摘要
Ketamine是一種誘導和維持的全身麻醉劑,經常使用於簡單手術。到了70年代,ketamine成為一種廣泛使用的娛樂性藥物,被暱稱為K仔、K他命、拉K和卡門(國外俗稱Special K, Kitkat, Vitamine K, Ket, and Super K.),也被稱為俱樂部藥物。正當的醫療使用ketamine通常是安全的,長期濫用者會產生耐受性及心理依賴性,造成強迫性使用,不易戒除。Ketamine使人產生無助、對環境警覺喪失,並伴隨著嚴重的不協調性及對疼痛感知降低,此種情況往往令服用者不知道處於極度危險狀態。例如本文描述的案例,患者不當使用ketamine後,過度激烈運動和無法感受到適時補充水分所造成的橫紋肌溶解症。
關鍵字: ketamine、橫紋肌溶解症、rhabdomyolysis
壹、前言
Ketamine(氯胺酮)是在1962年首次合成,於1963年在比利時取得專利1。美國軍方在越戰期間使用ketamine作為野外麻醉,後來逐步用於簡單手術,並作為誘導和維持全身麻醉劑1。到了70年代,ketamine成為一種廣泛使用的娛樂性藥物,被暱稱為K仔、特別K、奇巧、維生素K、凱特和超級K(Special K, Kitkat, Vitamine K, Ket, and Super K),也被稱為俱樂部藥物(club drug)。Ketamine為分離性麻醉劑,已被濫用作為迷幻了近30年2,3。本文以案例簡述ketamine與其對人體的危害。
貳、案例報告
22歲男子身高168公分/體重55.5 kg,入院之前沒有任何其他全身性疾病或手術的歷史。他有吸煙習慣4年,但偶爾嚼檳榔和喝酒。
入院前3天,他曾前往2009年墾丁春天音樂季,回家後在2009/4/5摔倒造成枕骨和左臂挫傷。最初,並沒有其他顯著不舒服如頭痛、頭暈、噁心、嘔吐。在4/6日,病人上腹疼痛與灼熱感,但他沒有進一步的醫療院所檢查或治療,在4/7日,由於持續的上腹疼痛伴隨著食慾不振、噁心,到急診室接受進一步治療。體檢發現,上腹壓痛並無反彈痛,無胸悶和胸痛,血液檢查發現腎功能受損(Cr,Creatinine:9.3 mg/dL)和Creatine phosphokinase(CK)的上升(3928 IU/L),診斷為橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)和急性腎小管壞死造成急性腎衰竭,但尿液量未減少,或呈現紅色。
4月7日晚上入院後積極的給予生理鹽水3000 mL Qd和高劑量furosemide 20 mg/2 mL 3amp Q6h,枕骨和左臂的挫傷檢視為輕微傷口並沒有瘀血和疼痛等症狀,4月8日患者自述腸胃不適和曾經服用一些ketamine,但藥物濃度(嗎啡,安非他命…等)已經偵測不到。4月9日生理食鹽水調整為2000 mL Qd、furosemide 20 mg/2 mL 3 amp Q8h,4月10日體重增加6 kg,患者表示飲用非常大量的水,furosemide劑量增加為20 mg/2 mL 3 amp Q6h並停止靜脈輸液,同時囑咐患者正常飲水即可。自4月11日出現利尿期後停止forosemide,4月12日生理食鹽水調整為500 mL Qd、furosemide 20 mg/2 mL 1 amp Qd ,4月13日體重回到基礎時55-56 kg(圖一),Cr和CK的數值逐漸回到正常(圖二),相對穩定的條件下(表一),4/15日出院,用藥紀錄如表二。主治醫師評估挫傷的情形輕微,所以出院的診斷為疑似藥物相關橫紋肌溶解症伴隨腎小管壞死(Rhabdomyolysis with acute tubular necrosis, favor drug related)。
圖二 肌酸酐與肌酸激酶的變化
圖一 體重與尿量變化
表一 生化檢驗
項目 |
單位 |
2009/4/7 |
4/8 |
4/9 |
4/10 |
4/11 |
4/13 |
4/15 |
4/23 |
BUN |
mg/dL |
44 |
|||||||
NA |
U/L |
134 |
139 |
142 |
143 |
||||
K |
mmol/L |
3.9 |
4 |
4 |
4.2 |
4 |
|||
Glucose |
mg/dL |
93 |
|||||||
Cr |
mg/dL |
9.3 |
10 |
10.6 |
6.6 |
2.7 |
1.4 |
||
ALT |
IU/L |
22 |
63 |
16 |
|||||
AST |
IU/L |
14 |
|||||||
CK |
IU/L |
3928 |
3085 |
367 |
172 |
||||
CK-MB |
IU/L |
22 |
17 |
5 |
|||||
AMY |
IU/L |
37 |
28 |
||||||
Lipase |
U/L |
15 |
17 |
||||||
C.R.P |
mg/dL |
2.56 |
1.74 |
||||||
TB |
mg/dL |
0.46 |
|||||||
ALB |
g/dL |
3.3 |
3.9 |
||||||
P |
mg/dL |
7.8 |
3.3 |
||||||
Ca |
mg/dL |
7.6 |
9.1 |
||||||
一氧化碳 |
% |
2 |
|||||||
PH |
% |
7.41 |
|||||||
PCO2 |
mmHg |
37.1 |
|||||||
PO2 |
mmHg |
102.3 |
|||||||
HCO3 |
mmol/L |
23.8 |
|||||||
TCO2 |
mmol/L |
24.9 |
|||||||
BE |
mmol/L |
0 |
|||||||
SO2 |
% |
98 |
|||||||
ALC |
mg/dL |
4 |
|||||||
Amphetamine篩檢 |
negative |
||||||||
Morphine篩檢 |
negative |
||||||||
MDMA 篩檢 |
negative |
表二 用藥紀錄表
藥名及劑量 |
2009/4/7-9 PM |
4/8 |
4/9 |
4/10 |
4/11 |
4/12 |
4/13 |
4/14 |
NS 0.9%,500 mL/bt |
6 Qd |
4 Qd |
DC |
DC |
1 Qd |
1 Qd |
DC |
|
Lasix (Furosemide), 20 mg/2 mL/ amp |
3 Q6h |
3 Q6h |
3 Q8h |
3 Q6h |
DC |
1 Qd |
1 Qd |
DC |
Topaal 1# tid |
V |
V |
V |
V |
V |
V |
V |
V |
附註:Topaal的成分為aluminum hydroxide dried gel 0.03 gm、magnesium carbonate light 0.04 gm、alginic acid 0.2 gm
參、Ketamine藥效與藥物動力學
一、機轉
Ketamine是一種arylcycloalkylamine的結構與phencyclidine(PCP或“天使塵”)類似,它的作用主要是作為N-methyl-D-aspartate(NMDA)受體的拮抗劑。另有一些阿片(opioid)受體活性和交感神經屬性。中樞神經方面似乎是在丘腦皮層(thalamocortica)投射系統,抑制某些皮層和丘腦的功能和刺激部分邊緣系統4,5。
二、劑量
一般使用劑量是肌肉注射6.5-13 mg/kg,靜脈為0.1-5 mg/kg根據使用的麻醉程序和年齡,通常的誘導劑量為1-4.5 mg/kg6。在娛樂用途,一般劑量範圍從75-125 mg注射,60-250 mg鼻子吸入和200至300 mg口服1,4。
三、藥物動力學和代謝
靜脈注射ketamine的分配可分為兩個階段,第一階段是麻醉效果,其特點是快速分配,由於藥物的高脂溶性,半衰期為10至16分鐘。第二階段是重新分配由中樞神經系統到周邊組織,排除半衰期為二至三小時。口服後ketamine受首度效應(first pass effect)的影響,由肝臟代謝,通過去甲基化,羥基化和葡萄糖醛酸化,並由尿液排出體外4,5。
肆、臨床效應與不良反應
一、心血管方面
在低或治療劑量,ketamine有時可能會導致心跳和血壓輕微升高。高劑量(超過5 mg/kg)可能導致高血壓或低血壓,心博過速或心博過緩,過量或併用其他鎮靜劑可能會導致呼吸抑制或呼吸暫停。當發生心博過緩時可以atropine治療,而心室性心博過速的治療可以使用diazepam控制精神運動狀態4,6-8。Ketamine會增加心肌氧的需求,可能會增加危險的急性冠狀動脈症狀,尤其是在患者有心血管疾病的風險時。發生需要治療的低血壓是罕見,可以使用交感神經藥物,如正腎上腺素和多巴胺6-8。
二、中樞神經系統的影響
Ketamine能夠導致中樞神經系統的影響從輕微激動至昏迷,這取決於劑量和患者的敏感性。Ketamine的理想臨床療效是意識的鎮靜或麻醉,但反射(例如呼吸道)的保護得以維持。在過量時,ketamine能夠誘導昏迷和深麻醉,甚至癲癇發作與增加顱內壓;被濫用時,ketamine改變感官知覺,包括輕微抑制腦部狀態、降低警覺性、步履不穩、眼球震顫。濫用的急性反應,病人也可能會極度激動,恐懼和精神障礙6,7。Ketamine鎮靜的治療劑量消失後會出現生動的夢想,體外的經驗,和幻想,並且同時有與興奮、混亂、欣快感或恐懼9。Diazepam有利於控制恐懼、恐慌、幻覺反應,也可以lorazepam或midazolam靜脈注射,直到鎮靜4,8。Butyrophenones(例如haloperidol)和其他抗精神病藥不應該用於治療ketamine引起之焦慮和激動狀態,會干擾散熱和延長QTc間期,並可能會降低驚厥閾值10。
三、呼吸道的影響
在大劑量或與併用其他鎮靜藥物時,呼吸抑制、呼吸暫停可能發生。隨後可能會出現喉頭痙攣,分泌物和和支氣管粘液過多,可使用抗膽鹼藥物atropine或glycopyrrolate,可重複給予4,7,8。
四、 下面的表現也可能出現在ketamine中毒
健忘症、適度擴張的瞳孔、肌張力增高、小發作樣症狀。慢性ketamine的濫用可能會導致神經受損和潰瘍性膀胱炎11。Ketamine過量可引起肌肉僵硬和嚴重的激運產生橫紋肌溶解症,血清肌酸激酶和肌紅蛋白尿液可以得到明確診斷12。
五、犯罪方面
Ketamine是無味、無嗅和無色,已被濫用來攻擊或約會強暴後讓受害者產生不自覺或失憶的狀況13。
伍、討論
Ketamine,為解離性麻醉劑,卻被濫用作為一種迷幻劑近30年。這種藥物產生的效果類似phencyclidine但持續效果時間短得多1。Ketamine以口服、鼻(煙)吸、及注射等方式施用藥效約可維持一小時,但影響吸食者感覺、協調及判斷力則可長達16至24小時。長期使用會產生耐受性及心理依賴性,造成強迫性使用,停藥後雖不會產生戒斷症狀,但不易戒除。國內ketamine之濫用情況,警調單位於90年、91年、92年分別查獲ketamine 9.5 kg、63.2 kg、600.5 kg,ketamine一躍成為我國92年緝獲毒品量之第二名,我國並於91年1月將ketamine列為第三級管制藥品及毒品。Ketamine原本並無法可管,僅販賣等行為才觸法,毒品危害防制條例98年5月20日修改部分條文後,持有、施用第3、4級毒品將處20萬元以下之罰鍰,持有20公克以上者還得面臨3年以下有期徒刑,公告半年後即將實施14。
國內陸續報導出服用迷幻藥成癮造成的傷害,例如最近有患者因腹部劇烈疼痛被送醫院急救,醫護人員原找不到病因,經各科會診,確認是膀胱破裂漏尿肇禍,故濫用迷幻藥除了會上癮,也會讓人喪失自衛反射能力,造成無法預期的傷害15。Ketamine中毒的診斷是基於病史和臨床症狀,沒有明確的實驗室檢測可用2。非法使用ketamine的毒性症狀,在大多數情況下可迅速緩解,支持療法通常是唯一的治療方式即確保呼吸道、呼吸、循環的安全,很少需要長期照顧12。醫學文獻中相關資料不多,但是Weiner等人收集20個急診案例報告其中常見的敘訴,包括焦慮、胸痛、心悸,但心搏過速是最常得到身體檢查結果,只有3例出現眼球震顫。最常見的併發症是濫用ketamine後嚴重激動和橫紋肌溶解症。Ketamine的中毒症狀似乎是短暫的,18例在5小時內出院。本案例患者就是因ketamine過量引起肌肉僵硬和激烈的運動造成橫紋肌溶解症。濫用ketamine經常是會合併其他非法藥物,如安非他明,搖頭丸,可卡因,在紐約市1997年至2000年,發生12個案例濫用ketamine的人死亡,但多種藥物牽涉其中3。
陸、結論
正當的醫療使用ketamine通常是安全的,長期濫用者會產生耐受性及心理依賴性,造成強迫性使用,不易戒除。Ketamine使人產生無助、對環境警覺喪失,並伴隨著嚴重的不協調性及對疼痛感知降低,此種情況往往令服用者處於極度危險狀態。
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15. 聯合新聞網醫藥新聞 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=191237.
Ketamine and Rabdomyolysis - A Case Report
Yung-Rung Lai1, Yu-Mei Chen1, Chien-Ying Lee1, Min-Ling Tsai2Department of Pharmacy, Chung-Shan Medical University Hospital1 School of Medicine, Chung-Shan Medical University2
Abstract
Ketamine was used for simple surgery, and as an induction and maintenance agent of general anesthesia agent. By 1970 years, ketamine became a widely used recreational drug, nicknamed Special K, Kitkat, Vitamine K, Ket, and Super K, and is also known as a club drug. A legitimate medical use of ketamine is usually safe. A long-term abusers will produce tolerance and psychological dependence, resulting in compulsive use, but not easy to quit. Ketamine would also engender a sense of helplessness, loss of awareness on the environment, and accompanied by a serious sense of incompatibility and reduction of pain. Therefore, ketamine abusers don't know themselves often in extremely dangerous condition. We describe a case report about the improper use of ketamine. This patient over-intensely exercised and was unable to feel the supplement of water as a result of rhabdomyolysis.