摘要

客觀結構式臨床測驗(objective structured clinical examination，以下簡稱OSCE)是一種臨床技能評核工具，目的是評估受試者的知識、技能與態度，並透過加強對教學品質之監控，以期提升受試者的臨床技能品質。由於應用OSCE在醫院藥事執業技能的評核仍在啟蒙學習階段，而舉辦一場OSCE必須耗費額外的人力、物力與時間，目前各醫院藥劑部門對於實施OSCE也正面臨到不同程度之窘境，例如：標準病人之招募與訓練，教學師資之培育、測驗站之錄影設備、教案設計等軟硬體問題都急需解決。本文將對實施OSCE前的準備、實施流程及實施窘境做簡要的介紹，希望提供有用的資訊，以期作為醫院藥劑部門具體實施OSCE之參考。

關鍵字：

客觀結構式臨床測驗，藥事執業技能

壹、前言

隨著現代醫藥科技的發達與資訊傳播的普及，身為一位專業的藥師，在實務上您是否能將所學運用於病人身上呢？當面對你的病人時，您是否會感到惶恐與慌亂而無法展現自信呢？為了訓練出更符合社會需求及大眾所期望的好藥師，藥事執業技能評核也就更顯重要。OSCE就是其中一種最常被使用的臨床技能評核工具，它可以測試您的藥學專業知識與溝通技巧，同時測驗您的臨場應變能力，評估面向涵蓋了具備臨床能力的三大基本要素：「知識」、「技能」與「態度」¹。由於應用OSCE在醫院藥事執業技能的評核仍在啟蒙學習階段，故本文將對OSCE做簡要的介紹，希望提供有用的資訊，以期作為醫院藥劑部門具體實施OSCE之參考。

貳、OSCE的意涵

OSCE又稱為臨床技能多站考試(multiple station examination)，概念起於1975年，由蘇格蘭東部的丹地大學(University of Dundee)的Harden及Gleeson兩位教授所提出，其基本概念是「以操作為基礎的測驗」(performance-based testing)。它是一種以客觀結構的方式評估臨床技能的評核方法，在模擬臨床的情境下，使用模具和標準病人讓受試者通過一系列事先設計的考站(station)，來評估受試者的臨床工作能力。所謂「客觀」(objective)意指評分員和標準病人利用預先設計好的條列式標準清單(standardized checklist)來評估每一位受試者；「結構化」(structured)意指經過仔細的規劃，每一位受試者將遭遇相同的問題，且被要求執行相同的任務(task)；「臨床」(clinical)意指每個劇本都代表一個真實的臨床案例，藉以反映出受試者現場處置問題之能力；「測驗」(examination)意指對受試者進行考核評分與意見回饋，以作為教學成效指標與教學檢討改進之參考方針^2-3。

臨床技能的評核方式強調實踐性，注重客觀性，在此框架下，醫院各部門(例如：內科部、外科部、藥劑部、護理部)可以根據自己的教學大綱和學習目標對臨床技能的基本要求制定合理的考核內容與評價指標，盡量控制可變因素，降低主觀因素對評估結果的影響。近年來有些國家也已經應用OSCE於國家醫師(例如：美國、英國、加拿大)或藥師(例如：加拿大)的執照考試中4-5，這避免了傳統考試的變異性，改善了醫(藥)學生在養成教育中偏好「勤背誦」而「輕操作」的傾向。由此可見，利用OSCE作為執業技能評估與促進學習效果是目前備受推崇的一種教育方法。

參、實施OSCE前的準備

正式實施OSCE前的準備工作非常繁瑣，評分員與標準病人必須事先開過數次會議，讓全體工作人員深切體認OSCE的內容與意涵，並就整個實施流程與細節進行工作分配、劇本演練、模擬評分及討論修正，以達考試之公正、客觀與一致。考前應注意與籌備之事項簡要說明如下。

一、確認實施對象

確認實施OSCE的對象是藥學實習生、二年期藥師(畢業後一般藥學訓練)、新進藥師、或藥師職位晉升考試。因為OSCE考題的難易度與欲達到之學習目標，應該隨著實施對象的不同作適度的調整來進行評核。

二、擬定考站主題

盡可能使各站點的任務能全面涵蓋受試者應掌握的臨床能力。依據測驗題型的不同，考站可粗分為標準病人考站和非標準病人考站。在標準病人考站的測驗內容主題可以包括：病患溝通技巧、病患衛教、病患用藥史探詢、臨床技能(對病患講解示範藥品使用技巧)等。在非標準病人考站的測驗內容主題可以包括：文獻資料庫檢索、不適當處方判讀、書寫藥袋、血藥濃度監測計算、檢驗數據判讀與藥物治療建議等。

擬定考站主題之後，再指派藥師分案編寫結構化的臨床測驗情境題，編寫完後經彙總再開會討論，針對題目的邏輯性、擬真度、難易度、問與答進行編修，使題目能反映真實病人與藥師相遇的情景，並能測出受試者應達到之臨床能力。

三、設定各站測驗時間

依據測驗對象和題型的不同來設定各站測驗時間。每站通常耗時5-20分鐘不等，每站總時間分佈如下：情境題閱讀計時、標準病人和受試者之間的問與答計時、評分員回饋計時、受試者紙筆作答計時。

四、設計技能評量檢核表

從預期受試者在該站測驗中應該要能達到的臨床能力來設計評量基準和給分方式。評量基準要能夠涵蓋受試者的「知識」、「技能」與「態度」三個層面；整體表現可以用「劣」「差」「可」「良」「優」五個等級給分。

五、演練與試評

標準病人與評分員在正式實施OSCE之前，必須先對情境題目一再的演練與試評，如遇不明瞭之處，應請教出題藥師該測驗題所欲傳達之題意與學習目標為何，唯有透過反覆的劇情演練與模擬評核，才能達到情境真實的演出與評核一致的標準化。

六、考站設置與教具準備

考前須先規劃好受試者跑站輪序表，製作各站站牌，張貼站牌與情境試題，製作受試者姓名貼紙，備妥桌椅、病床、模具、處方簽、藥袋、藥品、電腦、茶水等物品。

肆、實施OSCE的流程

正式實施OSCE當天，受試者需穿著整潔的藥師服，佩帶自己的識別證，備妥原子筆與姓名貼紙，在預定的時間到達考場集合與報到，考前利用大約15分鐘的時間向受試者說明OSCE的進行方式、考試規則、考場環境與考試動線，確認大家對考試方式明瞭之後，帶領受試者在各考站門前就定位。

受試者須要跑經一連串的考站，現場工作人員用鈴響與廣播提示計時，以確實掌握各站測驗時間，以一長聲鈴響作為考試的開始，跑站採多站輪轉的形式，按「第一站」→「第二站」→「第三站」→→→「最後一站」→「第一站」的順序輪轉，所有受試者都要通過相同的站點，受試者每到一個考站，可以有1-2分鐘的時間閱讀該站的題目與任務，標準病人和受試者之間的互動僅限於問與答或提供相關問題的指引，聽到兩短聲鈴響時表示該站考試時間已結束，考生必須離開該考站，移至下一考站門口準備，整個考試過程需全程錄影錄音。受試者全程考完之後必須離開考場，嚴格禁止與其他未完成測驗的考生以任何的形式進行對話，違反規定者考試成績以零分計算，以確保考試的公正性，直至所有考生完成測驗為止。

受試者在各站完成任務之後，評分員和標準病人依據檢核表中所列之評量基準對受試者之整體表現進行雙重給分，並寫下具有建設性的回饋意見，以改進受試者的表現，激發其學習的動力。此外，受試者必須針對本次OSCE的施行進行滿意度評比(不列入成績計算，但未填寫滿意度調查表者成績以零分計算)，作為下次實施OSCE之改進參考建議，以期達到具體教與學雙向回饋之成效。

伍、實施OSCE的窘境

OSCE在醫院藥劑部門之實施是否順暢，端視各家醫院可用資源之不同而會面臨到不同程度的窘境，以下列舉幾點並說明之。

一、標準病人

標準病人的擔任必須是經培訓過的健康人或病人而非醫療專業人員，這樣才能使考試更公正，因為醫療人員在回答受試者的提問時，有時會不經意的使用專業術語或不小心暗示出答案⁶。然而標準病人的來源可能是現階段多數藥劑部門實施OSCE最大的窘境，某些醫學中心已經開始招募並展開標準病人的培訓和考核工作，而目前尚無標準病人可用之醫院，只好由具熱心、責任感強且具表演天賦的資深藥師來擔任，因為工作資歷較深的藥師比較容易熟悉表演劇情，然後將病人的實際感受和肢體語言表達出來，此外對於受試者的提問，也比較能夠表現從容與自在，提高測驗內容的擬真度。雖然以藥師取代標準病人的作法並不符合常規，但是在實施初期考量各種現實狀況下的限制，也只能暫時以藥師充當標準病人。

二、站點設置

應設置幾個站點才適當呢？通常約須設置15-20個站才能達到最小的可信度(reliability)，設立的站點不夠多時，可能無法確保OSCE的可信度。由於OSCE的考試時間長，一次需動用的人力和物力頗多，此時應考量各自可用的資源，適時的調整站點數。若站點數較少時，則各站間的任務要近似；反之，增加站點數目和任務的多樣化，則可以增加OSCE的可信度。

三、動用人力

以設置6個站點為例，一個站需安排一位評分員及一位標準病人，再加上現場工作人員(考場佈置人員、計時人員、照相攝影人員、秩序維護人員)，約估一次OSCE至少須動用16人。動用人力的多寡取決於站點數和考試題型。此外若考量到測驗時間過長，有時一個站需安排兩位標準病人。若需動員較多人力時，這將考驗藥劑部門實施OSCE當天現場人員調度與支援的問題，因此必須事先做好人員的規劃與安排。

四、耗費時間

以設置6個站點為例，每站輪轉時間假設為10分鐘，若受測藥學實習生有12人，再加上前置準備與事後作業時間，約估一次OSCE至少須耗費4小時。而這還不包含試後改考卷、整理分析回饋意見與問卷調查結果統計等後續作業的時間。

五、施測地點

目前國內醫學中心因應評鑑所需，已設置有臨床技能中心，對於尚未設置的醫院，可能需要暫時借用合適的場地來實施，例如：醫師診間或會議室或教室等，這也將會增加OSCE事前準備工作的困難度。

六、缺乏書面資料

初次實施OSCE必須製作許多書面資料，包括評分員指引、標準病人指引、情境題目問與答、評分檢核表、滿意度問卷調查表等，這也必須要有多位熱心的藥師費時費力的協助編寫才能得以完成。

陸、結語

透過OSCE評估教學效果，可以幫助醫院藥劑部門準確地瞭解教學的情況，合理制定和調整教學計畫與方法，加強對教學品質的監控，並適時採取補救措施。雖然在各種不良因素的限制下，有可能讓OSCE的實施變的滯礙難行，但是醫院藥劑部門在規劃教育訓練與評核時，還是可以依機構內部可用的有限資源盡量提供各種方式的藥事執業模擬訓練，以促進學習目標之達成。

參考資料：

1. Austin ZB, O'Byrne C, Pugsley J, Munoz LQ. Development and validation processes for an objective structured clinical examination (OSCE) for entry-to-practice certification in pharmacy: The Canadian experience. Am J Pharm Educ 2003; 67(2): Article 76.

2. Harden RM, Gleeson FM. Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE). Med Educ 1979; 13: 41-54.

3. 客觀結構式臨床測驗介紹。資料來源：http://www.oscehome.com/。擷取日期：2009/01/03。

4. 美國醫師執照考試。資料來源：http://www.usmle.org/index.html。擷取日期：2009/01/03。

5. 加拿大藥師檢定局。資料來源：http://www.pebc.ca/EnglishPages/General/ HomePage.html。擷取日期：2009/01/03。

6. Barrows HS. An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills. Acad Med 1993; 68: 445-51.

The application of objective structured clinical examination on the evaluation of pharmacy practice skills in hospital

Wei-Tsun Chang1, Hsiu-Ling Pang1, Chun-Chi Chiu1, Ching-Ling Tai1, Chi-Wen Chiang2

1Department of Pharmacy, Chang Gung Medical Foundation, Kaohsiung Branch, Taiwan

2Department of Pharmacy, Pingtung Hospital, Department of Health, Taiwan

Abstract

With the developments of modern medical technology and information communication, being a professional pharmacist, if you fell too nervous to show your self-confidence when you met your patients? For becoming a competent pharmacist, the evaluation of pharmacy practice skills plays an importance role. The objective structured clinical examination (OSCE) is an approach to the assessment of clinical competence in which the components of competence are assessed in a planned or structured way with attention being paid to the objectivity of the examination. By this type of examination to evaluate the learning effects about pharmacy practice skills, it will be helpful for the department of pharmacy in hospital to understand the current teaching situations, make the rational teaching ways, and monitor the teaching qualities.

Key words:

objective structured clinical examination, pharmacy practice skills