜內給予,兩者療效相同,前者較具方便性及經濟效益3-5。因此,當病人透析液呈現混濁,沒有發燒或嚴重腹痛或會引起嚴重感染的危險因子時,建議治療為腹膜內給予第一代cephalosporins加上ceftazidime(圖一);若出現發燒或嚴重腹痛或之前曾有methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA)感染的病史,最近有發生或證據顯示有出口處/隧道感染(exit-site/tunnel infection)或鼻腔內/出口處有staphylococcus aureus(S. aureus)落菌(colonization),或小於2歲者,建議治療方式為腹膜內給予glycopeptides(如:vancomycin或teicoplanin)加上ceftazidime(圖一)。兒童腹膜炎的治療,不建議長期使用aminoglycosides1,因為長期的療程(extended course)會增加前庭及耳毒性和腎毒性的危險性1-2,研究顯示短期使用(short-term use),便宜安全性佳且有良好療效2。
圖一 經驗性療法. MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus1
肆、 夜間全自動腹膜透析(Automated peritoneal dialysis, APD)治療上的調整
使用抗生素治療期間,白天所含抗生素的透析液仍需充分換液(約1100 mL/體表面積m2),若因為腹部疼痛而需減少透析液的量(如<25%),則必需提高抗生素的濃度以確保抗生素的總量是足夠的(表一)。對於使用連續性可攜帶式腹膜透析Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)的病人,換液次數則不需要做任何改變;而間歇性CAPD病人,其加入抗生素的透析液的留置時間最少需要6小時。
表一 腹膜內投予抗生素建議治療劑量1
抗生素 |
連續性治療 |
間歇性治療b |
|
負荷劑量a |
維持劑量 |
||
Glycopeptides b |
|||
Vancomycin |
1000 mg/L |
30 mg/L |
30 mg/kg q 5-7 days |
Teicoplanin c |
400 mg/L |
20 mg/L |
15 mg/kg q 5-7 days |
Cephalosporins |
|||
Cefazolin/Cephalothin |
500 mg/L |
125 mg/L |
15 mg/kg q 24 hrs |
Cefuroxime |
200 mg/L |
125 mg/L |
15 mg/kg q 24 hrs |
Cefotaxime |
500 mg/L |
250 mg/L |
30 mg/kg q 24 hrs |
Ceftazidime |
250 mg/L |
125 mg/L |
15 mg/kg q 24 hrs |
Ceftizoxime |
250 mg/L |
125 mg/L |
— |
Antifungals |
|||
Amphotericin B |
1 mg/kg IV |
1 mg/kg/day IV |
— |
Fluconazole |
— |
— |
3-6 mg/kg IP, IV, or PO q 24-48 hrs (max dose 200 mg) |
Flucytosine |
50 mg/kg IV or PO |
25-37.5 mg/kg PO q 24 hrs (max dose 1.0 g) |
— |
Aminoglycosidesd |
|||
Amikacin |
25mg/L |
12 mg/L |
— |
Gentamicin |
8 mg/L |
4 mg/L |
— |
Netilmycin |
8 mg/L |
4 mg/L |
— |
Tobramycin |
8 mg/L |
4 mg/L |
— |
Penicillins d |
|||
Azlocillin |
500 mg/L |
250 mg/L |
— |
Piperacillin |
— |
250 mg/L |
150 mg/kg IV q 12 hrs |
Ampicillin |
— |
125 mg/L |
— |
Oxacillin |
— |
125 mg/L |
— |
Nafcillin |
— |
125 mg/L |
— |
Amoxicillin |
250 500 mg/L |
50 mg/L |
— |
Quinolones |
|||
Ciprofloxacin |
50 mg/L |
25 mg/L |
— |
Combinations |
|||
Ampicillin/Sulbactam |
1000 mg/L |
100 mg/L |
— |
Imipenem/Cilastatin |
500 mg/L |
200 mg/L |
— |
Trimethoprim/Sulfamethoxazole |
320/1600 mg/L |
80/400 mg/L |
— |
Others |
|||
Clindamycin |
300 mg/L |
150 mg/L |
|
Metronidazole |
— |
— |
35 50 mg/kg/day PO 分3次投予 |
Rifampin |
— |
— |
20 mg/kg/day PO (max dose 600 mg/day) |
Aztreonam |
1000 mg/L |
250 mg/L |
— |
q=每; IV=靜脈投予; IP=腹腔內投予; PO=口服; max=最大劑量。 a.加入負荷劑量的透析液,標準的留滯時間應為3- 6小時。具濃度相關性的負荷劑量,通常依照各個病人透析液的體積容量來計算(約為1100 mL/m2體表面積)。若所需透析液的量較小時,需提高抗生素的濃度以確保抗生素輸注的量是足夠的。CAPD患者,間歇性抗生素的給予要≥6小時,而APD患者,在白天就應給足透析液的量。 b.具殘餘腎功能的患者會加速glycopeptides的排除,所以使用間歇性療法時,第二劑抗生素應在初始劑量後的3 – 5天給予。當vancomycin的濃度< 12 mg/L或teicoplanin的濃度<8 mg/L時,則須再給予一次的劑量。具殘餘腎功能的病患不建議使用間歇性療法治療,除非藥物濃度可及時被監測。 c.Teicoplanin未在美國核准上市。 d. Aminoglycosides和penicillins不可一起加在透析液中因為會造成藥物活性喪失。 |
伍、腹膜炎的治療
一、革蘭氏陽性菌腹膜炎
兒童腹膜炎最常見革蘭氏陽性菌感染,所佔比例超過50%。當培養結果為methicillin-sensitive S. aureus或coagulase-negative staphylococci,且病人臨床症狀有改善,則繼續使用第一代cephalosporins直到完成整個療程;若原本是用glycopeptides治療,則應考慮改用第一代cephalosporins。若培養結果為MRSA或coagulase-negative staphylococci,建議使用clindamycin,vancomycin或teicoplanin治療,可合併或不合併rifampin。若培養結果為enterococcus,應中止第一代cephalosporins或glycopeptides和ceftazidime,改用ampicillin,必要時可加上第二個抗生素如aminoglycosides,在ampicillin是具抗藥性的狀況下,才會使用vancomycin或clindamycin(圖二)。通常腹膜炎的治療療程為2週,但若是S. aureus所引起的感染,則需要3週。
圖二 革蘭氏陽性菌感染1
二、革蘭氏陰性菌腹膜炎
革蘭氏陰性菌引起的腹膜炎,單獨使用抗生素通常治療效果不佳,所以常需移除導管。若細菌培養結果為對ceftazidime具敏感性的革蘭氏陰性單一菌種(如Escherichia coli, Klebsiella或Proteus)時,繼續ceftazidime的治療,並停止第一代cephalosporins或glycopeptides的使用;若革蘭氏陰性單一菌種為pseudomonas(如Pseudomonas aeruginosa)時,治療上通常會合併ceftazidime再加上另一個抗生素(如piperacillin, ciprofloxacin, aminoglycosides, aztreonam),其中ciprofloxacin的使用,限制只能用在大於12歲的病人,除非是抗生素具敏感性,病情嚴重,或為了減緩病情時才會建議使用,而且這一屬的細菌會在導管表面形成生物薄膜,治療上較困難,若沒移除導管,則會降低成功治癒的可能性。若腹腔內合併給予aminoglycosides抗生素和piperacillin可能造成不相容性,所以應靜脈給予piperacillin。若細菌培養結果為厭氧菌或多重革蘭氏陰性菌感染,應考慮可能為腹部內的病灶,治療藥物應包含metronidazole(圖三)。革蘭氏陰性菌的治療療程,單一菌種為2週,而Pseudomonas/Stenotrophomonas則需3週,厭氧菌或多重革蘭氏陰性菌感染為3週。
圖三 革蘭氏陰性菌感染1
三、無菌性腹膜炎
無菌性腹膜炎在治療上,若病人臨床表徵及症狀有改善,則繼續完成2週的抗生素療程。
四、黴菌性腹膜炎
黴菌性腹膜炎,不常見卻是很嚴重的併發症,所佔比例小於2%。若革蘭氏染色或培養為黴菌時,應立即給予靜脈注射amphotericin B或imidazole/triazole(如,腹腔內或口服給予fluconazole)或caspofungin加上flucytosine。Fluconazole有很好的生體可利用率及腹膜穿透能力,常被用來治療絕大部份的Candida species感染,除了C. krusei及部份C. glabrata分離菌株,fluconazole的口服吸收效果很好,在建議劑量上,腹膜內或經靜脈投予的劑量與口服劑量相同。Voriconazole可代替amphotericin B來治療filamentous fungi引起的腹膜炎,也可單獨用來治療念珠菌腹膜炎。黴菌性腹膜炎除了給予藥物治療外,應立即移除導管。建議在移除導管後需治療2週或更久,直到臨床的感染症狀完全解除。
陸、 初級治療反應(Primary treatment response)的評估
腹膜炎開始治療72小時後,若病人的症狀獲得改善(例如,腹部疼痛降低及發燒獲得緩解,透析液由混濁變澄清),可視為有效的治療。
柒、治療失敗時的處理方式
腹膜炎開始治療後的72小時,若病人的情況毫無改善,就應該對引起持續感染的潛在來源進行再評估,而治療上的調整,包括改用其他抗生素來治療和/或做導管的移除。
捌、復發性腹膜炎
復發性腹膜炎的定義為,病人受微生物感染後,完成2-3週的抗生素治療療程,治癒後4週內又被同一種致病菌重複的感染,常見的致病菌為S. aureus或coagulase-negative staphylococci。由於症狀發生時,還不知道是何種致病菌所引起,所以一開始也是給予經驗性療法(圖一),在經確認引起復發的致病菌之後,依據致病菌來選擇治療藥物,並移除導管。一般治療療程為3週,而Pseudomonas/Stenotrophomonas治療最少須2-3週(表二)。
表二 復發性腹膜炎的建議治療1
致病菌 |
治療 |
治療療程(週) |
Methicillin-sensitive staphylococci |
1st cephalosporin和rifampin |
3 |
Methicillin-resistant staphylococci |
Glycopeptide或clindamycin加或不加rifampin |
3 |
Enterococci |
Ampicillin和aminoglycoside |
3 |
Gram-negative organism (不包括pseudomonas/stenotrophomonas) |
Ceftazidime |
3 |
Pseudomonas/stenotrophomonas |
移除導管並使用ceftazidime加上第二個抗生素 |
≥2-3 |
玖、腹膜炎的輔助治療
(1)兒童腹膜炎常見明顯腹部疼痛,治療初期若病人有明顯的腹部不適時,可降低透析液的使用量(如,< 25%)直到臨床症狀改善。(2)抗生素治療期間給予口服預防性抗黴菌藥物。(3)透析液呈現混濁時,腹膜內給予低劑量heparin,直到透析液變澄清。(4)病人若有低丙種球蛋白血症(hypogammaglobulinemia)可給予Intravenous immune globulin (IVIG)。
拾、腹膜透析導管的移除及置換
當腹膜炎治療效果不好時,會建議作導管的移除(表三)。抗生素使用的天數以及建議更換導管的時間,則依其狀況的不同而有不同的建議治療時間(表四),重要的是要給予最佳的治療及保護腹膜功能。導管的置換通常會在移除後的2-3週,並給予預防性抗生素以降低感染的危險性。
表三 導管的移除與腹膜透析相關感染適應症2
治療時須導管移除 |
難治性腹膜炎 |
復發性腹膜炎 |
反覆性出口處和隧道處感染 |
黴菌性腹膜炎 |
當治療不具理想時可考慮導管移除 |
結核性腹膜炎 |
多重腸菌感染 |
表四 腹膜透析導管的移除及置換1
臨床情況 |
抗生素治療 |
導管移除及置換 的間隔時間(週) |
S. aureus導管相關性感染引起的復發性腹膜炎 |
2週(靜脈注射) |
2-3 |
Pseudomonas/stenotrophomonas引起的復發性腹膜炎 |
2週(靜脈注射) |
2-3 |
黴菌性腹膜炎 |
≥2週(靜脈注射/口服) |
≥2-3 |
難治性(72-96小時)腹膜炎 |
2週(靜脈注射) |
2-3 |
難治性(72-96小時)厭氧菌腹膜炎 |
2週(靜脈注射) |
2-3 |
難治性(一個月)導管出口處/隧道感染 |
2週(靜脈注射) |
2-3 |
拾壹、預防性抗生素的治療
病人若為staphylococcus aureus鼻帶菌時,建議局部給予預防性抗生素(如,鼻腔內或導管出口處給予mupirocin)6。在病人放置導管前給予預防性抗生素即單一劑量的第一代cephalosporins(如,cefazolin或cephalothin),可明顯降低手術後腹膜炎的發生率(表五)。
表五 預防性抗生素的使用準則1
牙科手術前的預防性抗生素 |
||
使用情況 |
藥物 |
治療方式 |
一般標準預防 |
Amoxicillin |
手術前1小時, PO 50 mg/kg (max 2.0 g) |
無法口服藥物 |
Ampicillin |
手術前30分鐘, IM或IV 50 mg/kg (max 2.0 g) |
對penicillin過敏 |
Clindamycin 或 |
手術前1小時, PO 20 mg/kg (max 600 mg) |
Cephalexin或cefadroxil 或 |
手術前1小時, PO 50 mg/kg (max 2.0 g) |
|
Azithromycin或clarithromycin |
手術前1小時, PO 15 mg/kg (max 500 mg) |
|
對penicillin過敏 且無法口服藥物 |
Clindamycin 或 |
手術前30分鐘, IM或IV 20 mg/kg (max 600 mg) |
Cefazolin |
手術前30分鐘, IM或IV 25 mg/kg (max 1.0 g) |
|
生殖泌尿道和胃腸道手術前的預防性抗生素 |
||
使用情況 |
藥物 |
治療方式 |
一般標準預防 |
Ampicillin加上ceftazidime |
手術開始前30分鐘內, IM或IV Ampicillin 50 mg/kg (max 2.0 g)加上ceftazidime 50 mg/kg (max 1.0 g); 6小時後再給予IM或IV ampicillin 25 mg/kg (max 1.0 g)或PO amoxicillin 25 mg/kg (max 1.0 g) |
對penicillin過敏 |
Clindamycin加上ceftazidime |
手術開始前30分鐘內完成IV Clindamycin 20 mg/kg (max 600 mg) 加上IM或IV ceftazidime 50 mg/kg (max 1.0g)的輸注 |
IV=靜脈投予; IM=肌肉注射; PO=口服 |
拾貳、結語
末期腎衰竭病童常見使用腹膜透析治療,腹膜炎為腹膜透析常見的嚴重併發症,反覆的腹膜炎感染,會影響病人腹膜的功能,而執行腹膜透析治療需仰賴病童腹膜功能保存情況。所以,預防腹膜炎的發生,及早診斷和積極的治療腹膜炎是必要的。
參考資料:
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