摘要

60歲女性精神病患因腹痛、全身虛弱、頭痛、意識不清等臨床症狀由急診轉入神經內科加護病房住院。住院期間出現腦脊髓液及血液中的嗜伊紅性白血球數據異常，加上病人有接觸蝸牛的病史記錄而診斷為疑似嗜伊紅性腦膜炎，可能是由廣東住血線蟲引起的腦膜炎，在台灣因進食或接觸含有廣東住血線蟲的第三期幼蟲的中間宿主如非洲大蝸牛，福壽螺等常見軟體動物而發病，經過投與3星期的levamisole 600 mg/天治療後，臨床症狀改善。臨床醫師詢問病史時，當病人有接觸蝸牛的紀錄及腦脊髓液檢查發現嗜伊紅性白血球數據異常時應考量病人有嗜伊紅性腦膜炎感染。

關鍵字： 嗜伊紅性腦膜炎、levamisole藥物治療、eosinophilic meningitis、levamisole

壹、前言

Eosinophilic meningitis（嗜伊紅性腦膜炎）是由A.cantonensis (廣東住血線蟲)引起的腦膜炎，人類因進食或接觸含有廣東住血線蟲的第三期幼蟲的中間宿主而感染，在台灣會造成人類致病有關的中間宿主有非洲大蝸牛，福壽螺等常見軟體動物，幼蟲進入人體後移行至腦部、脊椎、肺部和眼睛，接著蟲體死亡引起發炎反應使腦脊髓液和末稍血液的嗜伊紅性白血球增加，並造成組織破壞細胞死亡。在台灣民國74年間曾發生嗜伊紅性腦膜炎集體罹病事件共8名成人和1名小孩因頭痛、發燒、複視、肌肉痛症狀就醫，過去台灣地區發生嗜伊紅性腦膜炎以台灣東部和南部較多病例其中幼兒病例占多數¹。隨外勞引進台灣，日前亦發生外勞生食蝸牛引起感染的病例。因此介紹此一疾病的治療及注意事項使相關醫療人員提高警覺，並藉由藥師教育一般民眾使減少疾病發生。

貳、病例介紹

60歲的精神病患女性因頭痛、腹痛及全身性虛弱至急診求診，2008年11月10日病人出現頭痛嗜睡等症狀，11月13日在區域醫院求診時沒有確定診斷結果。接著11月15日轉院至某醫學中心就診。在急診時病人持續意識不清、發燒至38℃，做腦脊髓穿刺檢查結果如下：腦脊髓液中含白血球（其中包含78%中性球20%淋巴球2%單核球）上升，總數為200/mm³（正常值為0-5/mm³），蛋白質量上升至277.3 mg/dL（正常值為10-45 mg/dL），血糖值38 mg/dL（正常值為40-80 mg/dL)，血清血糖122 mg/dL，其糖量/血糖的比值<1/2，乳酸含量偏高至數值為44.6 mg/dL（正常值為<20 mg/dL）。由症狀及腦脊髓液（CSF）檢驗結果懷疑是中樞神經系統感染，因未有培養菌種結果可依據，因此由經驗療法判斷較為可能是細菌性腦膜炎感染，11月16日給藥ceftriaxone 500 mg 2 vialIV q12h及vancomycin 500 mg 2 vialIV q12h。在11月21日時由原先ceftriaxone藥物更改為meropenem，其原因未明確。使用經過10天治療後，11月25日再一次抽取腦脊髓液結果為白血球總數180/mm³（包含6%中性球、20%淋巴球、2%單核球、53%嗜伊紅性白血球），蛋白質量上升為186 mg/dL（正常值為10-45 mg/dL），數據顯現腦脊髓液及血液中嗜伊紅性白血球異常，而且感染症狀仍持續進行，因此vancomycin及meropenem仍持續給藥。此時再詢問家屬得到病人曾接觸蝸牛的病史，加上所得腦脊髓液異常結果，以及頭痛、意識不清的臨床症狀沒有很好的改善，經過會診感染專科醫師後懷疑可能是臨床上較少見的嗜伊紅性腦膜炎，由感染專科醫師處方殺蟲藥levamisole。於12月5日給levamisole 10 mg/kg/day治療3星期。治療期間12月8日抽測的檢驗數據和病人症狀已經呈現初步改善，經過治療完成，12月25日病人的臨床症狀及腦脊髓液檢查數據逐漸恢復後出院。病人治療用藥如表一，生化數據如表二。

參、討論

典型腦膜炎的症狀包括發燒、頭痛、嘔吐、意識不清等，是由於發炎、腦膜刺激、腦壓增高所引起。其臨床上常見致病菌有細菌、病毒、結核菌、隱球菌等。而由寄生蟲所引起的嗜伊紅性腦膜炎為較少見的病例，其診斷標準根據：（1）臨床症狀如：意識不清、發燒、頭痛等；（2）腦脊髓液中的嗜伊紅性白血球數據為超過正常值的10%且腦脊髓液中的蛋白質數據上升而大部分的病例血液中的嗜伊紅性白血球數據通常和腦脊髓液的嗜伊紅性白血球呈現相關性的上升；（3）曾接觸或暴露在A. cantonensis larvae寄生蟲的病史，而通常臨死的幼蟲極少在腦脊髓液中發現，因此不以蟲體的發現與否作為診斷參考²。實驗室有Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）免疫法可以幫忙確定診斷，但台灣的臨床尚未有此檢驗。另外腦部核磁共振（MRI）檢查也會呈現異常影像。通常經過治療後蟲體排出體外，病例在一定時間內痊癒，疾病的致死率為小於0.5%³。由實證醫學網站搜尋有關Eosinophilic meningitis治療的文獻，不同的文獻提供不同的臨床治療經驗：有一篇提到使用albendazole 15 mg/kg/天共2星期的病人和使用安慰劑的病人相比較，可以減少病人的頭痛天數（8.9天VS 16.2天）3。另外一篇提到使用類固醇prednisolone 60 mg/天共2星期的病人和使用安慰劑的病人相比較，可以縮短病人的頭痛時程（5天VS 13天）⁴。其他非實證文獻則提到當病人生食非洲蝸牛時又合併有頭痛或神經性症狀時應該考慮為感染廣東住血線蟲引起的嗜伊紅性腦膜炎，而且生食蝸牛數量越多時疾病嚴重程度越高。病例使用2星期類固醇prednisolone 60 mg/天和albendazole 15 mg/kg/天治療比支持性療法更能縮短病程，病程時間比較分別是（13±8天）vs (27±15天) ^5,6。在另一篇發表文獻中臨床醫師治療嗜伊紅性腦膜炎選擇使用3星期levamisole 口服50 mg tid/天，來治療已使用10天mebendazole 100 mg bid/天後病人神經症狀仍然維持意識不清狀態的病例，其治療效果不錯，病人症狀改善後出院在門診追蹤⁷。本次病例 剛開始是以細菌性腦膜炎治療，但是經過適當療程後意識不清症狀仍然持續進行，後來詢問病史得知病例曾接觸蝸牛而血液中及腦脊髓液中嗜伊紅性白血球有異常數據，在會診感染專科醫師而依感染專科醫師的意見選擇使用levamisole殺蟲藥治療。事實上此類疾病的治療存在著不同意見，而此病例的治療與參考文獻並不盡相同，只以單一用藥levamisole治療並未使用類固醇而未使用類固醇的原因是醫師的臨床判斷。總計從發病至症狀改善其病程共46天，是屬於病程較久的病例。因此我們整理相關病例及事後搜尋的文獻提供臨床醫療人員參考，希望有助於處理未來可能遇到的病例。

肆、結論

寄生蟲感染疾病在環境衛生不好的落後國家較常見，而台灣因民俗療法或生食觀念不正確導致接觸蟲體而發病。因此臨床醫師的加強詢問病史，可使增加疾病診斷的正確性1。而衛生單位與學校應加強衛生教育活動，使一般民眾明瞭：（1）將螺肉煮沸二分鐘或在-15℃下冷凍24小時；（2）生食用的蔬菜需仔細清洗（特別是沙拉吧），煮熟是最好的方法；（3）飯前或以手取時一定要洗手（從事園藝工作後），教育孩童不可拾玩蝸牛、地螺、蛞蝓等軟體動物；（4）從事螺肉處理業者、工人更須注意清潔及避免傷口接觸；（5）嚴禁以蝸牛黏液作生機療法。而對於病例出現意識不清、發燒、頭痛等臨床症狀有可能是腦膜炎疾病時，除了考量常見的細菌性腦膜炎外，也應有警覺性的仔細詢問病史才不會遺漏此種病例，使延長住院治療時間，增加醫療資源的使用。

參考資料：

1. 廣東住血線蟲所致之嗜伊紅性腦膜炎.疫情報導. 1986; 2(3)21-26.

2. Peter F weller.Eosinophilic meningitis .取自http://www.uptodate.com.

3. Jitpimolmard S, Sawanyawisuth K, Morakote N etc.Albendazole therapy for eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis. EBM reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials Parasitology research. 100(6): 1293-6, 2007 may.

4. Chotmongkol V, Sawanyawisuth K, Thavornpitak Y. Corticosteroid treatment of eosinophilic meningitis. EBM reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials.Clinical infectious diseases:an official publication of the infectious Diseases Society of America. 31(3): 660-2, 2000 Sep.

5. Peter F weller, Daniel J sexton,Elinor L baron. Esinophilic meningitis. www.uptodate.com.

6. Hung-chin Tsai, Yung-Ching Liu, Calvin M. Kunin etc. Eosinophilic Meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis: Report of 17 cases. The American Journal of Medicine. 2001. 111: 109-114.

7. Sai-Cheong Lee, Kao-Pin Hwang, wen-Bin Hsieh: Severe Eosinophilic Meningoencephalitis treated with levamisole: A Case report.J Infect Dis Soc ROC 1996; 7: 139-42.

Suspected Eosinophilic Meningitis Caused by Angiostrongylus cantonensis - Case Report

Fangting Chen, Haw-chyuan Lee, Yao-chung Chuang
Department of Pharmacy, Department of neurology, Chang Gung memorial Hospital - Kaohsiung medical Center, Taiwan

Abstract

60-year-old woman who had the symptoms of abdominal pain, general weakness, headache, altered consciousness and high fever. High eosinophil count was found both in the peripheral blood and cerebrospinal fluid studies. Review the history, she ate snails without cooking. Eosinophilic meningitis caused by A. cantonensis was mostly favored.The patient got much improvement after 3 weeks of levamisole 600 mg/day treatment. A. cantonesis meningitis is not frequently found in Taiwan before, but the case increased recently.It should be taken in consideration in patients with meningitis who had high eosinophilia count or history of snails contact.