藥學雜誌電子報106期
107
Vol. 27 No. 2
Jun. 30 2011
中華民國一○○年六月三十日出版

台灣與 OECD 國家醫藥支出之比較


私立中國醫藥大學藥學系講師 吳尹中

摘要

雖然台灣仍非經濟合作暨開發組織 (OECD) 之成員,但 OECD 歷年來公佈之健康衛生統計相關數據,尤其是有關健康醫療支出及財源 (Health Expenditure & Financing),皆顯示高於經濟成長之醫療支出對已開發國家已然形成無比的壓力,並可作為爾後改善各國醫療環境之參考。以 OECD 國家為標竿,台灣醫藥產業在總額及長期藥價差之衝擊下,如何善用目前有限的全民健保資源,提供優質之健康照護,滿足全民健康福祉之需求,提升全民再投資健康的付款意願 (Willingness to pay),建立穩固的產業發展願景,皆為此篇討論之重點。

關鍵字: Health Expenditure & Financing, Willingness-to-pay

壹、 OECD 國家健康醫療支出占 GDP 之比重

依經濟合作暨開發組織公佈之2010 OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development ) Health Data 顯示1;OECD 國家2008年平均醫療支出占 GDP 之9%;最高的是美國的16.0%,最低的是墨西哥之5.9%,法國11.2%,瑞典10.7%,德國10.5%,加拿大10.4%,澳大利亞8.5%,英國為8.7% ,而日本則為8.1%,韓國也達6.5%。台灣則大於6%左右 (圖一)。

 

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圖一 OECD 各國健康支出占整體國內生產毛額 (GDP) 之比率, 2008

 

貳、 OECD 國家政府與民間為健康醫療支出之比率

2008年每人年均醫療支出以美金等值購買力 (US$PPP: Purchasing Power Parities) 計,雖然美國之 US$7538 獨佔鰲頭,幾乎是所有 OECD 國家平均之兩倍半;但政府只占總醫療支出之46.5% (註:2009美國已達48%:Medicare 老年福利保險20% + Medicaid 弱勢醫療補助15%+其他公衛支出、軍人榮民、州地方醫院補貼、學校及印地安醫療等13%,卻仍未能實施全民健保),相較於所有 OECD 國家平均之73%為低 (只有墨西哥及美國低於50%)。例如法國人均醫療支出US$3696政府出資77.8%,英國為US$3129政府出資82.6%,德國為US$3737政府出資76.8% (圖二)。

 

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圖二 每人每年健康支出, 2008, 以美金等值購買力表示

 

台灣全民健保屬於社會醫療保險,非社會醫療福利,每人年均醫療支出約US$1260 (PPP) 仍遠低於 OECD 國家之平均US$3060,且政府出資僅 26.6%;仍遠低於日本之 US$2729且政府出資 81.9%,及韓國之US$1801且政府出資 55.3%。到底政府應提供多少健保資源?衛生福利國家以北歐之挪威 (84.2%)、冰島 (83.2%)、丹麥 (84.5%)、瑞典 (81.9%),英國 (82.6%)、紐西蘭 (80.4%) 及東歐之捷克 (82.5%),亞洲僅日本 (81.9%) 等幾個國家為例,政府支出皆占八成以上。但另一方面,在各先進國家醫療花費急速成長壓力下,有些國家如德、法、義、加拿大、澳大利亞、荷蘭、瑞士等國則朝開放及擴大私人保險及其他醫療基金發展。台灣公共預算比率為何?政府應支付多少才足以合理壟斷健保資源?政府為了維護社會公平及正義,應堅持由健保局之單一支付制 (One Single Payer) 籌措醫療財源,或亦需未雨籌謀考慮先進國家開放其他多源保險以悒注漸入窘境之單一健保財源呢?(圖三)

 

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圖三 各國政府財務支出占總體健康照顧之比率, 2008

 

以等值美金購買力 (US$PPP) 衡量各國政府平均為每位民眾健康醫療支出多寡數據顯示,OECD 國家於2008年人均支出為US$2234,約為台灣US$328之七倍。台灣僅分別為韓國 (US$997) 之三分之一及日本 (US$2234) 之七分之一。更是已知 OECD Health Data 所有列出國家之末,約僅為先進社會醫療福利國家政府支出之八到十二分之一 (圖四)。

 

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圖四 政府支付每人每年健康支出, 2008, 以美金等值購買力表示

 

以現行健保收入來源固定比率制為例,歷年來政府分擔比率固定為26.6%,投保單位 (即顧主) 負擔35.3%,而保險對象 (即受薪及一般民眾) 負責38.1%。規劃中之二代健保,據云將採定額承擔制,政府未來不論總體醫療給付之成長幅度為何,僅籌劃負擔固定金額,將增加顧主及一般受薪民眾負擔健保財源之比率有逐年增加之疑慮。

何況健康指標及資源分配之不平等及差異 (Health inequality) 更是目前世界先進國家在社會安全建構中之重大議題及責任。以2008年台灣老年族群 (占總人口10.3%) 及重大傷病人口 (占總人口3.1%) 為例,其醫療給付已達六成以上 (分別各占健保給付之34.4%及26.2%)。如政府能逐步將上述重大傷病及老年族群健康照顧直接以稅收納入社會安全體系,而非由現行已占健保財源70%之受薪族群持續調高保費支應,如此將可一步到位與國際接軌,邁進社會醫療福利國家之林。二代健保費調整方案亦較能符合社會公平之期待與民眾之支持。

參、 OECD 國家人均藥品支出及藥品費用占總醫療支出之比率

藥品支出是另一熱門話題,2008年仍以美國每人年均之 US$897 (PPP) 最高,但通常藥品限定給付 (且鼓勵給付學名藥),七成藥品支出需民間自籌財源或保險,政府出資給付藥品只占三成,迥異於 OECD 國家平均政府出資六成支付藥品費用;甚且其老人保險 (Medicare) 2006 年藥品才給付,除了需先自付US$250外,還需承受25-70%之高額部份負擔。加拿大之US$701政府出資38%,及希臘之US$668政府出資79%各居二三,冰島為US$656排名弟四,法國之US$607政府出資69%則居第五。

東亞之日本為US$548 (PPP) 政府出資72%,及韓國為US$430政府出資55%;台灣每人年均藥品支出約US$317 (PPP) (2008藥品佔總醫療申報給付之25%),民間需出資七、八成以上,真有天壤之別 (民資70%+小於20%之部份負擔)。相較於所有 OECD 國家,台灣每人年均藥品支出僅高於波蘭、紐西蘭、墨西哥及土耳其 (圖五)。

 

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圖五 每人每年藥品支出費用, 2008, 以美金等值購買力表示

 

2008年 OECD 國家平均藥品費用占總醫療支出比率約18%;歐美國家,除了東歐各國、希臘、墨西哥及西班牙以外都低於20%。韓國之藥品占醫療支出之23.9%,在 OECD 國家中僅次於匈牙利之31.6%,墨西哥之28.3%,斯洛伐克之28.1%,及希臘之24.8%。日本為20.1%,加拿大17.2%,法國16.4%,德國15.1%,澳大利亞14.3%,美國這幾年則由低於10%竄升至11.9%,紐西蘭、丹麥及挪威則仍低於9%。同期台灣藥品費用占總醫療申報點數之25.0%;但因醫療給付點值持續下滑,如2004年藥品已占總醫療支出之27.9%。其實台灣藥品費用支出占 GDP 比率與 OECD 國家平均值相當,約占1.5% GDP,皆較美國、加拿大之1.9%及1.8%或日本之1.6%與韓國之1.7%為低,但皆比北歐諸國為高 (圖六)。

 

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圖六 藥品支出占總醫療成本之比率, 2008

 

到底藥品總額應照過去給付記錄定於25-28%間呢?或應扣除隱藏之藥價差定於 OECD 國家平均指標之17-20%間呢?抑或其他具創意之長期解決方案?值得整體藥業主管官署及管理學者與專家嚴肅的探討。相關 OECD 國家及台灣健康醫療支出統計數據如 (表一) 所示。

 

表一 OECD國家及台灣健康醫療支出統計表

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*US$ Purchasing Power Parity: 等值美金購買力2

 

肆、如何建構病人為中心之藥品總額

一、「讓錢跟隨人及疾病走」才能解決眾所詬病之「藥價差」

藥價差是目前健保藥品給付政策所面臨最棘手之問題之一。藥品取得 (Access) 之公平及公正性 (Equity) 取決於政府之規劃與雇主及人民財務之負擔能力 (Affordability);用藥安全及品質提升取決於醫、藥、護師等之專業合作 (Professionalism);藥品之有效性、經營效率及競爭力取決於藥品製造業、代理經銷商之企業行銷及管理能力;用藥之成本效益 (Cost-effectiveness) 則取決於是否賦予病人控制成本之權、責,及「知藥」、「選擇調劑與用藥服務」等民眾用藥消費意識 (Consumerism) 之提升。

藥價差之存在實屬必然,絕無法避免,應是如何將之合理化及透明化。不管將來是採何種成本控管模式,如目前之定額部分負擔 (Co-payment),或其他可能之定率部分負擔 (Co-insurance)、差額負擔 (Partial Payment)、定額自付 (Deductible)、個人權益帳戶 (Personal Benefit Account) 等,藥價之管理如仍局限於目前健保局、醫療提供者、及藥品供應商間藥價調查、藥價基準等打轉,實無法徹底解決隱藏性之巨幅藥價差。既然藥品無法全額給付已屬必然,是否應檢討目前單一品牌給予統一支付價 (零售價) 之藥價基準訂定模式?專利過期藥品應考慮按成份或治療分類別,利用藥價普查之加權平均中盤價 (Weighted AWP: Average Wholesale Price) 訂定支付參考價。透明化之平均中盤價可讓醫、藥師與病人共同選擇有效且合理價格之藥品。

二、 建立「民眾用藥權益帳戶」以解決「健保道德風險」

欲有效管理與控制因藥品給付衍生之問題,建議採用『民眾門診用藥權益帳戶』(Pharmacy Benefit Account) 之方式,充分授權與錢予消費者,賦予病人直接參與及監督之責任,達到控制成本及直接要求優質之用藥照顧與服務。讓門診藥費變為一總額,門診一般疾病可採『論人定額』,長期及重大傷病則採『論病總額』全額給付,公開透明且合理分配有限之健保藥品總額。此為標本兼治之消費者主導 (consumer-driven)、全民參與之方法,賦予民眾更多之權利與責任,以選擇及支付門診醫藥費。二代健保改革箭在弦上,在支出面如能每年給予每戶定額之門診用藥權益額度,等於直接授權與錢給「民眾參與協商健保費用」,未來可取消門診藥品部份負擔,以鼓勵民眾積極參與、善用財務籌碼、控制成本,照顧個別之健康,落實二代健保「權責相符」之政策。此即目前美國健康保險之趨勢,個人醫療照顧帳戶 (Personal Care Account) 之理念。其最大的節約機制是當年度未用完之額度可移撥至下一年度使用,幫忙支付自掏腰包之醫藥費用。

伍、結語

一、 未來理想之健康照顧系統–建立永續經營之『健康權益+儲蓄帳戶』制度

考慮未來台灣理想之健康照護體系,除了目前全民健保 (運用6% GDP 資源,具強制性、普及化、中央計畫分配型、單一支付制) 之開源節流傳統構思以外,更應開發多元保險,由消費者主導、獎勵賦稅減免、高自付額之健康維護計畫 (如健康儲蓄帳戶險Health Savings Account: HSA),賦予民眾權責,積極參與決策及共同監督,才能持續提升民眾投資健康付款之意願 (willingness to pay),迎頭趕上已開發國家平均占9% GDP 之健康產業。(國際藥學會曾建言:總額預算決定付款的能力;但付款之意願才是決定總額之關鍵!)

 

表二 未來永續經營之健康照護模式

 

目前 (全民健保)

未來 (健康權益+儲蓄帳戶)

管控模式

總額預算

總額預算 + 民眾付款意願

管理型態

中央計劃分配、及高度控管

全民監控下之市場導向及競爭原則

藥品核價
(零售價)

回溯性單一品牌支付價

前瞻性市場價格機制

處方調劑

封 閉 型

開放/透明

服務

通例化 + MASS PRODUCTION

個人化服務導向

財源

單一支付制

多元開放

保險給付機制

論量計酬

論病、論人 + 論質計酬

醫藥提供者

商業導向

專業導向

經營目標

利潤導向

整合型服務

決策機制

菁英學者、寡頭壟斷

菁英學者 + 病人權責參與

結果

醫療資源集中化、大型化、財團化、官僚化、城鄉差異化、及醫病關係疏離化

社區化、基層化、個人化、專業服務化

 

總之,醫療普及性與可近性,取決於民眾之財務負擔能力及政府之規劃與努力;醫療照顧之品質則取決於醫、藥、護等醫療提供者之專業提升能力;成本效益之提升,則有待充分授權,讓消費者主導、民眾積極參與、控制浪費,才能成功。

誠摯呼籲醫藥業者,尤其是從事醫療健康行業,追求利潤所導致之衝突,尤其是最終消費者,以及出錢的企業老闆,有充分被告知與選擇用藥之權利;優質與成本效益之用藥,加上高附加價值之藥事照顧服務,才應該是未來醫藥服務業之主流。

參考資料:

1. OECD Health Data 2010, June 2010

2. US$ Purchasing Power Parity: Data Compiled from International Monetary Fund

 

 

Health Expenditure and Financing in Taiwan - A Comparison with OECD Countries

Yin-Chung Wu
Lecturer in Pharmaceutical Marketing, School of Pharmacy,
China Medical University, Tai-Chung, Taiwan

Abstract

Although Taiwan is not a member of OECD, the yearly published OECD Health Data, especially its Health Expenditure & Financing figures, could be a righteous source of benchmarking for international comparisons. Besides the constant cost-containment measures of current National Health Insurance (NHI) scheme, e.g. global budget and persistent price cuts of pharmaceuticals, how can we Taiwan learn and strive from worldwide lessons of diverse health care systems? Equivalent to measly more than 6% of GDP on health spending and less than 30% of limited Government funding, Taiwan's NHI is facing similar pressing issues like cost-effectiveness and equity of delivering good quality of care. "Willingness-to-pay further" by all the stakeholders remains still a big challenge!