藥學雜誌電子報99期
103
Vol. 26 No. 2
Jun. 30 2010
中華民國九十九年六月三十日出版

邊緣性人格疾病用藥


行政院衛生署八里療養院藥劑科藥師 李聖政、林哲政

摘要

邊緣性人格障礙(Borderline Personality Disorder; BPD)在DSM-IV被定義為一種人格疾病,被描述是一種人格功能的持續干擾,會呈現衝動性侵犯行為、情感失調、不穩定的人際關係及認知系統的紊亂。BPD在一般族群的盛行率約1-2%,好發於18歲以上,但也曾發現於青少年。BPD的治療方式包含藥物與非藥物療法,雖然各國所提供的治療方式不同,然而藥物治療的方式已越來越多,且常被用來治療不同層面的病理圖譜,如情感不穩定、衝動性、解離性狀態或認知知覺症狀…等。其中與疾病有關如憂鬱症狀,可以使用精神科藥物來治療調節。臨床上情緒穩定劑、抗精神病藥和抗鬱劑,多已被用於BPD的治療,且多重用藥也蠻常見。

關鍵字: 邊緣性人格、人格障礙、人格疾病用藥、borderline personality disorder

壹、前言

邊緣性人格主要表現在情感調節、衝動控制、人際關係和自體形象等方面。其臨床特徵包含情感失調、衝動行為失調、重覆自傷及慢性企圖自殺。此疾病不僅造成病人實質上的痛苦和情感方面的功能受損,並且對於心理健康照護有很大的影響及無法彌補的高額費用。而此疾病常併有喜怒無常、焦慮和物質濫用的病徵,也常與其他人格疾病有關1

貳、流行病學

在美國的一項新研究中,BPD之終身盛行率大約5.9%,在歐洲國家社區樣本之點盛行率約0.7%。而在診所就診者樣本之點盛行率則相當高,約4.3%1。自殺行為在BPD病人中高達84%。同時患有情感性疾病或物質濫用者有相對高的風險完成自殺。在醫療機構,BPD病人常因自殘或自殺出現在急診,也常重覆住院。在美國,有超過80%的 BPD病人接受個人心理治療至少為期3年,且服用藥物的病人比例也一樣1

參、診斷及分類

一、診斷

根據精神疾病診斷與統計手冊DSM-IV對邊緣性人格障礙的定義的描述是2:始於成年早期之前,在各種環境背景下表現出對人際關係、自體形象(self-image)、情感表現都很不穩定,而且非常容易衝動的一種廣泛模式。當臨床表徵符合下列九條標準中至少五項時,即可被診斷為BPD。

1.瘋狂努力以避免真實或想像中的被放棄。注意:勿包含如準則5.的自殺或自傷行為。2.不穩定而且緊張的人際關係,特徵為在過度理想化或否定其價值兩極端之間變換。3.認同障礙(identity disturbance):自體形象(self-image) 或自體感受(sense of self)持續明顯不穩定。4.至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為,例如:花錢、性、物質濫用、魯莽的駕車,暴食(binge eating)。注意:勿包含如準則5.的自殺或自傷行為。5.一再自殺的行為、姿態或威脅,或自傷行為。6.由於心情過度容易反應而情感不穩定(例如:強烈而陣發性的心情惡劣、易怒或焦慮,通常只持續幾小時,很少會超過幾天。)7.長期的空虛感(emptiness)。8.不合宜又強烈的憤怒,或對憤怒難以控制(例如:常發脾氣、總是憤怒,一再打架)。9.暫時性與壓力源相關聯的妄想意念或嚴重的解離性症狀2

二、分類

有研究認為BPD的臨床症狀應歸結為四大核心症狀:情感擾亂、衝動行為、不穩定的人際關係及紊亂的認知系統,以使BPD與其他人格障礙有較好的區分。

(一)、 第一類核心症狀 - 情感失調(mood dysregulation)

患者一方面可能會經歷煩躁不安、憤怒、悲哀、驚恐以及慢性的空虛(這種空虛感是非常深層的),另一方面卻又會經歷與上述情況相對立的興奮感。這種多方面的情緒擾亂是區別BPD與其他症狀群組的重要特徵。此外,BPD患者的情緒起伏極大,可在一天內多次在煩躁不安和正常情感狀態之間轉變,且轉變過程非常迅速,可以從狂喜瞬間轉變為不可抑制的憤怒,這是區別BPD與雙極性情感障礙的重要特徵。

(二)、 第二類核心症狀 - 衝動行為失調(impulse dysregulation)

包括兩個方面(1)攻擊性的衝動行為:對自己(如自傷、自殘和自殺行為)或對別人(如身體或語言攻擊);(2)一般形式的衝動行為,如衝動性的物質濫用、暴食、揮霍、賭博、語言攻擊、淫亂等行為。

(三)、 第三類核心症狀 - 不穩定的人際關係

BPD患者的人際關係不斷在極端親密和對立之間急劇轉換。患者對親密的依賴性很高,因而對被拋棄有一種強烈的恐懼感。親密關係的品質因頻繁的情感擾亂與衝動行為失調而嚴重受損。這種以反覆衝突和解離為特點的關係模式不僅發生在親密關係上,也發生在與普通人的交往過程中。

(四)、 第四類核心症狀 - 認知系統的紊亂

主要表現在三個方面:(1)嚴重的自我認同感的紊亂;(2)40%的BPD病人有類精神病性的症狀,如短暫的、有限的、基於現實的錯覺和幻覺;(3)14%的BPD病人曾經有錯覺或幻覺,多伴隨重度鬱症時出現。值得注意的是BPD病人的認知紊亂症狀與類精神病症狀多與壓力有關,且後者具有與其他人格障礙和精神分裂的鑑別意義3

肆、藥物治療

一、療效方面探討

在一個涵蓋27個隨機對照實驗(Randomized Control Trials;RCTs),比較傳統和非典型抗精神病藥、情緒穩定劑、抗鬱劑、omega-3脂肪酸補充劑之統合分析研究之結果指出,aripiprazole、valproate和topiramate對於BPD相關的症狀與人際關係困難方面,具有明顯的療效。而haloperidol、aripiprazole、olanzapine、topiramate、lamotrigine與valproate則在情緒失調方面被證實有效。至於在衝動行為失調症狀之改善方面,使用flupentixol decanoate、aripiprazole、topiramate、lamotrigine、omega-3脂肪酸補充劑治療有明顯療效。然而olanzapine對於自殘和自殺行為之療效的結論則無一致性。關於認知知覺的症狀治療,證據顯示aripiprazole與olanzapine有效;而與情感有關的症狀改善,療效較好的是aripiprazole、olanzapine、topiramate、valproate、amitriptyline與omega-3脂肪酸補充劑。此外,研究也發現aripiprazole和topiramate,可明顯減少一般的精神症狀。在減少情感症狀方面、BPDㄧ般精神症狀方面和功能改進方面phenelzine sulphate明顯優於haloperidol。但對某些BPD症狀,如努力迴避被拋棄、長期的空虛感、認同障礙、解離則無效。可能表示這些症狀無法以藥物治療而應改用心理治療1

二、治療指引

美國精神科協會(American Psychiatry Association; APA)的治療準則中針對BPD治療的描述,可分為以下幾個部份5

(一)、情感失調症狀

呈現情緒不穩定、排斥敏感性、失當的強烈發怒、憂鬱情緒崩潰或脾氣突然爆發的BPD病人,其症狀的初始治療應採用SSRI或相關的抗鬱劑如Venlafaxine。三環抗鬱劑(TCAs)的療效則不一致。至於焦慮的症狀,使用SSRI治療可能是不足的,應考慮再加上BZD,儘管在這方面研究仍然有限,且使用這些藥會增加潛在危險性。當情緒失調出現其他情感症狀且生氣無法遏止時,SSRI仍是治療首選。臨床經驗顯示當病人有嚴重而無法控制的行為時,可用低劑量抗精神病藥劑使其快速改善情感症狀。雖然MAOI對於情緒失調病人有強力的實證支持,但因MAOI不是第一線用藥且有嚴重副作用的風險和飲食限制致使遵囑性困難。情緒穩定劑(鋰鹽(lithium)、valproate、carbamazepine)是處理病人情緒失調之另一個二線(輔助)治療藥物(表一)。

表一 情感失調症狀的建議用藥4

藥品分類

藥品名

建議使用症狀

證據強度

SSRI和相關

抗鬱劑

Fluoxetine,
sertraline,
venlafaxine

憂鬱情緒、情緒不穩定 排斥敏感性、焦慮、衝動、憤怒、敵意、自殘、整體功能不佳

A

MAOI

Phenelzine,
Tranylcypromine

情緒反應性、排斥敏感性、衝動、易怒、憤怒、敵意、非典型憂鬱症狀 煩躁不安

B

情緒穩定劑

Lithium
Carbonate

情緒不穩定、情緒搖擺 憤怒、自殺、衝動、整體功能不佳

C

Carbamazepine

自殺、焦慮、憤怒、衝動

C

Valproate

整體症狀嚴重、憂鬱情緒、憤怒、衝動、排斥敏感性、易怒、激動、侵略行為、焦慮

C

BZD
(輔助用)

Alprazolam,
Clonazepam

難治型焦慮、衝動、激動

C

抗精神病藥
(輔助用)

Haloperidol

行為難控制、憤怒、敵意、襲擊、自傷

A

註1: 使用Jobson和Potter分級;A=由至少2個雙盲隨機對照實驗研究所支持。B=由至少1個雙盲隨機對照實驗研究所支持。C=由開放性研究、個案報告或無法達到雙盲隨機對照實驗研究所支持。

註2: 摘譯自美國精神科協會的治療準則

(二)、治療衝動行為失調症狀

呈現衝動侵略行為、自殘或自傷行為(性濫交、物質濫用、無止盡花錢)的BPD病人,其起使治療首選是SSRI。當行為無法控制而嚴重威脅病人安全時,併用低劑量抗精神病藥可能是必須的。臨床經驗顯示併用鋰鹽可增加SSRI效果。如果SSRI無效可以考慮轉換到MAOI。Valproate、carbamazepine可以考慮用於衝動控制。初步證據顯示非典型抗精神病藥物對衝動控制可能有某些效果(表二)。

表二 衝動行為失調建議用藥4

藥品分類

藥品名

建議使用症狀

證據強度

SSRI和相關抗鬱劑

Fluoxetine,
Sertraline

衝動性侵犯、憤怒、易怒、自傷行為、整體功能不佳

A

MAOI

Phenelzine,
Tranylcypromine

憤怒、易怒、煩躁不安病人之衝動性

A

情緒穩定劑

Lithium
carbonate

相關人格疾病病人之衝動性侵犯、BPD病人的衝動行為

A

Carbamazepine

煩躁不安病人之衝動性

C

Valproate

衝動性侵犯、激動

C

非典型抗精神病藥

Clozapine

嚴重自殘psychoticism

C

傳統抗精神病藥
(低劑量)(輔助用)

Haloperidol

急性憤怒、敵意、自傷、好攻擊的

A

註1: 使用Jobson和Potter分級;A=由至少2個雙盲隨機對照實驗研究所支持。B=由至少1個雙盲隨機對照實驗研究所支持。C=由開放性研究、個案報告或無法達到雙盲隨機對照實驗研究所支持。

註2: 摘譯自美國精神科協會的治療準則

(三)、治療認知知覺症狀

對呈現猜忌、指示性思考、偏執想法、幻覺、現實感喪失、人性喪失或類幻覺症狀的BPD病人而言。低劑量抗精神病藥是治療的選擇。這些藥物不僅能改善類精神症狀還能改善憂鬱情緒、衝動、憤怒、敵意。如果未達最適反應,劑量應被增加至適合的量來治療(表三)。

表三 認知知覺症狀建議用藥4

藥品分類

藥品名

建議使用症狀

證據強度

傳統抗精神病

藥(低劑量)

Haloperidol, perphenazine,
thiothixene, thioridazine,
flupentixol, loxapine,
chlorpromazine, trifluoperazine

涉及想法、幻覺、偏執想法(與憤怒、敵意有關) 整體症狀嚴重、焦慮、衝動、重覆自殺行為

A

非典型抗精神病藥

Clozapine, olanzapine, risperidone

理論上同於典型抗精神病藥和自殘neuroleptic- resistant psychoticism

C

SSRI
(輔助用)

 

易怒、憤怒、敵意、憂鬱情緒、衝動性侵略

A

MAOI
(輔助用)

 

易怒、憤怒、敵意、憂鬱情緒、衝動性侵略

A

註1: 使用Jobson和Potter分級;A=由至少2個雙盲隨機對照實驗研究所支持。B=由至少1個雙盲隨機對照實驗研究所支持。C=由開放性研究、個案報告或無法達到雙盲隨機對照實驗研究所支持。

註2: 摘譯自美國精神科協會的治療準則

伍、結論

越來越多證據顯示BPD可以藉由合併心理治療和以症狀為目標的藥物治療來達到療效5。目前的RCTs證據顯示藥物治療,尤其是情緒穩定劑和非典型抗精神病藥物對於核心症狀和精神病理的治療可能有效,但是並非對所有症狀皆有效。因此藥物治療應該以特定症狀的標的來治療1

參考資料:

1. Klaus Lieb,Birgit Vollm,Gerta Rucker,et al:Pharmacotherapy for borderline personality disorder:Cochrane systematic review of randomised trials.The british journal of psychiatry 2010;196:4-12.

2. 孔繁鐘:DSM-IV精神疾病的診斷與統計,初版九刷。臺北,合計圖書出版社,2006:602-604.

3 梁耀堅、鐘傑:Under standing the Pathogenesis of Border line Per sonality Disorder Using the Intergener ational Brain- and- Experience Model. Chinese Journal of Clinical Psychology 2006;14:258-262.

4. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1–52.

5. Oldham JM, Bender DS, Skodol AE,et al: Testing an APA practice guideline: symptom targeted medication utilization for patients with borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 2004; 10:156–161.

Treatment of borderline personality disorder

Sheng-Cheng Li; Che-Chen Lin
Department of Pharmacy, Bali Psychiatric Center, DOH, Taipei, Taiwan

Abstract

Borderline personality disorder(BPD)is a personality disorder defined in DSM-IV and described as a prolonged disturbance of personality function in a person. BPD is characterized by a pervasive pattern on instability in affective dysregulation, impulsive dysregulation, interpersonal relationships and cognitive-perceptual symptoms. The prevalence of borderline personality disorder in the general population is about 1–2%(generally over the age of eighteen years, although it is also found in adolescents).Treatments of BPD include pharmacological and non-pharmacological interventions. The choice of treatment may vary between different countries; nevertheless, pharmacological interventions are increasingly frequently used to treat different facets of the pathologic spectrum, such as affective instability, impulsiveness, dissociative states or cognitive-perceptual symptoms. Associated disorders such as depression can likewise be the target of psychopharmacological interventions. Different classes of agents,such as mood stabilizers, antipsychotics and antidepressants, have been used in the treatment of people with BPD; polypharmacy is also common.