摘要
杏蘇散是治療涼燥的千古名方。臨床上用來治療虛人外感，風寒襲肺。也就是秋冬之際常見的流行性感冒或一般感冒。但研究後發現，涼燥並非真燥，假燥也，實乃小青龍湯證之輕症！因此杏蘇散亦非治療「涼燥」的名方，而是治療「減小青龍一等」的風寒束表，水（痰）飲內停之經方變方。藉由探討傳統方劑的現代應用，以及現代中醫不同角度思維方法來看，對於方劑的應用可以有更深一層的思考，也可能啟發不同的想法觀念。
關鍵字： 杏蘇散、秋燥、假燥
壹、前言
杏蘇散載於《溫病條辨》一書1，也是治療涼燥的千古名方。從溫病學的角度來看，涼燥襲人多在秋深初冬之際，西風肅殺之時節，所以涼燥又有次寒、小寒之稱。而從杏蘇散的組成來看，此方是《太平惠民和劑局方》一書中所載的參蘇飲去人參、葛根、木香，加杏仁而成，臨床上用來治療虛人外感，風寒襲肺。也就是秋冬之際常見的流行性感冒或一般感冒，症狀以呼吸道為主，可能出現乾咳或帶有黏痰，對寒溫敏感，外感涼燥尚未入裡化熱的情況。
貳、杏蘇散方義分析2,3
組成︰紫蘇葉、橘皮、桔梗、枳殼各6克，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9克，甘草3克，生薑3片，大棗3枚，水煎服。
方義︰方中紫蘇葉辛溫，散風解表，兼能宣肺；杏仁苦溫而潤，宣肺化痰，止咳平喘。二藥合用，輕宣達表，微發其汗，使涼燥從表而解，共為君藥。前胡苦辛入肺經，能降氣化痰、宣散風邪，助杏、蘇輕宣達表而兼化痰；桔梗有宣肺通氣、祛痰利咽之功，且能升提肺氣，引藥上浮入肺；枳殼專於降氣行痰，寬胸利膈，與桔梗一升一降，助杏仁宣利肺氣，共為臣藥。至於半夏、陳皮、茯苓、甘草即為二陳湯之組成，功以理氣和中，燥濕化痰；同時甘草與桔梗相合可為桔梗湯，能宣肺祛痰，合為佐藥。生薑、大棗調和營衛，通行津液，而為使藥。諸藥配合，共收發表宣化之功，使表解痰消，肺氣調和，諸症可愈。
參、方論與沿革
吳瑭《溫病條辨》引用沈目南《燥病論》說4：「燥氣起於秋分之後，小雪之前，燥病屬涼，謂之次寒、病與感寒同類。」又說︰「古人謂燥為小寒也。」涼燥感人，初起邪在肺衛，可見有頭微痛、惡寒無汗、咳嗽痰稀、鼻塞咽乾、苔白脈弦等。由於燥傷皮毛，寒涼束表，衛氣被鬱，故有惡寒無汗，頭微痛。微痛者，不似傷寒之痛甚也。涼燥傷肺，則肺氣不宣，津液不能輸布，聚而為痰，故咳嗽痰稀。鼻為肺竅，咽為肺系，又為呼吸之門戶，由於肺氣不宣，津液不能上奉，故見鼻塞咽乾。脈弦則是肝有痰飲之故。
就上述症狀看，頗類似外感寒邪之證，但以有無咽乾唇燥為涼燥與寒邪的辨證依據。而且以《素問．至真要大論》所述「燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛」為宗旨。原書在方後附有加減法，如：「無汗，脈弦甚或緊，加羌活，微透汗。汗後咳不止，去蘇葉、羌活，加蘇梗。兼泄瀉腹滿者，加蒼朮、厚朴。頭痛兼眉稜骨痛者，加白芷。熱甚者加黃芩，泄瀉腹滿者不用。」上述加減法中，無汗脈緊係寒邪較重，故加辛溫之重者，微發其汗；汗後咳不止，是表寒去而肺氣不降，故去走表之蘇葉、羌活，而加降裏之蘇梗，同時尚可加紫菀；腹滿泄瀉乃因脾濕不運，故加蒼朮、厚朴燥濕除滿，而不用苦寒之黃芩﹔眉稜骨為陽明經頭痛，白芷是肺胃本經之藥，且能溫肌肉而達皮毛，故用以祛風止痛。
吳瑭《補秋燥勝氣論》云：「燥傷本臟、頭微痛、惡寒、咳嗽稀痰、鼻塞、嗌塞、脈弦、無汗，杏蘇散主之。」吳氏在條文下自注云：「按杏蘇散，減小青龍一等。此條當與下焦篇所補之痰飲數條參看，…若受重寒夾飲之咳，則有青龍。」注中兩次提到小青龍湯，並道出杏蘇散「減小青龍一等」，乃小青龍湯之輕劑。
小青龍湯出自張仲景《傷寒論》第40條5：「傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者，小青龍湯主之。」對於張仲景來說，小青龍湯治療的主症是「傷寒，表不解，心下有水氣」，也是小青龍湯的適應證。因此，小青龍湯之所以能被廣泛運用於臨床各科，取得「桴鼓相應，拔刺雪污」的療效，就是因為在這各種各樣的病種當中蘊涵著一個不變的證型 - 外寒內飲，從此方向論治，也就是「謹守病機、各司其屬」的具體運用。
肆、應用於小兒外感病治療之探討6,7
小兒為稚陰稚陽之體，在冬春氣候多變之時，最易為六淫之邪侵襲，不論邪從口鼻而入，或從皮毛而受，肺必當其衝，致使肺失宣肅，肺氣上逆發為咳嗽。這些呼吸道的症狀，符合本方所處理的範疇。以下就病機與治療方式做初步的探討。
一、宣肺清肅以止咳
小兒形氣未充，肌膚柔弱，易感寒邪，閉其肺氣於表，由皮入經，由經入肺，步步緊逼，鬱而失宣，必發咳嗽；其咳多急而聲重，咯痰稀白，多伴隨鼻塞流清涕，頭痛，肢體酸痛，惡寒發熱，無汗等表證，苔多薄白，脈多浮或浮中夾緊。當治以輕清宣散之品，宣通肺氣達於皮毛，使寒氣得散，肺氣得宣，則其病自止。症見咳嗽頻作，咽癢聲重，痰白稀薄，鼻塞流涕，惡寒無汗，舌苔薄白，脈浮緊。
以杏蘇散為主方加減，酌加荆芥、防風等發表散風之品，寒邪較重者可加炙麻黃。基本方：杏仁9 g、蘇子6 g、陳皮6 g、法半夏9 g、茯苓9 g、甘草3 g、炒枳殼6 g、前胡9 g、防風6 g、桔梗6 g。臨證時，若遇風寒之邪鬱而化熱，侵襲嬌肺，灼津為痰，痰熱壅於肺，氣逆於上，症見身熱咳嗽，痰多氣急，舌邊尖紅，苔多黃或黃膩，脈多浮數或浮滑數，也可守上方加連翹9 g、金銀花9 g、黃芩6 g。外散風熱，內清痰熱，宣通肺氣，其病自止。
二、健脾化痰為其佐
《育嬰家秘》中所說的“脾常不足”概括了小兒的一個生理特點。外受寒涼，加之攝食不慎，過食生冷油膩，常易致脾失健運，水液凝聚為痰，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。臨床上小兒咳嗽痰多之症，常伴納差，精神委靡，大便不暢。在宣肺止咳同時，佐以健脾助運化痰之品，且在病情恢復階段，以健脾益氣善其後，脾健則水飲運化正常，痰邪無由生起，無痰邪作祟，即便遇到氣候突變，飲食失當，肺氣上逆也無痰助也。故治療小兒咳嗽，健脾化痰之法尤為重要。
辨證屬脾虛痰濕者，症見咳聲無力，喉間痰鳴，痰多黏白；時有嘔吐痰涎，或大便稀溏；神疲乏力，食慾不振；舌質淡嫩，脈滑。治以基本方加白朮、黨參。夾食而嘔者加神曲、旋覆花、榖芽、麥芽；脾虛痰濕者加黃耆、炒白朮、山藥、榖芽、神曲等益肺、健脾化痰助運之品。
三、結論
本方肺脾兩治，既治實（表邪、痰濕），又補虛（健脾），升降調和，故可宣通肺氣由內至外，通調水道由脾至肺。故用藥雖主要不在止咳而咳可止；雖其症本為燥象，化其痰而反得潤，諸多兼症亦不設其專藥而愈，正為治本之法。故不僅僅用於成人，對於兒童也具備相當的適用性。
伍、方義新論
杏蘇散乃治療涼燥的千古名方，謝鳴著《方劑學》亦提到︰「杏蘇散乃參蘇飲去人參、葛根、木香，加杏仁而成。」而參蘇飲臨床上是用來治療虛人外感，風寒襲肺的，謝鳴教授在書中解釋道︰「本方…宜于老幼體弱之人，外感風寒、內有痰濕之病證」，但臨床上少有用它來治療燥證，那為什麼去掉人參、葛根這些有生（升）津潤燥功能的藥物後組成的杏蘇散反而就可以潤燥呢？很明顯這是有爭議的立論。
我們認為，杏蘇散所治之燥實非燥也，更非「涼燥」，吳氏乃是言燥而非真有燥，其所論之涼燥者，假燥也！實乃小青龍湯證也。其真實的病機是外有太陽風寒表證，內有水飲停蓄，「從而導致內在的陽氣受鬱，失其宣散、溫煦的功能，水津失去陽氣的溫化，無以輸布到全身各處，所以局部出現暫時性的燥證（鼻塞咽乾等）。」
就像小青龍湯證中有「或渴」之症狀一樣，熊曼琪教授《傷寒學》中解釋8：「水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜熱飲，或飲水不多」，所以這裏的渴絕不能等同于熱邪傷津所導致的渴。而杏蘇散裏面的燥證也不是真正的燥，更不會是涼燥，而是因為水飲內停，陽氣受鬱，體內之水不能輸布全身而產生的『假燥』。」
陸、總結
綜上所述可知，醫史上歷代醫家所論之「涼燥」，過去認為是外感燥邪，或是風寒輕症，出現頭微痛、惡寒無汗、乾咳、痰白或少等呼吸道症狀，並探討燥邪傷人可能造成的症狀與變化。但研究後發現，涼燥並非真燥，假燥也，實乃小青龍湯證之輕症！因此杏蘇散亦非治療「涼燥」的名方，而是治療「減小青龍一等」的風寒束表，水（痰）飲內停之經方變方。
但不論杏蘇散是否為治燥名方或者只是經方變方，回歸到基本組成來看，紫蘇葉、橘皮、桔梗、枳殼、杏仁、半夏、茯苓、前胡、甘草、生薑、大棗等藥物，相對於小青龍湯中麻黃、細辛、桂枝、乾薑、半夏、五味子、白芍、炙甘草等藥物，宣肺散寒之力固然杏蘇散不及小青龍湯，化痰止咳之功卻或許較小青龍湯來得好些。兩方均用於外感後出現水液代謝問題，而以或渴或不渴，以及伴隨症狀的變化做為臨床上的區別。
藉由探討傳統方劑的現代應用，以及現代中醫不同角度思維方法來看，對於方劑的應用可以有更深一層的思考，也可能啟發不同的想法觀念。依據患者本身的體質或年齡用藥，進而改善症狀，解決疾病的原則應該是放諸四海皆準的，而許多傳統方劑的探討研究，有待於我們共同努力。
參考資料：
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5. 陳海生、林瓊燕、陳壯忠等：涼燥乎?假燥也!。中醫雜誌2009；50：186-187。
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8. 熊曼琪：傷寒學。初版。北京：中國中醫藥出版社2003；642-65。
