摘要
急性心肌梗塞是一種急性的、會致命的心臟疾病，在醫療是急需立即處理的緊急狀況，因帶來心肌嚴重、長時間的缺血，會引起心肌細胞的死亡及心肌的壞死，影響心臟功能。現今，心肌梗塞的治療方向，隨著對此疾病致病機轉的了解及新藥物的研發，逐漸由原先併發症的預防和治療，轉變為預防心肌壞死區域的擴大及再栓塞的發生。在心肌梗塞的治療藥物中，不論是血栓溶解藥、鈣離子阻斷劑、硝酸鹽、血管收縮素轉化酶抑制劑、乙型交感神經阻斷劑及麻醉性鎮痛藥等在治療上皆佔有重要的角色。
關鍵字： 急性心肌梗塞、血栓溶解藥、硝酸鹽、myocardial infarction、thrombolytic drugs、nitroglycerin
壹、前言
短暫胸痛或胸部緊迫感，有時疼痛會放射至頸部、上肢及背部。許多人都會反應有胸部壓迫不適、呼吸困難的感覺，且常因運動、情緒激動或餐飲後而更加重，此種疼痛型式包含前胸的胸骨後有窘迫感。由於血液供應心肌冠狀動脈氧氣不平衡現象，因心肌缺氧而造成胸痛或胸悶等症狀，則稱之為「心絞痛」，通常是疑似心肌梗塞所造成的心肌缺血最明顯的症狀。
這種疼痛可能嚴重而持久，但在給與有效的止痛治療後，通常都會消失。根據WHO定義，急性心肌梗塞意指下列三種情形中，出現二種以上，包括：(1)缺血性胸痛。(2)心電圖呈現序列性變化。(3)心肌酵素的上升及下降1。
在心肌酵素方面，根據DMCS2 (Diagnostic Marker Cooperative Study, 1999)最近的黃金標準仍是CK/CK-MB，其敏感度可達95%以上。若合併CK-MB isoforms (如CK-MB2 > 1 U/L, CK-MB2/CK-MB-1 > 1.5)更可以在6小時內提高診斷率。Troponin是心肌專一的酵素3，在心肌受損會升高，由於一旦升高會持續7至14天，(CTnI：10至14天，CTnT：7天)可以在晚期時協助診斷。在所有的指數中，myoglobulin是非心肌專一性酵素，卻是是最早期上升的指數(≦2小時)，同時亦可作為早期灌流的指標。
Troponin可以作為以胸痛為主訴的病人中，未來出現心臟問題(包括心肌梗塞及心因性猝死)的早期危機因子指標4。
一般而言，臨床上我們可以根據症狀作成以下的三種類型：
一、穩定型心絞痛(Stable angina)
亦稱勞作發動型心絞痛(exertional angina)，胸痛的症狀常因勞作或情緒、冷天氣等可預知的因素而發作，經休息或舌下含一粒nitroglycerin即可緩解。
二、 不穩定型心絞痛(Unstable angina)
亦稱漸強型心絞痛，病人常會在沒有刺激因素的情況下發作，而且發作的頻率、時間及嚴重度會持續增加，發作時心電圖有明顯ST-segment下降的現象5。
三、 變異型心絞痛(Prinzmental's variant angina)
或稱痙攣性心絞痛，病人通常在一天中之同一時間發作，發作時可能伴有嚴重的心律不整，但找不到動脈硬化或阻塞點，發作時的心電圖反為ST-segment上昇。
貳、診斷方式
主要以臨床病史為主，但也可以參考以上所述的一些症狀及危險因子來判斷。另外也可藉由：(1)心電圖。(2)一般血液學上的變化。(3)胸部X光檢查。(4)心臟超音波。(5)核子醫學檢查。(6)冠狀動脈攝影術等方法來輔助診斷。
急性心肌梗塞症患者在發病初期之數小時或首日內，有效而確當之處理最為重要，因為這將影響患者短程及長期之病況。例如，疼痛療法不僅祇是為患者消除疼痛而已，由於疼痛之本身會引起血壓昇高，心跳加快，和心輸出量增加之變化，遂使心肌新陳代謝之供需清況失去平衡(需氧量昇高)，而產生梗塞範圍擴大和疾病加重之後果。所以，給與疼痛治療是阻遏疾病惡化手段之一。
參、相關治療藥物
一、血栓溶解藥
急性心肌梗塞症及時地以血栓溶解藥靜脈注射，是控制這種疾病的一個重大進展。累積之證據認為，血栓溶解藥除可以使阻塞之冠狀動脈恢復通暢外，並可局限心肌梗塞範圍，和改善其預後。然而我們相信，血栓及早溶解，對許多病例有著優異之鎮痛效果，特別是初期之心電圖顯示ST段有昇高現象之患者。此種治療應當在症狀發生後6小時開始，但最近之文獻，則認為在心肌梗塞後1-2小時應用血栓溶解藥，就增強患者之存活和心室功能而言，可獲得最大之利益。重要的禁忌症包括出血病史者，嚴重高血壓，有外傷或外科手術者，即將分娩之婦女。所幸發生嚴重出血併發症之報導並不多6。
Heparin和anti-thrombin III結合後，會對thrombin、factor Xa去活化，研究顯示可以減少死亡率及再梗塞率。
二、β-Blocker
所有的病人梗塞發生12小時內，如無任何禁忌症，均應使用。其作用之機轉在於減少交感神經對心肌之興奮，因而減少心臟工作負荷，使心肌需氧量減少；同時因心跳變慢，增加了心舒張期血流灌注的時間，因而也增加了冠狀動脈血流及氧氣的供應。在使用此藥物治療期間，必須注意觀察是否有心搏過緩或鬱血性心衰竭的現象，支氣管攣縮，及造成低血糖的可能，尤其持續或反覆性胸痛。
β-blocker已證實早期使用(≦2小時)可大幅降低再梗塞率及反覆性缺血。在長期使用方面，如為高危險群之病人，長期使用均證實可降低死亡率、心因性猝死或心因性併發症; 而在低危險群及non-ST elevation MI亦有一定程度的優點。
早期使用β-blocker傳統性的禁忌症為心跳過慢(每分鐘少於45次)，血壓過低(心縮壓少於100 mmHg)，房室阻滯(PR interval≧0.24秒)，嚴重的充血性心臟衰竭，和阻塞性的肺疾患。最嚴重的副作用是血壓過低，然而，據報導發生此種副作用之病人僅有1%。根據過去的經驗，進入冠狀動脈疾病加護中心的疑似急性心肌梗塞症病人中，有80%者可以使用β-blocker治療。
三、Glyceryl trinitrate, Nitroglycerin
一般都認為，在心肌梗塞發作之早期如使用硝酸甘油劑，是可以消除疼痛的，然文獻上並無深刻之報導。有機硝酸鹽藥物能直接鬆弛血管平滑肌，使血管擴張。靜脈擴張可降低前負荷，因而減少左心室舒張末期容積、舒張期心室壁之張力及心肌氧之需要；動脈擴張則減少後負荷、收縮期心室壁張力與心室容積，因此也減少心肌之需氧量。口含片有機硝酸鹽主要用以治療突發之急性心絞痛；靜脈注射用的有機硝酸鹽可連續滴注使用，方便隨時調整劑量，故常用於急性心肌梗塞、急性肺水腫與高血壓急症；但是有機硝酸鹽製劑，若連續不斷的使用則較易產生耐受性，使其療效減弱，為避免此現象則不宜連續投藥。
近年來廣受醫藥界重視的貼片式有機硝酸鹽藥物貼片，白天貼用睡前則應撕下。其他硝酸鹽製劑大都用於預防心絞痛的發作。對於某些病人心絞痛若屬於完全無法預測，就須合併β-blocker或鈣離子阻斷劑治療。
四、ACE inhibitors
在ACE inhibitors使用上，1996 guideline和1999 guideline的規定幾乎相同7，其Class I適應症包括ST-elevation MI發生24小時內，無明顯禁忌症，且無明顯低血壓(1999 guideline特別註明指收縮壓大於等於100 mmHg)，及臨床上有明顯心臟衰竭，即LVEF小於40%者均應使用。在其他心肌梗塞，或無明顯心臟衰竭症狀(LVEF 40%至50%)亦有好處，ACEI無Class III禁忌症，在過去研究，包括ISIS-4、GISSI-3、SMILE，均證實ACE inhibitors在ST-elevation MI / non- ST elevation MI，無論有無接受血栓溶解治療，均可降低死亡率。在前壁梗塞病人中，過去有心肌梗塞病史、心衰竭及心頻脈病人更有助益。所有的病人在使用至6週後，可再評估是否需長期使用，若無左心室功能不良(無論有無症狀)，可考慮停藥8。
五、Calcium - channel blocker
對於β -blocker無效或有禁忌症的病人在無心衰竭，左心室功能欠佳，或房室阻斷症候群之病人，為減低心肌缺氧、心房顫動併發心室頻脈，可以使用。而在non - ST elevation MI，diltiazem可用於無心衰竭，左心室功能不佳，或肺充血之病人。
至於短效的nifedipine，由於會減低心臟收縮功能，活化交感神經系統，造成心跳加快、血壓降低，形成Steal phenomenon，對所有心肌梗塞病人均為禁忌症。Dilitiazem及verapamil在合併心衰竭或左心室功能欠佳病人，亦為禁忌症。
六、Magnesium
對於缺乏鉀離子或鎂離子的病人，尤其於長期使用利尿劑的病人，可以補充。另外於出現Torsade - de - Pointes的病人，可以立刻補充1至2 gm magnesium。對於高危險群病人，包括老人、未接受血栓溶解治療者，亦可以試用之。
七、麻醉性鎮痛藥
嗎啡及其衍生物與化學合成的類似品，用於消除急性心肌梗塞所致之疼痛，已有數十年的歷史。這些藥物除鎮痛外，尚有消除焦慮和改善患者血液動力學之功效(減少前負荷和後負荷)，其中以嗎啡使用得較為普遍，另尚有pethidine，pentazocine和diamorphine。麻醉性止痛藥現雖仍為大多數國家第一線使用的鎮痛藥物，然而，有許多研究報告認為，有很大比例的病人對嗎啡的止痛效力並不滿意，而且認為麻醉性止痛藥並不能使疼痛完全消除。
(一)、止痛效力之到達和維持期限
止痛效力作用起始快慢視給藥方法而定。嗎啡於靜脈注射後，約20分鐘產生效力，但如係肌肉注射則須時約45至90分鐘。Diamorphin和methadone於使用後產生止痛效力所需時間較短。至於維持藥效時間之長短，由於疼痛本身性質各異，故甚難加以估計。如係手術後疼痛，使用嗎啡10 mg和15 mg後，維持藥效時間依次分別為7和9小時。
(二)、副作用
早期的報導認為血壓過低是應用麻醉性止痛藥普遍的副作用，但最近的研究發現，當急性心肌梗塞病人給與嗎啡後發生這種副作用者約2-8%。
麻醉止痛藥用於急性心肌梗塞後所產生之呼吸抑制現象不常見。在最近的臨床研究中，觀察所得之結果為：使用嗎啡後發生呼吸衰竭者祇有1%，使用pethidine者為3%。Diamorphine與嗎啡比較，前者可引發比較快速但較不明顯的二氧化碳分壓增加和較明顯的氧分壓減低。嗎啡或pethidine引起之噁心副作用約為20~30%，其他麻醉鎮痛藥所引起之嘔吐則為5-15%。
(三)、止痛藥的各種給藥法
麻醉性止痛藥主要以靜脈注射或肌肉注射，但嗎啡之內給藥和硬膜上給藥對解除急性心肌梗塞之疼痛很有效而且副作用較少。這種療法可推荐為對慣常止痛療法有抗性之患者使用。一種常用的給藥裝置，即所謂的患者自行控制法。這種裝置內儲存有止痛藥的靜脈用藥液(如嗎啡)，患者視自己需要，掀壓鈕扣式開關，即有一定量之藥液在一定的時間內進入患者血液中，此法已獲得普遍使用，而且廣泛用於癌末病患。
八、其他藥物
其他抗缺血藥物如類固醇和hyaluronidase可以限制心肌梗塞範圍，但對急性心肌梗塞疼痛之消除未顯示有任何作用。
肆、臨床應用之建議
心肌梗塞疼痛之治療，應從使用抗缺血藥開始。當心電圖顯示有急性心肌梗塞之特殊變化時，應立即使用血栓溶解藥，但必須留意傳統性的禁忌症。
對於主訴說胸痛而疑似有急性心肌梗塞之病人，都可以使用β-blockers，同樣的應注意其禁忌症。
雖然血栓溶解藥β-blockers可消除大多數心肌梗塞發作之疼痛，但其作用並非一定可以預見的。因此，立即加用麻醉止痛藥是非常合宜的措施。這三類藥物之聯合應用即使尚未經廣泛之評估，倘若對患者之心博率和心縮壓時刻予以留意的話，應當是可以推荐的療法。經過前述的處置後，假使疼痛仍舊持續不去，則需要開始以硝酸甘油劑做靜脈點滴的9。
目前對於心肌梗塞的處理準則，已超脫單純以疾病機轉(pathophysiology)入手，而強調實證醫學(evidence - based medicine)。在合適的病人中，包括血栓溶解法、經皮冠狀動脈氣球擴張術、以及繞道手術，都可以增加存活率及減少併發症。
將來之研究方向是如何發展出止痛作用快速，副作用少，和具備更完善止痛效力之產品。
參考資料：
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4. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 48997.
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7. 吳彥雯*/李愛先/王黃舟/蔡佳醍/ 廖朝崧，1996/1999 ACC/AHA急性心肌梗塞處理準則
8. Guidelines for advanced life support: a statement by Advanced Life Support Working Party of the European Resuscitation council, 1992. Resuscitation 1992; 24: 111-121.
9. Spencer B. King III. Interventional therapy is the best approach for acute coronary syndromes. Int J Cardiol; 1999: 68 (Suppl.1); 73-78.
Pharmacotherapy of Acute myocardial infarction
Pei-Chia Weng1, Siu-Lung Kung1, Chih-Hunh Chen2, Tse-An Lin2
Department of Pharmacy, West Garden Hospital, Taipei country, Taiwan1
Doctor of West Garden Hospital, Taipei country, Taiwan2
Abstract
The acute myocardial infarction (AMI) is an acute and lethal heart disease that requires immediate medical treatment. Due to the lack of blood flow in the myocardium, AMI can cause the death of the myocardial cell, myocardium, and affect the heart function. Today, medical treatments are improving as there is increased understanding of the AMI mechanism as well as new medical therapies available. The goals for treatment of AMI are shifting from prevention and treatment of complications to preventing the expansion of the dead myocardium and the re-occurrences of embolism. All of the available drugs are critical when treating AMI, including thrombolytic drugs, nitroglycerin, calcium channel blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), beta blocker, and narcotic analgesics.
