摘要

Benzodiazepines其臨床上之應用有焦慮以及因焦慮引起之身體症狀的治療(如：焦慮狀態、畏懼狀態或恐慌發作等)、助眠劑、治療酒精戒斷、控制癲癇重積狀態、肌肉緊縮、麻醉前給藥、解除抗精神病藥物引起的錐體外徑症狀以及精神疾患之輔助性療法等。BZDs因有其臨床效益，並有低毒性、低依賴性(dependence)的優點，但長期使用及濫用(abuse)所造成的中樞神經耐受性(tolerance)等問題，產生了Benzodiazepines (BZDs)使用時須注意的問題。

在一份以台灣全民健保資料分析「1997年至2004年台灣精神藥物使用趨勢」中，研究報告顯示，從86年至93年，台灣精神藥物的使用盛行率從7.1%增加至12.0%，其中，抗焦慮劑及鎮靜安眠藥使用盛行率從3.0%增加至7.3%。國外研究亦指出，在全美1,228個精神科求診案例中，抗焦慮劑使用就佔了32.1%。

本研究是針對96年1月1日至96年12月31日所有來院門診的病患中，有使用鎮靜安眠藥者做一全面性探討，以分析該院鎮靜安眠藥處方型態，並進而了解其用藥合理性否，以作為日後訂定該類藥品之使用規範參考依據。

關鍵字：
苯二氮平類(benzodiazepines，BZDs)、藥物使用評估(drug utilzation evaluation)

壹、前言

Chlordiazepoxide在1957年被合成，成為第一個問世的benzodiazepine (BZD)，隨著chlordiazepoxide (Librium)在1961年正式上市在臨床使用，迅速取代當時被普遍使用之鎮靜安眠用藥巴比妥鹽(barbiturates)，迄今為止，已有三千多種BZDs已被成功合成，四十多種已在世界各地上市¹。由於巴比妥鹽(barbiturates)會造成高依賴性以及高耐受性，並且容易中毒過量導致死亡，於是BZDs便成為精神科醫師處方最多之精神科藥物，並開啟BZDs在醫界的新時代。

Benzodiazepines其臨床上之應用有焦慮以及因焦慮引起之身體症狀的治療(如：焦慮狀態、畏懼狀態或恐慌發作等)、助眠劑、治療酒精戒斷、控制癲癇重積狀態(status epilepticus)、肌肉緊縮(muscle spasm)、麻醉前給藥、解除抗精神病藥物引起的錐體外徑症狀以及精神疾患之輔助性療法等。在一份以台灣全民健保資料分析「1997年至2004年台灣精神藥物使用趨勢」中，研究報告顯示，從86年至93年，台灣精神藥物的使用盛行率從7.1%增加至12.0%，其中，抗焦慮劑及鎮靜安眠藥使用盛行率從3.0%增加至7.3%。國外研究亦指出，在全美1,228個精神科求診案例中，抗焦慮劑使用就佔了32.1%²。

另外，就鎮靜安眠藥的成份來看，絕大部份benzodiazepine類的藥品有很強的生理依賴性(physical dependence)，加上藥物的安全性高，在使用上是否會流於輕率？再加上其耗用數量大且臨床上同類藥物併用的情形，屢見不鮮，且國人逛醫院，要求醫師開立鎮靜安眠藥物更是時有所聞，故對此類藥物實有探討之必要性。

貳、研究方法

一、本研究為回溯性(retrospective)研究，分析2007年門診研究藥品(表一)的處方資料。

二、用藥評估：依評估規範設計使用評估表。評估內容包括：(一)、個案基本資料：性別、年齡、就診身份別、診斷ICD code、使用benzodiazepines之名稱，併用benzodiazepines之名稱。(二)、藥物使用評估(Drug Utilzation Evaluation；DUE)的評估標準如下：1.重複用藥：重複用藥認定標準是為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別(或作用機轉)之藥品。2.劑量過高：劑量過高之認定為該處方藥品中有一項(或以上)其每日處方劑量等於或大於其成份之1.5 DDD (Defined Daily Dose)者。

參、研究結果

一、病患基本資料分析

2007年門診醫令檔資料庫共106,728筆，benzodiazepines之使用共56595筆，女性病患使用benzodiazepines略高於男性患者，女性病患佔53.58%，男性病患佔46.42%。病患使用平均年齡為44.31歲(標準差為15.32)，最大用藥年齡為96歲，最小用藥年齡為5歲。年齡細分為6個年齡層，分別為6歲以下、6～12歲、13～18歲、19～40歲、41～64歲、65歲以上，由表二可看出，41～64歲為用藥佔率最高之年齡層。

由身份別來看，以一般健保身份就診者benzodiazepines之使用佔38.84%；以重大傷病身份就診者benzodiazepines之使用佔48.65%；急診病患benzodiazepines之使用率僅為0.88%；其他類別身份病患(如合於社會救助法規定之低收入戶保險對象、榮民…等)之使用率為11.64%。

使用benzodiazepines患者前十項診斷，依序為精神分裂症(38.94%)、情感性精神病(16.89%)、精神官能症(15.46%)、未分類之憂鬱性疾患(7.93%)、睡眠障礙(3.91%)、失憶症徵候群(3.24%)、非器質性精神病(3.12%)、環境適應障礙(3.06%)、老年期癡呆症(2.27%)、源於兒童期之精神病(1.14%)、其他(4.04%)。

二、藥品成份處方型態分析

以藥品處方張數看，benzodiazepines共計79,224張，平均每張處方箋之藥品筆數為1.40筆；就開立總量而言，benzodiazepines開立量共計3,093,299顆，平均每張處方箋之開立量約為55顆。

依各藥品成份歸類，表三呈現病人最常使用之藥品為zolpidem，共計14,126張處方，佔所有鎮靜安眠藥之17.83%，再則依序為estazolam (17.17%)、clonazepam (15.75%)、lorazepam (11.96%)、flurazepam (9.81%)、flunitrazepam (5.30%)、zopiclone (4.78%)、alprazolam (4.21%)、fludiazepam (3.94%)、diazepam (2.11%)。

表四則依各藥品成份歸類依序呈現各成份開立數量及開立金額之排名，以藥理分類探討，屬鎮靜作用之藥品(如alprazolam、bromazepam、clonazepam、diazepam、fludiazepam、lorazepam、nordazepam、oxazolam)開立量佔總用量之50.63%，其中又以lorazepam開立量最大，開立量佔總用量之16.20%，屬安眠作用之藥品(如brotizolam、estazolam、flunitrazepam、flurazepam、nimetazepam、nitrazepam、triazolam、zolpidem、zopiclone)開立量佔總用量之50.63%，其中又以zolpidem開立量最大，開立量佔總用量之14.50%；就管制藥品級數分類，三級管制藥品(如brotizolam、flunitrazepam、nimetazepam、triazolam等)，開立量佔總用量之7.56%，四級管制藥品如(alprazolam、bromazepam、clonazepam、diazepam、estazolam、fludiazepam、flurazepam、lorazepam、nitrazepam、nordazepam、oxazolam、zolpidem、zopiclone等)，開立量佔總用量之92.44%。三級管制藥品以flunitrazepam(簡稱FM2)開立量最大，佔總用量之5.61%，位居所有用藥開立總量之第7位。

就耗用金額而言，以zolpidem之耗用金額最大，佔所有用藥之33.99%，再則依序為estazolam (11.75%)、flurazepam (10.63%)、clonazepam (9.27%)、zopiclone (7.64%)、flunitrazepam (6.11%)、lorazepam (5.43%)、fludiazepam (4.66%)、alprazolam (3.60%)。

三、重複用藥探討

重複用藥認定標準是為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別(或作用機轉)之藥品。在56,595張處方中，發現併用兩種benzodiazepines共有2,674張(4.72%)，併用三種benzodiazepines共有2,284張(4.04%)，併用四種以上benzodiazepines共有100張(0.18%)，其中有2張處方併用高達五種，佔所有用藥總處方之0.0035%。整體而言，該院重複用藥處方共有5,058張，佔所有用藥處方總數之8.94%。

由表五得知，女性病患重複用藥情形略高於男性患者，女性病患重複用藥佔5.15%，男性病患則佔3.79%。以19～40歲及41～64歲這兩組年齡層重複用藥情形最高，分別為3.91%及4.00%，65歲以上重複用藥情形僅佔0.82%。

四、處方劑量之探討

就使用劑量而言，benzodiazepines之每日劑量平均值並無一定的高低順序，表六呈現benzodiazepines之各成份每日處方劑量平均值，相較於WHO的DDD值，在各藥品成份別之間，有著不同的差異性，大於1個DDD的藥品，有alprazolam、brotizolam、flunitrazepam、flurazepam、nimetazepam、nitrazepam、triazolam、zolpidem、zopiclone。小於1個DDD的藥品，有bromazepam、clonazepam、diazepam、estazolam、fludiazepam、lorazepam、nordazepam、oxazolam。

肆、討論

Benzodiazepines之使用，按照處方次數之比率，前十名依次為zolpidem、estazolam、clonazepam、lorazepam、flurazepam、flunitrazepam、zopiclone、alprazolam、fludiazepam、diazepam。蘇氏等人利用健保資料，研究89年台灣地區門診使用精神科藥品的情形3，最常用於治療精神疾患的前十名藥為flunitrazepam、alprazolam、fludiazepam、oxazolam、lorazepam、diazepam、zolpidem、estazolam、zopiclone、haloperidol。將兩者資料互比，國人使用鎮靜安藥之偏好由flunitrazepam轉為zolpidem，而俗稱強姦藥片之flunitrazepam則已位居第七順位。

三級管制藥品(如brotizolam、flunitrazepam、nimetazepam、triazolam)之使用劑量亦均高於WHO的DDD值，尤其是flunitrazepam(即FM2)更高達3.47倍。就藥理作用屬性區分，具安眠作用之藥品(如brotizolam、estazolam 、flunitrazepam、flurazepam、nimetazepam、nitrazepam、triazolam、zolpidem、zopiclone)，除estazolam外，餘使用劑量亦均高於WHO的DDD值；而具鎮靜作用之藥品(如alprazolam、bromazepam、clonazepam、diazepam、fludiazepam、lorazepam、nordazepam、oxazolam)，除alprazolam外，餘使用劑量亦均低於WHO的DDD值。

Benzodiazepines具獨特的生理及心理耐受性問題，不適合比照慢性病藥品長期給藥，而國人逛醫院，要求醫師開立鎮靜安眠藥則無從把關，故而衛生主管機關應發展鎮靜安眠藥物監測系統，以「病人」為歸戶，進行使用期間及使用量的管控，進而可減少藥品濫用與依賴性。另研擬鎮靜安眠藥的使用期限、建議用量、併用多種安眠藥或併用抗焦慮劑等相關的治療指引，提供臨床使用的適當性及健保給付的依據，以減少藥品濫用與依賴性。

參考資料：

1. 沈武典：21世紀臨床精神藥物學。第二版。台北：合記出版社，2007;287-328。

2. Pincus HA,Zarin DA,Tanielian TL,et al：Psychiatric patients and treatments in 1997:findings from the American Psychiatric Practice Reserch Network. Arch Gen Psychiary 1999;56:441-449.

3. Su TP, Cheng TJ, Hwang SJ, et al：Utilization of psychotropic drugs in Taiwan: an overview of outpatient sector in 2000. Chinese Med J (Taipei). 2002;65:378-391.