摘要

某區域醫院以指標藥物探查住院藥物不良反應，結果發現醫護人員主動通報率極低，且藥物過敏事件發生後，經常未將過敏藥物記錄於電子病歷之過敏史欄位。為改善住院藥物不良反應之通報機制及後續處理，執行以下措施：一、藥師主動監測住院藥物不良反應。二、改善通報介面、加強宣導，以提升醫護人員的通報率。三、藥師主動提醒醫師記錄過敏史。進行改善措施後住院藥物不良反應通報比率有顯著增加(96年7.4%，97年第四季時43.9%)。

關鍵字：
藥物不良反應、藥物過敏、住院病患、指標藥物

壹、前言

藥物不良反應的發生會導致病患死亡、傷害或醫療費用增加。有些罕見不良反應是藥品上市後才被發現的，主動通報藥物不良反應是監視藥品上市後安全的方式之一。醫療人員通報的藥物不良反應，分析後可以評估藥品使用的風險及效益，並建立安全監視措施。然而，Hazell L等估計主動通報的案件，僅佔所有藥物不良反應的6%¹。未被通報之藥物不良反應會造成使用藥物的風險被低估，重要藥物安全警訊發佈延遲，而對公眾用藥安全造成不良影響。

某區域醫院96年度藥物不良反應通報總件數有122件，以門診案例居多(113件，92.6%)，住院案例只有9件(7.4%)。相較於其他醫院的通報統計中，住院案例佔48.2%²，該院的住院病人藥物不良反應通報比率偏低。

貳、探查現況

為了解住院病患藥物不良反應發生及通報概況，藥劑科選定16種指標藥物(target drugs)當做藥物不良反應的警示工具(trigger tools)^3-5，利用追蹤指標藥物來了解住院病患藥物不良反應發生狀況。以病歷回顧方式評估96年4月至8月期間，曾使用指標藥物的住院病患是否實際發生藥物不良反應(研究計畫編號：TCRD-TPE-96-07)。探查結果如下：

一、藥物不良反應發現成效

總計16,138筆(6,663人次)指標藥物處方中發現711筆(311人次)藥物不良反應，發現率為4.4%。發現率最高的三個指標藥物為：flumazenil、naloxone、prochlorperazine(表一)。

可預防性藥物不良反應佔39.5%(281筆，n=711)，其中發生原因如下：(1)使用影響血鉀的藥品，但沒有適時進行監測或調整藥品，病患發生血鉀異常。(2)、病歷上記載發生藥物過敏反應，但是沒有輸入電腦醫囑系統過敏史欄位，病患再次使用後發生過敏。

二、醫護人員通報藥物不良反應比例低

311件藥物不良反應只有3件(1.0%)有通報藥物不良反應(護理人員3件、醫師0件)。

三、未確實將過敏史輸入醫囑系統

共發現69件疑似藥品所引起的過敏事件，事後有輸入醫囑系統病人過敏史欄位的只有7件(10.1%)，其他62件(89.9%)只記載於每日病程紀錄中。若將過敏史輸入於電腦系統的過敏史欄位，下次開立相同的藥品時就能提醒醫師。

參、目的

為提升住院中發生的藥物不良反應通報率，增加醫護人員主動通報率及改善過敏史輸入不確實的狀況，藥物不良反應小組擬定相關改善對策，執行後檢討成果。

肆、方法

一、 藥師主動探查院內藥物不良反應

根據探查結果選定四個指標藥物(flumazenil、naloxone、diphenhydramine、calcium polystyrene sulfonate)作為藥物不良反應的警示工具：(1)藥物不良反應高發現率藥品：flumazenil及naloxone，藥物不良反應發現率分別為100%及75%。Prochlorperazine由於可預期的藥物不良反應佔大部分(化療藥品及麻醉藥品引起的噁心嘔吐各佔78.1及18.0%)，暫不列入追蹤。(2)與過敏事件相關：diphenhydramine，所有發現的藥物過敏事件都以該藥作緩解症狀的處理。(3)與可預防性藥物不良反應相關：calcium polystyrene sulfonate。

97年4月起每日以報表列出目前有使用指標藥物的病患基本資料，由病房負責藥師評估是否與藥物不良反應相關，適時提供建議及通報。

二、 提升醫護人員藥物不良反應通報率

文獻指出醫療人員沒有主動通報的原因有：警覺性不夠、對通報的認知不足、工作的負荷量大、通報程序繁瑣等6。根據這些不願意通報的原因，訂定以下措施^6-8。

(一)、改善通報介面

於醫囑、護囑系統內建置電子通報介面，供醫護人員在發現藥物不良反應時，透過醫護囑系統可直接通報至藥物不良反應小組，於97年3月份開始啟用。未使用電子介面前，需要以書面或電話方式通報藥物不良反應，電子通報可自動帶入病患基本資料，以點選方式輸入症狀描述及處置等欄位，減少手寫通報表格及書面資料往返的時間(圖一)。

(二)、 加強醫護人員對通報藥物不良反應的認知

藥物不良反應小組於97年4月期間到全院的藥品使用單位進行教育訓練，20場講座共有四百多位醫護同仁參與。教育訓練內容包含：藥物不良反應與相關法規介紹、如何發現藥物不良反應、通報的重要性、通報管道及流程等。

三、過敏史紀錄不確實之改善

以資訊系統進行過敏史警示可減少病患對相同藥品再發生過敏的危險，為減少醫師忘記輸入過敏史的情況，97年4月起接獲通報或發現過敏事件時，藥師評估後主動與醫師討論是否需要記錄過敏藥物，並提醒醫師輸入。

伍、結果與討論

一、 藥師主動探查院內藥物不良反應

96年藥師通報住院病患的藥物不良反應有11件，97年4月實施以指標藥物探查住院病患藥物不良反應措施後，97年度藥師通報的院內藥物不良反應案件67件。

二、醫護人員藥物不良反應通報率

線上通報介面啟用與實施教育訓練後，醫護人員通報件數有增加的趨勢，護理人員總通報件數從96年2件增加到97年54件(圖二)，醫師通報率沒有比實施前明顯上升，可能原因為：教育訓練地點主要在各護理站，護理人員參與較踴躍，醫師參與度不高。藥物不良反應小組將擬定改善策略，以提升醫師通報率。例如，在全院性醫師會議或病房臨床討論會進行宣導。日後可以安排常規性的教育訓練，提升通報藥物不良反應的敏感度及認同感。

三、記錄過敏史

97年4至12月期間由藥師聯絡醫師建立過敏史的案件有20件，有12件在討論確立為藥物過敏後輸入過敏紀錄中，其他8件因為無法釐清懷疑藥品而沒有記錄。未來，藥物不良反應小組將持續改善醫囑系統過敏史警示的功能，提升警示成效。

陸、結論

由於人力時間的限制，藥師很難每日觀察所有住院病患用藥後的反應，以指標藥物追蹤的方式可以更有效率地發現住院病患藥物不良反應，藉由適時介入及建議可減少病患的傷害。舉辦教育訓練及線上通報介面可以提升醫護人員藥物不良反應通報率，在藥師與醫護人員配合努力下，住院病患藥物不良反應通報率有逐漸增加(表二)。藥物不良反應小組下一個努力目標為提升醫師通報率，藥物不良反應通報機制的完備需要所有醫療人員共同參與努力，藉由定期檢討、宣導及過敏史稽核等措施，預防或降低藥物不良反應的發生，為病患用藥安全把關。

參考資料：

1. Hazell L, Shaki SA: Under-reporting of adverse drug reactions: a systematic review. Drug Saf 2006; 29: 385-6.

2. 姚淑惠，陳惠琍，賴琬姿等：某醫藥大學附設醫院藥物不良反應通報系統執行狀況。臺灣臨床藥學雜誌 2006; 14: 29-42。

3. Institute for Healthcare Improvement IHI Global Trigger Tool Guide (Dec 2006)

4. Rozich JD, Haraden CR, Resar RK: Adverse drug event trigger tool: a practical methodology for measuring medication related harm. Qual Saf Health Care 2003; 12: 194-200.

5. Ashish KJ, Gilad JK, Jonathan MT, et al: Identifying adverse drug events: Development of a computer-based monitor and comparison with chart review and stimulated voluntary report. JAMA 1998; 5: 305-14.

6. Pedrós C, Vallano A, Cereza G, et al: An intervention to improve spontaneous adverse drug reaction reporting by hospital physicians: a time series analysis in Spain. Drug Saf 2009; 32: 77-83

7. Ortega A, Aguinagalde A, Lacasa C, et al: Efficacy of an adverse drug reaction electronic reporting system integrated into a hospital information system. Ann Pharmacother 2008; 42: 1491-6.

8. Bäckström M, Ekman E, Mjörndal T. Adverse drug reaction reporting by nurses in Sweden. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63(6): 613-8.

 

Improving the Reporting of Adverse Drug Reactions at Inpatient Setting in a Regional Teaching Hospital

Jin-Jin Yei, Lu-Hsuan Wu, Yi-Hsiu Chen, Mei-Hsu Shih
Department of Pharmacy, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei Branch

Target drugs were used to detect the occurrence of adverse drug reactions (ADRs) at inpatient setting in a regional teaching hospital. It was discovered that the rate of reporting ADRs by healthcare professionals was extremely low. Some ADRs were related to drug allergy, but documenting of drug allergy in electronic medical records after the incidence was often overlooked. In order to improve the procedures of reporting ADRs and their follow ups, few steps were to be carried out: 1. Target drugs were periodically screened by pharmacists at inpatient settings. 2. To enforce healthcare professional's recognition of ADRs, and hence the rate of reporting, an ADR electronic reporting system was integrated into the hospital information system as well as educational meetings were organized. 3. Pharmacists were encouraged to actively remind physicians to document any drug allergy into the hospital information system. The rate of reporting ADRs at inpatient setting increased significantly after the proactive program was implemented (7.4% to 43.9%).

Key words:
adverse drug reactions, drug allergy, inpatients, target drugs