摘要

現行總額預算制度確有其可能潛在的缺點，故已事先依據各總額部門已訂立諸多醫療相關品質監控機制，以期防止醫療品質下降及病患權益受損，包含有不予支付指標、品質指標及品質報告卡等等。又依健保局統計資料指出，目前健保醫療費用支出約四千多億，藥費支出高達一千多億(約佔1/4)，其重要性可見一斑，本文乃針對藥品相關的醫療費用給付指標加以闡釋及分析。不予支付指標及品質指標公開資訊，大略可分為兩大區塊：其一，即為本文刻正探討分析之藥品相關指標，另一，則為疾病相關指標，無論為何均為健保業務主管機關基於良善立意、設計及協調的成果。

關鍵字：

總額預算制度、不予支付指標、品質指標、藥品給付、重複用藥

壹、引言

我國健保制度篳路藍縷迄今已逾十四載，期間歷經許多波折與蛻變，始有今日民眾對全民健保的高滿意度及就醫利用的高可近性^1,2。不可諱言，現行總額預算制度確有其可能潛在的缺點，故已事先依據各總額部門已訂立諸多醫療相關品質監控機制³，以期防止醫療品質下降及病患權益受損，包含有不予支付指標、品質指標及品質報告卡等等。又依健保局統計資料指出，目前健保醫療費用支出約四千多億，藥費支出高達一千多億(約佔1/4)，其重要性可見一斑⁴，所以本文乃針對藥品相關的醫療費用給付指標分述如下，並進一步針對其指標內涵加以闡釋及分析。

貳、藥品相關的醫療費用給付指標簡介

一、不予支付指標

依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第30條：「保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付。前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。」所以，現行不予支付指標係與醫療院所代表共同協商而擬定公告，目前依各不同總額部門區分，醫院及西醫基層總額部門分別有24項及23項指標，而藥品相關的不予支付指標各佔15項(分別62.5%及65.2%)。

二、品質指標

品質指標藉由資訊公開可以使民眾了解醫療院所醫療品質，且目前已放置於健保局網站中以利查詢。同於不予支付指標，品質指標資訊公開係與醫界代表協商後而共同擬定，目前依各不同總額部門區分，醫院及西醫基層總額部門分別有16項及14項指標，而藥品相關的品質指標各佔9項(分別56.3%及64.3%)。

參、藥品相關的醫療費用給付指標之分析探討

一、不予支付指標

(一)、 降低不當之醫療處置或用藥型態

1. 初次使用ticlopidine或clopidogrel前未使用aspirin比率：

臨床上低劑量的aspirin已證實能有效用於預防心肌梗塞、血栓性栓塞症、短暫性缺血性發作，然而aspirin亦已知有腸胃道出血或消化性胃潰瘍發生的潛在可能，但是aspirin特殊劑型如腸衣錠已提供了較佳的保護⁵，相較於新型抗血小板製劑ticlopidine或clopidogrel不但價格便宜許多，且安全性也相對較高，故用於預防血管栓塞性疾病用藥仍以百年老藥aspirin為首選，不能忍受或適用aspirin時適得改用其他替代藥物。

2. 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率：

依健保局90年資料指出健保總醫療費用中，有十項疾病的花費占了整體醫療費用的39.1%，排名第一的就是上呼吸道感染為312億元(占9.3%)，顯示當時其有效管制的必要。又，依據張上純等人於2002年門診抗生素使用分析報告指出，經由該政策施行對國內抗生素使用率有急遽大幅度的下降，並改善門診抗生素的使用情形⁶。

3. 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥(β-blocker)處方率過高：

目前常用高血壓用藥β-blocker確有可能有引起呼吸道收縮的副作用，氣喘患者除不應使用非選擇性β-blocker降壓藥，為其禁忌症外，對於選擇性β1-blocker仍須謹慎小心使用⁵，所以該指標勾稽目前設定為β-blocker。

4. 醫院門診、西醫診所COXⅡ處方不當比率過高：

依據衛生署於93.12.18衛署藥字第0930338433號公告選擇性抑制第二型環氧酶(Selective COXⅡ Inhibitors)之非類固醇抗發炎藥(NSAIDs)仿單加刊警語相關事宜：含celecoxib、etoricoxib、valdecoxib、meloxicam、nimesulide、nabumetone及etodolac等七項成分之Selective COXⅡ Inhibitors，因國人使用此類藥物之心血管方面等副作用安全性資料尚未確立，故該藥品應加註：『本藥品之類似藥品曾發生心血管嚴重副作用，國人長期使用本藥品之安全性尚未建立。患有心血管病變等之高危險群病人，應特別謹慎使用』等警語內容。故為安全性考量，應謹慎使用此類藥物⁷。

5. 醫院門診、西醫診所新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於21日之案件占率過高：

對於大多數病情穩定之常見的慢性病均可開立30天份的藥品，或開立慢性病連續處方箋到原處方醫所或特約藥局領藥。設定本指標除可減少病情穩定慢性病回診次數，相對的也可減少醫療費用支出。

6. 醫院門診中耳炎使用cephalexin或sulfamethoxazole/trimethoprim成分藥品處方率過高：

目前中耳炎已由實證醫學及相關文獻證實，使用cephalexin對於引起中耳炎之相關菌種(penicillin resistant S. pneumoniae、Haemophilus及Moraxella)反應不佳或有抗藥性，原來用於替代penicillin過敏時的替代藥sulfamethoxazole/ trimethoprim，也因為易產生抗藥性，目前已不再被建議使用⁸，故該指標設立閾值管制，不予支付超過閾值所申報的總藥費，用於導正用藥行為。

7.西醫基層總額門診注射劑使用率：

該指標設定閾值，以管制注射劑使用率，原因乃注射劑在藥劑學上歸類為無菌製劑，並因其投予路徑屬侵入性，故相對於口服劑型風險性高出許多，包含疼痛、藥品無菌性引發感染、作用快速不易急救等等風險，所以注射劑使用應以無法使用口服製劑或臨床上藥物動力學之考量。

8. 基層診所01及09案件藥品申報超過31天：

保險人指定之慢性疾病得一次給予30日內之用藥量。故，該指標案件分類所稱01為西醫一般案件與09為西醫其他專案均非慢性病患，故同一病患一個月不得開立口服藥品超過31天以上。(西醫慢性病及慢性病連續處方調劑分別為04及08)。

(二)、降低不當之重複用藥或無效率處方

1. 醫院門診、西醫診所同一處方開立制酸劑重複率：

一般所謂胃藥即為制酸劑，成份主要是鎂鹽、鋁鹽、鈉鹽或鈣鹽之單方或複方製劑，其安全性雖高，但對於病情多無裨益，若干藥品易與制酸劑有藥物交互作用，因此不應過度濫用。該指標係導正醫師開立制酸劑之觀念，本指標為同一處方最起碼不應有2種以上的制酸劑，以保障民眾的用藥安全。

2. 醫院門診、西醫診所azulene、銀杏葉萃取物、pipethanate、psyllium husks或berberine處方率居於同儕極端值：

(1)Azulene係一種萜類有機化合物，藥用主成分為azulene衍生物guaiazulene，衛署核定適應症為急、慢性胃炎。(2)銀杏(ginkgo biloba)主成分來自其葉萃取物，衛署核定適應症為末梢血行障礙，臨床上常用於血管方面疾病例如：老年癡呆、腦部急性病變等。(3)pipethanate作用於平滑肌之解痙攣劑，衛署核定適應症胃腸管道、膽囊、膽道、尿路痙攣。(4)洋車前子外皮(psyllium seed husks)為一種中性天然繕食纖維，衛署核定適應症為緩瀉或軟便均可，惟腸道阻塞患者禁用。(5)berberine係來自於北美黃蓮或黃蓮之四級胺生物鹼，衛署核定適應症為緩解輕微、中度急性腹瀉或苦味整腸劑等。

上述五種藥品因過去使用常無明確原因或無積極療效，被認為過度或浮濫。因此，設定指標超過藥品閾值不予支付費用以為管制，以防止過度濫用，並減少可能的不良反應產生。

(三)、孕婦與幼兒用藥安全

1. 醫院門診、西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用ACEI或ARB之比率偏高：

依據FDA懷孕用藥分級(係針對胎兒安全級數)，ACEI及ARB，在懷孕前3個月為C級，從6個月至分娩則為D級9，因此高血壓懷孕婦女不建議使用ACEI或ARB之藥品，以維護胎兒安全。

2. 醫院門診、西醫基層門診2歲以下幼兒使用codeine製劑比率過高：

WHO在2004新公佈第二版幼兒整合疾病管理對於咳嗽的安全治療建議，應避免使用咳嗽之中樞抑制劑含可待因(codeine)糖漿或合劑，因易導致引起便秘，加上小於2歲之幼兒代謝glucuronidation system並非發展成熟，不宜使用中樞抑制劑之鎮咳劑可待因¹⁰。

(四)、提升民眾用藥常識

1. 醫療院所及藥局藥袋標示嚴重不符醫療辦法：

本指標定義所稱藥袋標示內容，係節錄自全民健康保險醫療辦法第45條規定。又依民國96年新修藥師法第19條：「藥師於藥劑之容器包裝上，應記明下列各項：一、病人姓名、性別及藥品名稱、劑量、數量、用法。二、警語或副作用。三、藥局地點、名稱及調劑者姓名。四、調劑年、月、日。」應更進一步要求提供藥品安全資訊，包含警語或副作用，以滿足民眾知的權利。

二、品質指標

(一)、降低不當之重複用藥

1. 同藥理用藥日數重複率(細分不同藥理分類指標，計6項，如表一)

 

本指標乃針對不同處方，因為不同處方間常存在著重複開立同類藥品，可能造成病人在未知情況下誤用，亦可能造成劑量過高、藥效加成或交互作用，甚至不良反應等狀況的產生，實施該指標目的即希望藉此保障民眾用藥安全。此外，亦能有效減少浪費有限的醫療資源。

(二)、適當處方天數之管制

1. 門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比：

目前健保規定可領取慢性病連續處方箋的疾病目前有97種，涵蓋大多數病情穩定之常見的慢性病。設定本指標除可減少病情穩定慢性病回診次數、減少病人藥品部分負擔。

2. 平均每張處方箋開藥天數：

本指標對平均每張處方箋開藥天數，可提供患者對於醫療院所之開藥處置之初步了解，經由該指標雖無法直接解讀出醫療品質，卻有利其就醫判斷。

肆、結論

深入研究不予支付指標及品質指標公開資訊，大略可分為兩大區塊：其一，即為本文刻正探討分析之藥品相關指標，另一，則為疾病相關指標，無論為何均為健保業務主管機關基於良善立意、設計及協調的成果，雖發現某些指標要求或勾稽條件可能稍嫌寬鬆，也意味著未來仍存有修正與新增的空間，有賴有志之士一起參與推動。

臨床上，當藥師面對醫師所開立特定族群處方時，如氣喘患者如開立ß-blocker降壓藥、或孕婦使用到ACEI或ARB類降壓藥時，藥師提供藥物相關專業建議，除了原有的臨床上之藥理基礎素養外，而現行健保不予支付指標與品質指標之定義與內涵，不啻提供了另一項利器。

參考資料：

1. 透真市場顧問公司：中央健康保險局96年度全民健康保險民意調查，第2次調查報告。中央健保局，2007。

2. 故鄉市場調查公司：中央健康保險局醫院總額支付制度實施後醫療品質與可近性民意調查報告書。中央健保局，2008。

3. 全民健康保險醫療費用協定委員會：全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯。全民健保醫療費用協定委員會，2005。

4. 李彩蓮：明星藥物與健保財務。藥師週刊，2008：1593。

5. Brody, Larner and Minneman：Human Pharmacology Molecular to Clinical Third Edition。Mosby-Year Book,Inc., 1998。

6. 張上純等人：門診抗生素使用分析：特別著重於上呼吸道感染疾病之分析。中央健保局，2003。

7. WHO: Drug Information。Vol 19, No. 1, 2005.

8. Alberta Medical Association：Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, 2008。

9. 陳威華：懷孕期間用藥安全5問。藥師週刊，2008：1582。

10. WHO：Integrated Management of Childhood Illnesses & Comprehensive Child Care, Second Edition, 2004。

11. 中央健保局網站http://www.nhi.gov.tw/。

12. WHO網站http://www.whocc.no/atcddd/。

13. 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，2007。

14. 藥師法，2007。

15. 全民健康保險藥品給付規定，2007。