摘要

病人在醫院受到的醫療處置以藥物治療佔多數，醫院既有的電腦醫令系統除了是改善醫師處方行為之良好工具，運用此系統於調劑藥袋上設定特殊標記來提高藥師調劑之警覺性，降低藥師調劑錯誤率以確保病人用藥安全。

本研究收集該醫院藥劑科自2008年1月到2009年7月調劑跡近錯誤案例進行追蹤研究，主要針對因調配疏失中品項錯誤的原因歸納分類，以了解因藥品名稱、外觀或包裝類似，所造成藥物跡近錯誤各類型的比率。並將電腦醫令提示系統介入前後做相關原因分析報告。

關鍵字： 跡近錯誤、藥師、near miss、pharmacist

壹、前言

根據美國醫學研究機構（Institute of Medicine, IOM）於1999年所提出” To Err Is Human”顯示，美國每天有近44,000-98,000住院病人死於醫療錯誤，佔美國死亡率之第八位，其中有7000人是因用藥疏失而死亡¹。因此，病人用藥安全是重要的課題。病人在醫院所受到的醫療處置中，以藥物治療佔大多數，目前醫院診療多已資訊電腦化，因此利用醫院既有的醫令系統來增加病人的用藥安全是一可行的辦法。藥物開立的流程由醫師看診開始，接著開立醫囑，藥師調劑，核對，最後發出，依據「起司理論James Reason Model」看來，在用藥錯誤部份，降低藥師調劑錯誤率算是後線之防堵，其提升病患用藥安全的重要性可見之²。

電腦醫令系統（Computerized Physician Order Entry ；CPOE）是電腦化醫囑輸入系統，包含有各種自動化處方特色的電腦程式而且可確保標準化、清楚和完整的處方系統³。本院利用CPOE執行的項目包括：（1）重覆用藥警示；（2）交互作用警示；（3）過敏藥物警示；（4）孕婦用藥警示；（5）藥品每日最大安全劑量警示；（6）藥品特殊用法之加註說明；（7）藥品用法或用量之內定值設定；（8）抗生素資訊控管系統。而藥局檢視過去幾年與現況收集統計調配過程的錯誤型態後，發現數量錯誤、品項錯誤、藥品漏拿等3項錯誤的發生占了本院每年極高比率。本文欲研究運用電腦醫令系統，主要針對品項錯誤型態，在電腦的藥品主檔系統上，導入防錯措施（如藥名加註中文或特殊標記等），加強呈現調劑藥袋上藥品名稱之差異性，來提高藥師調劑之警覺性，有效降低藥師調劑錯誤率，提升病人的用藥安全。

貳、研究方法與步驟

本研究收集該醫院藥劑科自97年1月1日到98年7月31日期間之調劑跡近錯誤（near miss）案例進行追蹤研究，針對品項錯誤設計查檢表收集數據，列舉出所有可能之原因，將品項錯誤的部分歸納為：(1)相同化學名不同劑量；(2)商品名相似；(3)化學名相似；(4)外觀相似；(5)位置相近；(6)商品名與化學名相似；(7)藥理作用相似；(8)其他或人為因素，由每日覆核藥師登記發生錯誤之藥品名稱及次數，並詢問及紀錄調劑錯誤藥師發生之原因，爾後於每月會議中提出錯誤案例原因探討，進而了解因藥品名稱、外觀或包裝類似，所造成藥物調劑錯誤的比率。將追蹤結果依品項錯誤之各項情況、此類藥品名單建立及發生頻率分析，運用腦力激盪模式提出改善方案，如diclofenac錠劑同一化學名有兩種劑量，以藥品形狀特性來區分，其中75 mg/tab加註「三角」，另外25 mg/tab加註「圓」。最後運用電腦醫令系統上依不同藥品的醫令系統加註藥品相關資訊，進而於調劑藥袋上顯示特殊標記以提醒藥師留意，防止調劑時拿錯藥品，以減少藥師調劑錯誤的發生。98年4月設定為電腦醫令系統修改緩衝期，98年5月1日至98年7月31日三個月間作為對策效果確認，藉此比較加註藥品資訊修改後對於藥師調劑錯誤是否有差異性。

參、結果與討論

97年度-98年7月依照月份追蹤之調劑跡近錯誤率（near miss）曲線圖（如圖一）。追蹤發現，該單位於97年4 - 7月時，調劑錯誤均有偏高的趨勢，此段期間人力較少工作量較大，然而工作量與調劑疏失的發生率雖沒有直接的關係，但因工作量大使得注意力無法集中，而遺漏工標準作業流程；或是睡眠不足都可能導致疏失發生；加上各月約有平均1~2位的新進人員，工作人員缺乏經驗：對於作業規定不熟悉，容易遺漏工作細則而發生錯誤。對於工作量問題也擬出一些對策，提供適當的工作量，避免因疲勞、心不在焉而導致錯誤發生，根據一份針對藥師工作量的研究建議：藥師每週最大的工作量為48小時，每天適當的工作時間為8小時，最長工作時數應為10小時；避免連續上班12小時，中間應有適當的休息⁴。對於新進人員則加強在職訓練、測驗等對策，希望能藉此降低或避免調劑錯誤。

在調劑跡近錯誤率（near miss）中，數量錯與品項錯為最主要的兩個原因⁵，收集統計調配過程的錯誤型態後，依品項錯誤與數量錯誤兩大類加以歸納分析（如圖二）。數量錯誤常見的原因包括排裝數量混淆、裸錠數量計算錯誤、看錯數量、夾帶零頭藥物、總量與天數混淆。由於藥品種類繁多，包裝量各不相同，有一片7、10、14、30粒等不同包裝量，且處方天數可長達30天，藥物總量大，易發生計算錯誤、數錯數量之情形。藥品調劑數量常會有不是整片藥品之數量，當剪開排裝藥品時，會剩下零散藥品，調劑時不小心會夾帶，致調配數量錯誤。因此規範調劑藥師對零散藥物之處理；藥師調劑時應優先將散裝藥物配出，若散裝藥物較多時應先用小藥袋將常用藥品之數量裝袋配出。裸錠數量計算錯誤，可增加三角型數藥盤的排數對照表，裸錠預數包的包裝顏色及使用自動分包機來數裸錠預數包來加以區分改善。

 

 

 

品項錯誤原因各項的情況從97年1月1日到98年3月31日，以三個月為一季統計包括相同化學名不同劑量；商品名相似；化學名相似；外觀相似；位置相近；商品名與化學名相似；藥理作用相似；其他或人為因素（如表一），本研究發現商品名相似、位置相近、化學名相似、外觀相似所造成的錯誤率為前四名（如圖三），修改各項原因所造成易混淆藥名之電腦醫令系統藥名檔，顯示特殊註記於藥袋上，以利區分。進一步發現商品名相似中Premelle 2.5與Premerin 0.625二種調劑錯誤發生頻率最高，因此藥師集思廣益提出改善策略，利用外觀的特性，由電腦醫令系統藥名檔分別註明Premelle 2.5為「盒裝」，Premerin 0.625為「紅」，在藥袋上提醒調劑藥師的注意。而電腦醫令系統顯示改變後，Premelle 2.5與Premerin 0.625之調劑錯誤記錄從每個月3件降到每個月1件。Baclofen（Befon）10 mg/tab與aspirin（Bokey）100 mg/cap 二種調劑錯誤發生記錄為第二名，其商品名很相似，藉由電腦醫令系統提示將Baclofen（Befon）10 mg/tab加註因外觀為「圓形M.S」，aspirin（Bokey）100 mg/cap加註「排裝」，調劑錯誤記錄從每個月3件降到每個月1件。收集前15組易混淆藥品明細表及改善措施（如表二）。

 

 

實施電腦醫令系統（CPOE）介入調劑錯誤改善，商品名相似由改善前0.053%下降至改善後0.021%，化學名相似由 0.027%降至0.017%，外觀相似由0.024%降至0.012%，相同化學名不同劑量由0.022%降至0.012%，商品名與化學名相似由0.016%降至0.007%，藥理作用相似由0.016%降至0.013%，藉此發現改善程度可下降1-2倍；另外位置相近由0.034%上升至0.042%，仍未有改善效益，檢討此原因發現有些藥物因使用量大，所以都擺放在藥師拿取方便的位置且相距不遠，於是藥師建議將其中一項擺放位置改到較不明顯的地方，繼續追蹤是否有改善；其他或人為，應提供安全的作業環境及流暢的動線（例如，燈光、噪音、空間、空氣品質），避免因燈光不足或是因噪音影響藥師注意力無法集中，將處方判讀錯誤而導致調劑錯誤發生⁶。

本院數量錯比率明顯大於品項錯誤，也希望藉此次的評估結果，新增資訊系統中維護藥品的片裝量，再於藥袋上列印該拿取藥品的片數總量與零散數量，以達減少藥量計數總量的錯誤。

肆、結論

醫令系統電腦化，可減少人為疏失。電腦化可由醫師親自電腦輸入處方，以減少口頭醫囑或手寫字跡不清的普遍問題。醫令系統的電腦化更可建立有效的醫囑警訊系統預防不當用藥，將可大幅降低藥物錯誤。醫療疏失很少是單一事件引起的，往往是由一連串的小疏失而造成。若能防範小疏失的發生，就能避免釀成大傷害。現今資訊科技發達，民眾對醫療常識認知的提升，對醫療品質的要求也日益增加，藥師不只是提供快速及親切的服務品質，安全及有效的用藥品質更是首要，所以藥物錯誤的防範是各醫療機構持續不斷努力的目標。

參考資料：

1. Institue of Medicine.“To Err is Human: Building a Safer Health System” Washington , DC: National Academy Press, 1999.

2. Reason J.“Human error: models and management.”BMJ; 2000, 320:768-70. http://www.bmj.com/cgi/content/ full/320/7237/768

3. 賴振榕：降低處方醫令錯誤率 - 運用「六標準差」估算改善成效。中國醫訊66，January 2008。

4. Grasha A: Pharmacy Workload: The causes and confusion behind dispensing errors. Canadian Pharmaceutical Journal 2001; 134: 26-35.

5. 洪愫徽：「如何防範藥物錯誤」。健仁藥訊2007-3。http://www.jiannren.org.tw/ pharmacy/drug%20magazine/健仁藥訊/96.3藥訊.doc

6. 鄭佩珊、徐士傑、莊謹如、廖彩馨、廖玲巧：調劑疏失、人人皆會犯錯 - 某區域教學醫院之調劑錯誤實例研究。藥學雜誌2008；24（3）：143-149。