藥學雜誌電子報99期
102
Vol. 26 No. 1
Mar. 31 2010
中華民國九十九年三月卅一日出版

簡介血液中膽固醇以外的心血管疾病危險因子


彥臣生技藥品股份有限公司藥師 黃中洋

摘要

多年來,醫藥界已公認低密度脂蛋白(LDL)過高是促成動脈粥狀硬化,進而引發心血管疾病的最主要因素。然而,近年來的研究指出,還有其它因子亦扮演著重要的角色,它們的重要性有些甚至不亞於LDL,同為心血管疾病的獨立危險因子。這些因子包括以C-反應蛋白為指標的發炎作用、膽固醇的過氧化、同半胱胺酸所造成的內皮細胞損傷、以及脂蛋白(a)所促成之硬化斑的生成與血纖維蛋白原所促進之血栓的形成等。

因此要有效地降低心血管疾病的罹患率,單是降低LDL是不夠的,應同時考慮全方位的處理方式,包括:可用抗發炎製劑或紅麴來降低C-反應蛋白,以茶多酚等抗氧化劑來減少膽固醇的過氧化,以葉酸、維生素B6、B12來降低同半胱胺酸,用L-賴胺酸與L-脯胺酸來降低脂蛋白(a),而薑黃則可降低血纖維蛋白原。

關鍵字:C-反應蛋白、氧化LDL、同半胱胺酸、C-reactive protein、oxidized LDL、homocysteine

壹、前言

2009年初美國洛杉磯加州大學心臟學科馮納若(G. Fonarow)教授在美國心臟學期刊(American Heart Journal)發表了一篇驚人的研究報告,報告指出將近有四分之三因心臟病發作而住院的病人,其膽固醇居然是正常的1

“壞”的膽固醇LDL在血管壁聚集成為斑塊,導致動脈的阻塞而引發心臟病,這是大家耳熟能詳的知識。醫學界將LDL膽固醇血中濃度130 mg/dL,訂為無心臟病或糖尿病者的正常臨界值,而將70 mg/dL訂為有冠心病高風險者(如肥胖、高血壓、吸菸者)的目標值。

然而馮納若教授在研究137,000名於2000-2006年因心臟病住院的病人後發現,約有72%的病人其LDL低於130 mg/dL,另有約18%的病人LDL低於70 mg/dL1

顯然地,若不是這些目標值訂得不夠低,就是除了膽固醇以外,尚有其它引發心臟血管疾病的重要因子被忽略了!事實上血壓、體重、活動量也都是膽固醇以外的相關因子。其它重要的危險因子尚有C-反應蛋白(C-reactive protein)、已被氧化的LDL (oxidized LDL)、同半胱胺酸(homocysteine)、脂蛋白(a) (lipoprotein(a))、和血纖維蛋白原(fibrinogen)等。以下將就這些指標的意義以及如何降低它們加以說明。

貳、 血液中膽固醇以外的心血管病危險因子

一、 發炎指數C-反應蛋白、高敏C-反應蛋白(CRP、hsCRP)

當組織受到傷害或感染時會激發發炎反應,刺激一些全身性的或新陳代謝性的變化。其中最顯著的一個變化就是造成血液中「C-反應蛋白」的上昇。C-反應蛋白屬「急性期反應物質」,換句話說,它是組織受傷害時上昇最快的一個指數,是疾病本身和其嚴重度的可靠指標。

近年來動脈粥狀硬化被認為是一種發炎過程,而C-反應蛋白也已被確認是心血管疾病和心臟病發作的一種重要危險因子(risk factor)2。另一個大規模(28,263名更年期後婦女)的試驗證明,C-反應蛋白是心臟病發作的最有力的危險預測因子3;而總膽固醇與高密度脂蛋白比值(TC/HDL)或去輔基脂蛋白B (apolipoprotein B)則是預測心臟病發作的最有力的直接預測因子。追蹤心絞痛發作病人一年的另一試驗發現,心絞痛再度發作的病人有69% C-反應蛋白過高,相對地C-反應蛋白低的病人則很少有心絞痛再發。

有試驗證明statin類的藥物可降低C-反應蛋白。使用statin類藥物會產生諸如肌肉疼痛、肝轉移昇高之不良反應者,可改用藥品等級的紅麴製劑來取代4;阿斯匹靈有抗發炎的作用,可以降低C-反應蛋白。高劑量的維生素E (每日1200毫克)也可降低C-反應蛋白。美國波士頓塔夫茲(Tufts)大學的科學家研究指出,維生素B6偏低與高C-反應蛋白有關,因而建議使用B6來降低C-反應蛋白5。其它曾被報導可大幅降低C-反應蛋白的物質還有薑黃、魚油等。

二、 已被氧化的LDL (oxidized LDL; ox-LDL)

2008年美國醫學會期刊(JAMA)報導指出,血漿中「已氧化的LDL」濃度過高與腹部肥胖、飯前高血糖值、三酸甘油脂高等代謝症候群症狀有正相關6。有一歐洲研究指出,氧化LDL濃度最高組的受試者罹患代謝症候群的機會是濃度最低組的3.5倍。

氧化的LDL在動脈內皮下沈積是動脈粥樣硬化的起源,因它會促進泡沫細胞的生成、內皮功能異常以及發炎反應。已有多個研究均指出血中氧化的LDL濃度增高與心臟病發生有關。

除了藥物以外,有些抗氧化劑可降低氧化的LDL,例如:茶多酚EGCG7、輔Q108以及山楂9等均可藉由其抗氧化作用而抑制LDL的氧化,發揮對血管內壁的保護功效。

三、 同半胱胺酸 (homocysteine; tHcy)

過去數年來的研究結果指出,「同半胱胺酸」會增加冠心病、中風、血栓等的罹患率,對膽固醇值正常之人的影響亦然。同半胱胺酸異常造成動脈粥狀硬化的機轉如下:(1)直接對動脈內壁細胞的毒性傷害,(2)干擾血液凝固因子,(3)促進LDL氧化。

研究人員發現同半胱胺酸每增加10%,發生嚴重冠心病的危險性以相同比率增加;更年期後的婦女其血中同半胱胺酸濃度高者,罹患冠心病的機率增加;而曾患冠心病者若同半胱胺酸高的話,中風的風險也增高;血管栓塞的病人同半胱胺酸值也比正常人高。

同半胱胺酸與心血管疾病的關聯是多年前在「同半胱胺酸血症」的病人上發現的,他們由於基因的缺陷導致血中的同半胱胺酸的濃度高;有的病人在一、二十歲就罹患嚴重的心血管疾病了!最近甚至有研究人員認為同半胱胺酸的重要性不亞於膽固醇,一樣是獨立的危險因子。

大部分病人的高同半胱胺酸值可由每天攝取1毫克的葉酸來降低。沒效的話可加入維生素B6或B12。這些B群維生素應永久攝取。最近有一針對8萬人追蹤14年的研究報告指出,每天服用多種維生素或由飲食中攝取葉酸或維生素B6最高的人,心臟病發作的機率最低10。2003年「中風」醫學期刊報導,高劑量維生素B可減緩同半胱胺酸濃度高者(tHcy≧9.1 μM)的頸動脈內膜的增厚速度11

當血中同半胱胺酸值高於9 μM/L時就應該加以治療。有時同半胱胺酸高是因為維生素B12吸收不良而導致的,尤其是年長者因胃萎縮造成B12攝取不足而發生貧血,若不即時處理的話,可能會引發神經系統的永久傷害。葉酸與維生素B12沒有毒性,因此建議年長者應長期補充這兩種維生素。

四、 脂蛋白(a)(lipoprotein(a)或Lp(a))

「脂蛋白(a)」可能影響與動脈粥樣硬化有關的兩種系統:脂肪的運送與血液的凝固。脂蛋白(a)源自於“壞”的膽固醇LDL,它可結合受損的動脈內皮所產生的血纖維蛋白(fibrin),而將膽固醇帶到這個部位而形成脂肪斑(硬化斑塊atheromas)。德國一教學醫院神經科的臨床研究指出,脂蛋白(a)高是缺血性中風的危險因子,特別是有大動脈粥狀硬化者12

過去認為脂蛋白(a)高沒有藥物可改善,因為脂蛋白(a)高低的決定因子在於基因。但這說法不全然正確,因為高劑量的菸鹼酸可降低脂蛋白(a)。但高劑量菸鹼酸卻有很強的副作用,如肝毒性、熱潮紅等。脂蛋白(a)黏性很高所以它比膽固醇或LDL更容易引發動脈粥樣硬化。以下為脂蛋白(a)的參考濃度:(1)<10 mg/dL可接受。(2)11-24 mg/dL偏高。(3)>25 mg/dL過高。

凡脂蛋白(a)濃度高於10 mg/dL者應設法降低,除了改變飲食以及適量運動外,攝取多量的維生素C以及補充L-賴胺酸(L-lysine)與L-脯胺酸(L-proline),均有助於降低脂蛋白(a)。小麥胚芽富含賴胺酸與脯胺酸。

五、血纖維蛋白原(fibrinogen)

「血纖維蛋白原」在血液凝固過程中扮演著關鍵性的角色。它是一種黏稠的凝血劑,過高時會大幅增加中風的機率,而成為引發中風的獨立危險因子。若伴隨其它諸如高血壓、抽菸等因子時,中風的風險就更高了。數年前歐洲的一個大規模試驗證明,血纖維蛋白原是一個有力的中風預測因子,適用於各類中風:死亡性的、非死亡性的、首次發作的、出血性的或缺血性…等。如果將試驗者依血纖維蛋白原濃度的高低分成四個等級,每升一級,中風的危險性就增加50%,最高者得出血性中風的機率是最低者的七倍,而因中風而死亡的機率可達二倍13!另一針對2000名男女的研究發現,罹患冠狀動脈疾病(CAD)的患者比沒有CAD者其血纖維蛋白原濃度較高,進一步針對這些病人持續追蹤後發現,血纖維蛋白原濃度最高者死亡的百分比是最低者的七倍14

血纖維蛋白原會增加死亡率的原因可能與它能直接促成血管栓塞有關,即,它在血管內可使血小板凝聚,形成血塊,而這是組織缺血及心臟病發作的主要機轉。戒菸與適度運動可降低血纖維蛋白原。除了雌激素以外幾乎沒有任何藥物可降低血纖維蛋白原,因此對不抽菸的人而言,除了改變生活型態外,方法不多,幸好,已有研究證明抗氧化劑可降低血纖維蛋白原,其中又以薑黃最為有效15

參、結論

以上說明“壞”的膽固醇過高不是引發心血管疾病唯一的罪魁禍首,還有其它獨立的危險因子。麻煩的是,多數人體內同時存有這些危險因子而不自覺,使得危險性大幅增加!因此,要有效預防心血管疾病必須像打現代戰爭一樣,採用聯合戰略而非單兵作戰才有勝算。同理,光靠statin藥物降低LDL膽固醇來保護心血管是不夠的,本文所列舉的一些降低各種危險因子的方法或補充劑,應多加利用,以避免後患,因為中風或心臟病患者的第一個症狀經常就是「死亡」,不可不積極防範!

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Cardiovascular risk factors other than high cholesterol

Chung-Yang Huang
Research Laboratory of NatureWise Biotech & Medicals Corporation

Abstract

For many years, high plasma level of low density lipoprotein (LDL) has been recognized by medical professionals as the most important element leading to atherosclerosis. However, recent studies have indicated that a number of factors may also play important roles, some of them may be even more important than LDL in the processes of atherogenesis. These factors include the inflammation marker high C-reactive protein, oxidation of LDL, high amounts of homocysteine, lipoprotein (a), fibrinogen, ... etc. Fortunately, most of these factors can be manipulated and attenuated by anti-inflammatory agents, antioxidants, vitamins and other natural products, such as red yeast rice, folic acid, vitamin B6, B12, ...etc.