衛生署於2009年8月3日，公告含 ceftriaxone 成份藥品仿單加註警語¹。Ceftriaxone 因與鈣不具相容性，併用會產生 calcium-ceftriaxone 沈澱導致嚴重藥物不良反應，因此，建議加注以下警語：「未滿28 (≤28) 天的新生兒以靜脈注射方式接受含鈣藥品及營養品，則不應再投與 ceftriaxone 成份注射劑。大於28天以上的嬰兒，因為發生沉澱之風險很小，可以相繼使用含 ceftriaxone 與鈣藥品，但輸注管必須完全以可相容的溶液 (例如5%葡萄糖水、生理食鹽水) 沖洗，另外不可將 ceftriaxone 與含鈣產品包括 Ringer's lactate 溶液或非口服方式之含鈣營養品等混合使用。Ceftriaxone 與含鈣藥品不應以Y型管同時投與病人。除 calcium-ceftriaxone 沈澱導致嚴重藥物不良反應外，根據文獻，嬰兒使用 ceftriaxone 應注意可能產生罕見的過敏性休克。

貳、案例報告

此為十月大男嬰，體重約7公斤，入院前一天晚上病人於他院失去意識持續15分鐘之後，隔天入院治療。入院前四天，病患有過發燒38.5℃，曾燒到39.9℃，沒有流鼻水、沒有嘔吐、沒有咳嗽。糞便鬆軟，但一天三次，不算嚴重。於他院看過門診，醫師針對發燒症狀給予藥物治療後，因為病患食慾不振、活力變差入院前三天，被帶到某醫院住院治療，住在某醫院期間有過廣泛性紅疹，遍及軀幹，脖子，口腔周邊區域 (peri-oral region)，一天之後紅疹和有痰的咳嗽都加重。生化檢驗CRP值為13.2 mg/dL，腹部超音波顯示腸道有點擴張。入院前一天晚上，曾在他院失去意識，喚不醒達15分鐘之久，失去意識後，心跳過速高於200次/分鐘，在他院做了腰椎穿刺 (lumbar puncture)。因為疑似腦膜炎引起的抽搐所以轉到小兒加護病房。住院第一天，糞便輪狀病毒抗原陽性、腹瀉，住院期間反覆高度發燒 (high grade fever)，疑似細菌感染所以第七天開始，使用經驗性抗生素 ceftriaxone。從入院後第七天早上11時30分，開始靜脈輸注 ceftriaxone，輸注快結束時，約30分鐘後，病患祖母發現嬰兒很虛弱，按鈴請護士小姐前往探視，護士發現病患出現口吐白沫，意識混亂，上臂血壓42/28 mmHg過低，心跳過快 (tachycardia)，於是進行急救。醫師懷疑過敏引起休克。當時隨即停止 ceftriaxone 輸注，之後醫囑停用 ceftriaxone。急救過程中，給予生理食鹽水200 mL、100 mL各一次，靜脈注射 diphenhydramine 10 mg、methylprednisolone 18 mg。病患祖母在病患輸注 ceftriaxone 後，發現小孩虛弱蒼白，向醫護人員表示在他院住院期間輸注抗生素後發生類似情形，故醫師於病歷上記載在他院疑似因輸注 ceftriaxone 發生過類似的情形，經病患祖母的描述，讓此不良反應增加確定性。以 Naranjo scale 評分六分，為「可能」的不良反應。(不良反應相關性分析 Naranjo scale 得分表，參見表一，住院期間用藥紀錄，參見表二，相關檢驗值參見表三)。病人停止 ceftriaxone 並未再使用任何抗生素，以 diclofenac 塞劑退燒，於住院第十一天出院。

 

 

參、綜合討論

一、Ceftriaxone 與過敏性休克

查詢關於 ceftriaxone 在嬰兒引起的休克的國內外文獻，有一篇關於早產之新生兒因ceftriaxone 而發生過敏性休克²，一篇關於新生兒因 ceftriaxone 而發生過敏性休克³，一位兒童因 ceftriaxone 發生過敏性反應⁴，一篇成人因 ceftriaxone 發生過敏性反應⁵。其中有一位10天大的嬰兒，使用 ceftriaxone 390 mg/day，治療臍帶導管引起的感染，在施打第五劑完後，嬰兒出現發紺現象，一開始出現在輸注位置，再變成全身性發紺，心跳過速之後發生低血壓，之後多重器官衰竭，肝腎功能不全。文獻中的病患並未出現蕁麻疹或氣管痙攣，所以不是典型的過敏性疾病，除了懷疑是 ceftriaxone 引起的過敏性休克 (anaphylactic shock) 之外，亦不能排除是感染引起的休克。文獻中出現「發紺」，「心跳過速」之後發生「低血壓」，與本文提及的案例相似。

二、非創傷性休克的輸液治療

休克的處理目標是回復正常的心輸出，首要工作是暢通呼吸道 (patent airway)，確保通氣，建立大口徑血管輸注管道。不管是哪一種類型的休克，包含過敏性休克，都可以先給予等張溶液20 mL/kg，例如生理食鹽水或 Ringer's lactate，或沒有改善，可以重複再給兩次。若有改善，則注意維持每日足夠的輸液量即可 (10公斤以下嬰兒，每日每公斤需求量是100毫升，輸注速度每小時每公斤4毫升)⁶。若休克未改善，則給予膠體溶液例如 albumin 1gm/kg，及 packed RBCs 10 mL/kg，若仍未改善，重新評估後，可給予藥物治療，例如 epinephrine 0.1-1 μg/kg/min用於過敏性反應 (anaphylaxis) 和心跳徐緩。組織灌流不佳或亦想要增進腎臟灌流時，可選用 dopamine 低劑量1-5μg/kg/min，若是5-20μg/kg/min 可增加心肌收縮力。心肌收縮力減少時亦可選用 dobutamine1-20 μg/kg/min。心跳徐緩 (<60次/分鐘)，心肌收縮力減少時選用 isopreternol 0.1-1 μg/kg/min。低血壓且沒有已經存在的血管收縮狀況時，可以選用 norepinephrine，但是要注意勿使用大腿靜脈注射^7,8。

肆、結論

由於病患祖母表示，入院前，在他院輸注完抗生素 (在他院亦曾使用 ceftriaxone) 之後，發生類似過敏性休克的反應，使得本案例更加確定是由 ceftriaxone 引起的過敏性休克，本文針對此可能致命的不良反應，提醒醫療人員多加留意，並且應熟悉過敏性休克的藥物治療，更重要的，是強化不良反應通報的重要性，可以避免病患轉院之後，再度遭受過敏性休克對生命的威脅。

參考資料：

1. http://site.jah.org.tw/pha/pha_web/c05ADR/newadrpdf/d980803_495.pdf

2. Belliard CR, Sibille G. Anaphylactoid shock or precipitation of calcium-ceftriaxone in a premature newborn. A case report. Arch Pediatr. 2007; 14(2): 199-200.

3. Anaphylactic shock associated with ceftriaxone therapy in a newborn Baumgartner-Bonnevay C, Choquet-Kastylevsky G, Putet G, Bleyzac N, Vial T, Descotes J. Arch Pediatr. 2002; 9(10):1050-2.

4. Anaphylaxis after first exposure to ceftriaxone.Ernst MR, van Dijken PJ, Kabel PJ, Draaisma JM. Acta Paediatr. 2002; 91(3): 355-6.

5. Thiella G, Bucci L, Agrati AM, Palmieri G.Nonfatal anaphylactic shock following an unusual sensitization. J Occup Med. 1989; 31(5): 490.

6. Narendra C. Singh, Manual of pediatric critical care. W.B. Saunders Company. 1st edition.1997. pp.25-27.

7. John W.Graef, Joseph I. Wolfsdorf, David S. Greenes. Manual of pediatric therapeutics 7 edition pp.92, 146, 248, 637.

8. Charles F. Lacy, Lora L. Armstrong, Mortan P. Goldman and Leonard L. Lance. Drug information handbook international 13^th ed. pp. 1148-49.

9. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison's principles of internal medicine 17th editon. Pp.2625-26

10. Larry K. Pickering, Georges Peter, Carol J. Baker, et al. Red book 25th ed. 11.11.Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-45.

 

 

Suspected Ceftriaxone-Induced Anaphylactic Shock in An Infant

Hung-Yi Chen, Chang-Chen Tang and Pey-Yu Tsai
Department of Pharmacy, Sin-Lau Medical Foundation, Presbyterian Church of Taiwan

Abstract

Ceftriaxone well penetrates the blood-brain barrier into the cerebrospinal fluid. It is not only empirical therapy for the baby's meningitis , but also for the treatment of acute otitis media, gonorrhea without complications, soft chancre, acute epididymitis. Data from the national reporting system of adverse drug reactions in Taiwan revealed that ceftriaxone was not in the top ten suspected drugs that caused adverse reactions from 1999 to 2007. However, in foreign literature reports, they mentioned that one preterm baby, one child and one adult went into anaphylactic reaction because of ceftriaxone.

We reported a ten-month-old baby boy who suffered hypotension, anaphylactic shock and red upper body after intravenous ceftriaxone. The baby became well after saline rehydration, antihistamine and steroid treatment. We suspected that intravenous infusion of ceftriaxone resulted anaphylactic shock in this infant, not only because the baby got shock after intravenous infusion of ceftriaxone but also because of possible ceftriaxone allergy history when the baby was in other hospital. Medical staffs in other hospital seemed not mention about it. So we alert the medical staffs about the importance of early detection and recording adverse drug reaction to prevent patient from possible second harm.