化學治療藥物之治療指數 (therapeutic index) 狹窄，劑量太高則毒性太強，劑量偏低則療效不佳，若發生給藥疏失，更可能會造成病人致命性的傷害。為了維護病人化療用藥安全，醫療院所應制定標準作業流程，包括處方開立、處方審核、藥品調配及給藥等，以降低用藥疏失的事件發生。本院自96年9月實施化學治療注射劑全面稀釋調配作業，統計96年9月至97年3月期間，化學治療總數為930人次，調配化學治療注射劑共有1541筆，經監測及分析結果顯示醫師處方開立錯誤 (near miss) 26筆佔1.69%、其次為藥師調劑錯誤 (near miss) 2筆佔0.13%、護理給藥錯誤1筆佔0.07%。針對化學治療注射劑調劑錯誤進行分析，多以稀釋液品項錯誤及稀釋液體積錯誤為主。本院針對這些錯誤原因分析，制定調配化療注射劑之防錯機制，包括：藥品定位管理、電腦資訊功能、化療處方處理流程及化療藥物調配作業等方面之改善，並制定調配標準作業流程，來降低用藥疏失發生，藉此可提高病人的用藥安全。

貳、化學治療用藥疏失探討

依據美國National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) 定義，用藥疏失 (medication error) 是指任何醫療專業照護人員、病患或共同照護者，從事醫療行為時發生不當的醫療、用藥或對病人造成傷害。這些事件可能和醫療行為、產品、流程及系統制度有關，包括處方開立、醫囑溝通、產品標籤及包裝、藥品調配、藥品傳送、給藥、病患教育、藥物使用時的用藥監測及病人使用錯誤等有關^1-3。例如：醫囑字跡潦草而導致處方判讀錯誤、電腦輸入錯誤、藥師因藥品包裝相似或藥名相似而拿錯、護理人員給錯藥品、病人本身藥品使用不當等，任何一個環節出錯都可能對病人造成傷害。

化學治療是癌症治療中最常見的藥物治療，由於其處方內容複雜，因此常在處方開立、調配、給藥過程中發生錯誤^4,5。依據美國醫療機構評鑑聯合會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) 討論的化學治療藥物使用模式，對於改善癌症化學治療的給藥流程，就像品質改善系統一樣，需要跨科整合，包含開立處方、調配、給藥以及監測等流程，才能預防錯誤發生⁶。此外，更需針對化學治療相關的用藥疏失進行分析檢討並提出改善方案，以避免類似錯誤再次發生^1,7。

根據學者Leape等人在用藥疏失研究報告指出，醫師處方開立錯誤有39%、處方輸入錯誤有12%、調劑錯誤有11%、護理給藥錯誤有38%⁸。而國內針對醫療不良事件之概況研究發現，其中佔最多數的事件為用藥疏失，包含口服或針劑藥物的劑量錯誤、給藥錯誤或給錯病人等，佔總數約23%⁹。因此醫院如何系統性的整合，來降低用藥疏失是提高病人用藥安全最重要的課題。

參、建立化學治療用藥安全機制

要降低化學治療用藥疏失，可從處方制式化、電腦醫囑系統建置、人員教育訓練及設立調配防錯機制等方面著手。

一、處方制式化與電腦醫囑系統建置

使用設計良好的制式化處方可降低化療用藥疏失，但若能建立完整的電腦醫囑系統將可更有效減少化療用藥疏失^2,6。

（一）建立電腦醫囑開立機制

以電子化系統開立處方，電腦自動依輸入之病人的身高、體重算出理想體重、體表面積及建議的給藥劑量等，以減少人為計算錯誤。

（二）建立安全警示系統

電腦自動警示系統可提醒處方醫師及藥師，包含藥物單次給藥最高劑量及終身最大累積劑量、藥品稀釋後之濃度限制、稀釋液之配伍禁忌、給藥途徑、給藥速率等^2,5。

（三）制定制式化處方

院內制定常用化學治療計畫 (protocol) 並定期維護及更新，包括化學治療藥物組合 (regimen)、支持性用藥 (pre-medication等)、化療藥物劑量調整 (肝腎功能、血球數等)、給藥方法、使用禁忌、不良反應、監測指標及產品資訊等，也可有效減少化療用藥疏失。

二、人員教育訓練

所有化療相關之人員必須定期且持續接受專業及操作技術上的教育訓練，其中藥師必須具備足夠的化療藥物相關知識，包括適應症、一般劑量及最大劑量、給藥途徑及方法、給藥頻率及速率、給藥先後順序、稀釋液之種類及濃度限制、副作用及交互作用、儲存方式及安定性等^1,2,10；另外教育新進藥師如何正確審核化療處方，可藉由查核表 (checklist) 將化療處方處理流程標準化；除外，如何安全調配化療藥物、院內常見之處方錯誤及調配錯誤型態等也應包括在教育訓練課程內¹。

三、設立防錯機制

許多關於化學治療藥物劑量錯誤的實例證明，迫使醫療院所積極發展更多專業的防錯系統，以避免化學治療藥物相關的錯誤¹¹。以下是本院實際實施之防錯機制。

（一）藥品定位管理

1.將外型相似、藥名相似（商品名）或同成分不同規格的藥品分開存放並作顏色標示管理，以幫助備藥藥師辨識區分，例如將vinorelbine 10 mg及50 mg分區存放（圖一）。2.由於0.9%氯化鈉注射液 (normal saline) 與5%葡萄糖注射液 (dextrose) 外觀十分相似，因此將兩種稀釋液分區標示儲放，以防止稀釋液品項調配錯誤發生。3.在有稀釋液限制之化療藥品存放盒上標示其專屬稀釋液種類，例如：pemetrexed只能以0.9%氯化鈉注射液稀釋，則在此藥品存放盒上貼上警示貼紙「請務必用N/S稀釋」；oxaliplatin只能以5%葡萄糖注射液稀釋，則貼上警示貼紙「請務必用D5W稀釋」（圖二），以提醒藥師於備藥時再次核對處方稀釋液是否正確。

 

圖一 藥品分區存放

 

圖二 稀釋液限制標示

 

（二）電腦資訊功能

1.當主治醫師或由專科護理師協助在電腦系統輸入化療醫令後，化療藥局同步列印出化療藥品調配單及藥品標籤，以避免書寫錯誤並節省作業時間。2.新增電腦系統警示視窗，當輸入設定有稀釋液限制或濃度限制之化療藥品醫令時，會自動跳出警示視窗，以提醒處方開立者，例如oxaliplatin 靜脈注射液在輸注前必須先以5%葡萄糖注射液稀釋，電腦警示視窗將出現「oxaliplatin僅用D5W稀釋」；etoposide 靜脈注射液在輸注前必須先以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋，如果溶液的濃度超過0.4 mg/mL就可能會發生沉澱¹²，因此電腦警示視窗為「etoposide稀釋液濃度範圍為0.2 至0.4 mg/mL」。3.新增藥品電腦醫令之備註欄位，處方開立者於備註欄註明化療藥名、劑量、稀釋液及給藥速率等資訊，可同步列印在藥品標籤上，以利藥師與護理人員作雙重核對。

（三）處方處理流程

1.藥師在審核處方時，將化學治療醫囑單及化學治療藥品電腦標籤上之稀釋液，以不同顏色螢光筆標示區分，例如，備藥藥師以黃色螢光筆標示normal saline，而5% dextrose則以粉紅色螢光筆作標示（圖三），以利調配藥師核對及避免稀釋液調劑錯誤。2.備藥藥師在化療藥品電腦標籤上註明調配完成之總體積量，以利調配藥師及給藥護理人員作雙重核對。

 

圖三 稀釋液以螢光顏色區分標示

 

（四）調配作業流程

1.實施化療藥品全面稀釋作業，減少護理人員再行稀釋動作，以維護化療藥品給藥安全及降低稀釋液錯誤之風險。2.在調配藥師調配定量化療藥品加入稀釋液前，由另一位藥師作覆核，確保藥品體積及稀釋液種類的正確性，以提高病人用藥安全及減少因調配錯誤造成之藥品耗損。3.調配完成送出藥品前，依藥品特性貼上警語，例如，需冷藏化療藥品，在傳送盒上貼「內有需冷藏化療藥品，請注意！」的標籤；有paclitaxel時，則貼上「請用含過濾器Non-PVC set」的標籤，因paclitaxel在輸注前需先稀釋，配方中的cremophor很容易從聚氯乙烯 (polyvinyl chloride, PVC) 輸注袋或器具中，溶解出具肝毒性的塑化劑DEHP (di- (2-ethylhexyl) phthalate)，因此無論原液或稀釋過的藥液皆不可接觸到PVC容器，最好使用玻璃、聚丙烯 (polypropylene, PP) 或聚乙烯 (polyethylene, PE) 等容器，並且經由Non-PVC set給藥^12-15。4.藉由化療處方處理流程查核表 (checklist，如表一)，將流程標準化，以利教育新進藥師如何正確審核化療處方。

 

表一 化療操作藥師化療處方處理流程查核表

流程	執行重點	執行v
化療醫囑單、標籤、處方確認	1.檢視化療醫囑單是否有醫師簽章
	2.依身高體重計算體表面積是否正確
	3.藥品劑量（根據文獻確認組合、量、稀釋液及濃度是否正確）
	4.執行時間（日期、順序、速率）
	5.核對標籤與醫囑單是否相符
	6.處方計價是否正確
	7.將醫囑單及標籤上之稀釋液以不同顏色螢光筆標示
	8.黏貼標籤 （其中一張標籤上註明總體積）
	9.若為門診化療醫囑單，請於背面註明日期及蓋章
	10.若有需要請填寫免費藥品用藥記錄表並留處方於資料夾內
備藥	1.備適當藥盒（門診紅色、住院藍色）
	2.備適當藥品（去除包裝，是否有免費藥品）
	3.備適當點滴
	4.將藥品及醫囑單送入調配室進行配藥
抽藥	1.核對藥品、點滴、標籤、及病人姓名與醫囑單是否相符
	2.拿取適當點滴及針筒
	3.執行標準無菌操作（請確認溶劑、抽藥體積及是否有剩藥）
	4.完成抽藥後體積定位，請第二位藥師覆核
	5.加藥前再次確認標籤上的點滴與實物相符
	6.加藥後請以paraffin或蓋子將加藥口封緊
	7.若為不需稀釋藥品，請將標籤黏貼於針筒後送出 （換成21號針頭）
	8.剩餘藥品需標示時間日期及剩餘量
送藥	1.再次核對配製完成之藥品與醫囑單是否相符 （點滴品項與體積）
	2.檢查點滴是否有雜質、針頭是否滲漏及加藥口是否已封好
	3.將藥品放入夾鏈袋內封緊 （門診藥品直接放入化療傳送箱內）
	4.連同化療藥品注射紀錄單放入專屬樓層之傳送盒內
	5.如有需冷藏藥品，請於盒外貼上“內有需冷藏藥品”標籤
	6.Phyxol請貼上專用貼紙；自費病人需附上含過濾器non-PVC set
	7.填寫化療藥品領藥簽收表，放在傳送盒上送出

 

肆、結論

造成化學治療用藥疏失的原因除了個人因素外，也可能與醫療體系的整體流程缺失有關，因此必須從處方制式化及電腦醫囑系統建置、人員持續教育訓練、加強組織管理與改善流程缺失等方面著手，另外藉由用藥疏失事件的發生進行原因分析，設立防錯機制，才能確實降低用藥疏失的發生。本院實施調配化療注射劑之防錯機制後，藥師調劑錯誤 (near miss) 已由0.13%大幅下降為0.008%，可見施行調配防錯機制有相當的效果。為提供病患完整癌症醫療服務品質，建議各醫療機構應朝建立電子化制式處方、電腦醫囑系統及制訂院內常用化學治療計畫 (protocol) 等目標邁進，確保病人的用藥安全。

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