摘要

濃縮科學中藥結塊，意味著受潮或出油等可能造成藥效不確定性，也可能影響醫療效果。研究出預防科學中藥在服藥期間結塊的保存方法及衛教方法，是個案醫院的重要課題。個案醫院以QCC手法來瞭解原因、找出對策、查檢成效、制定標準作業流程。最後也成功的幫病人解決科學中藥保存問題，保障病人用藥安全，提升醫療品質。

關鍵字： 品管圈、科學中藥、結塊、quality control cycle、traditional Chinese medicine、agglomerates

壹、前言

中草藥運用於醫療，在中國有源遠流長的歷史，內服時大多免不了要經過煎煮費時的手續。現在藥廠研發了濃縮科學中藥，以其成份確定性、服用方便性，繼續造福忙碌的現代人。個案醫院也提供科學中藥服務病人，然而有病人反應在科學中藥服藥期間有結塊現象。結塊意味著受潮或出油等可能造成藥效不確定性，也可能影響醫療效果。研究出預防科學中藥在服藥期間結塊的衛教方法，是個案醫院的重要課題。

以往的管理方式大部份是主管負責擬出解決對策，由基層人員負責執行。透過品管圈（QCC；Quality Control Circle）的改善過程將改由基層人員共同擬出解決對策，不但能提升同仁解決問題的能力，改善對策亦較易被同仁所接受，執行過程較為順利¹。QCC的活動力量，高德拉特博士（Dr. Eliyahu Goldratt）稱之為「發明的驕傲」。管理階層授權進行日常活動的員工，決定改善的方式，並且認同員工的貢獻，確實強化了持續改善的行動²。

QCC研討專題不勝枚舉，本文不作詳細討論，本文將針對科學中藥簡單的結塊實驗結果做報告，如何將結果運用在工作上，及教導病人運用我們研究的成果來預防科學中藥結塊。

貳、研究“效益性” - 結塊實驗

一、實驗說明

以不同的儲存環境為橫座標，不同的儲存工具為縱座標，以各種交叉組合找出最理想的儲存環境及工具（表一）。我們以病人反應過結塊的科學中藥包括右歸丸、桂枝湯、炙甘草湯、生脈散、麥門冬湯等五種複方科學中藥做裸包結塊實驗。結果桂枝湯第六天即有結塊現象，決定以桂枝湯做為結塊實驗的材料。

二、專有名詞定義

1.科學中藥結塊：指病人領科學中藥回家後，在藥品服用天數還沒到期之前，已發生粘結的情形。2.本次圈會之結塊定義：科學中藥以60目篩過篩，輕搖5秒（輕搖目的為移動科學中藥時盡量不把結塊藥團搖散），篩子內剩餘藥粉秤重，重量大於0.3克即稱結塊。

三、研究季節

2月到3月，實驗八週，室溫約12-23度。

四、實驗方法

準備桂枝湯3 g/包，一份8包共20份，每份每天開封3次，放置於20個不同包裝-地點，每週五下午四點拆一包，做結塊試驗為期八週。

五、儲存環境及工具

儲存環境有四處，分別為中藥局（空調環境，溫度約20度、濕度約60 - 70%）、冰箱（冷藏溫度約2-8度、濕度約40%）、浴室（室溫、濕度約65 - 85%）、客廳（通風環境，室溫，濕度約60 - 80%）。儲存工具有五種，分別為裸包（一層包藥機分包紙，為對照組）、一個夾鏈袋、夾鏈袋加乾燥劑﹙乾燥劑為包裝西藥內附之乾燥劑，取得容易，尚可用的藍色矽膠乾燥劑﹚、裝罐、兩個夾鏈袋（一夾鏈袋裝一週藥量每天開三次，其他藥量保存於另一夾鏈袋封好）。

六、結塊實驗結果（表一）

1.裸包在客廳、中藥局均於第二週開始結塊；裸包在浴室亦為第二週期間結塊。2.一夾鏈袋，一天開三次，在客廳、中藥局均於第六週結塊。3.一夾鏈袋加一乾燥劑在客廳、中藥局結塊時間亦於第六週結塊。4.兩個夾鏈袋，在客廳、中藥局、浴室歷經八週均無結塊現象。5.置於冰箱冷藏則經歷四個月尚未結塊。6.其他：置於浴室結塊時間與中藥局差不多，但一開始結塊即大量結塊。裝罐在中藥局到第八週才開始少量結塊。

＊＊ 表可保存超過八週不結塊可建議為保存方式

＊ 表可保存超過四週不結塊

 

七、結塊實驗（效益性）結論

1.冰箱中冷藏效果超乎預期的好。2.「兩個夾鍊袋在任何場所」與「任何包裝放置冰箱」的儲存方式歷經八週均無結塊現象，可以完成服藥期間〈最長為四週〉不結塊的任務。3.裝罐效果遜於二夾鏈袋，若目標只保存一個月，則仍可以為選擇之一。4.本實驗所準備的乾燥劑沒有延長結塊時間的效果。

參、QCC（品管圈）內容摘要

一、現況把握 - 改善前數據收集

領長期（3-4星期）科學中藥病人，共收集141人次。以電話或面對面詢問，做科學中藥結塊問卷調查，收集數據如表二。

 

結塊原因層別分析及結論（表三、圖一）：根據所有調查138人回朔其主要結塊原因的經驗分析，比率最高的前四名分別為：夾鏈袋常開、夾鏈袋未封好、環境溼度高、不知保存方法。

 

二、目標設定

病人抱怨結塊的現況值21.0%，評估圈能力、自我期許，更由於主管的看重，設定抱怨比率降低90%。即病人抱怨結塊比率降為2.1%。（圖二）

目標值=現況值–改善值

=21.0%–(21.0%×90%)=2.1%

 

三、對策擬定

以夾鏈袋常開、夾鏈袋未封好、環境溼度高、不知保存方法等四個主要要因，請各位圈員思考可行對策。圈員共8人，就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價項目以5、3、1評分，總分120分。以80/20定律，96分以上為採行對策，但本圈希望能有較高之達成率，全體圈員決定以88分以上為採行對策，共圈選出4個對策。（表四）

 

四、對策實施與檢討

運用PDCA循環表，P：Plan（計畫），陳述對策內容；D：Do（進行），對策實施；C：Check（確認），效果確認；A：Action（行動），對策處置施行。在施行後，效果好才列入標準化，效果不好則再修改對策，重新循環PDCA²。以下分別重點討論四個對策，檢討與處置。

（一）、科學中藥放冰箱冷藏

1.對策檢討：冰箱 - 裸包歷經四個月亦無結塊情形，效果較對照組客廳-裸包第二週結塊，改善幅度大於八倍。亦比單一夾鏈袋-裸包第六週結塊，保存效果好很多。雖然之前並無找到文獻提及科學中藥適合放在冰箱冷藏，但經我們做實驗結果，值得推廣給病人做為保存方法。

2.對策處置：衛教單的第一條『建議科學中藥置於冰箱冷藏，藥品比較不容易結塊。』

（二）、21天以上之科學中藥給兩個夾鏈袋

1.對策檢討：醫院科學中藥藥量最多開28天，給兩個夾鏈袋實驗做到56天，尚無結塊情形，依此方法作為SOP，足以改善病人科學中藥之結塊情形。

2.對策處置：(1)給兩個夾鏈袋列入標準化作業。(2)兩個夾鏈袋的用法（一夾鏈袋裝一週藥量每天開，其他藥量保存於另一夾鏈袋封好）列入衛教單之中。

（三）、14天以上科學中藥給乾燥劑

1.對策檢討：(1)實驗中我們準備的乾燥劑無法防止科學中藥結塊。(2)雖然乾燥劑沒有防止結塊的效果，但在電話訪問中，很多病人反應乾燥劑防止結塊的效果很好。可能因有乾燥劑病人更會把夾鏈袋封口封好，經圈會開會決定仍放乾燥劑。

2.對策處置：(1)兩星期以上之科學中藥給予乾燥劑。(2)衛教單上說明「乾燥劑不可食用」

（四）、21天以上科學中藥給衛教單

1.衛教單內容檢討後定案：(1)建議科學中藥置於冰箱冷藏，藥品比較不容易結塊。每次只拿一小包服用，其餘藥品之夾鏈袋封口需封好。(2)領取藥品天數多者，建議先拿一星期藥量裝於小夾鏈中先服用。剩餘藥品置於另一夾鏈袋中，封口封緊，防止溼氣進入藥袋中，影響藥物產生結塊。(3)為了防止科學中藥潮濕變硬藥局附上乾燥劑。（乾燥劑不可食用）。

2.對策處置：將「藥量超過三星期之科學中藥，即給一衛教單」列入標準作業流程。

（五）、效果確認

1.比較改善前、中、後病人抱怨科學中藥的結塊比率，各為21%、6%及0%（表五）。

2.目標達成率＝（改善後比率-改善前比率）/（目標設定-改善前比率）（圖三）、

 

（六）、標準化

1.三星期以上科學中藥多給一個夾鏈袋及衛教單。2.調劑時先將一星期的藥量放入小夾鏈袋，另外之藥量及小夾鏈袋一起放入大夾鏈袋。3.兩個星期以上之藥品，需附上乾燥劑。4.發藥時教導病人夾鏈袋之使用方式及於冰箱中冷藏保存效果較好。

肆、結論

冷藏、兩個夾鏈袋的運用及如何衛教病人，把握好這三個重點即可確定病人在科學中藥服藥期間不結塊。乾燥劑的加入實驗，在這次實驗的結果並無延長結塊的情形，但卻意外的聽到病人回饋加乾燥劑有很好的效果，而會主動要求要乾燥劑。經圈員討論的結論，乾燥劑最少有一個重要目的，在於提醒病人謹慎把封口封好，而因此強化了夾鏈袋保存的功能。所以在乾燥劑來源尚不會缺乏的情況下，仍把加入乾燥劑列為標準作業。

冰箱冷藏後的科學中藥，每次拿一包起來吃，其餘仍要放回冷藏。若冷藏後暴露於空氣中太久，有可能會凝結水滴造成結塊，這在衛教時需要叮嚀。

不同季節、不同批藥、不同地點做結塊實驗可能有不同結果，個案醫院於不同季節用不同批藥的桂枝湯再做一次實驗，裸包結塊的時間有延長情形，但最終結果，保存工具的優劣效果仍然一致，所以仍然有相同的標準作業流程。

參考資料：

1. Dr. Mitchell R. White , 品質理念、工具與系統的演進-從QCC活動到六標準差,CISP電子報 nov,2007.

2. 許國敏，劉淳儀，白淑芬：-醫療品管的深耕活動-醫療界的QCC實務中。