藥學雜誌電子報108期
108
Vol. 27 No. 3
Sep. 30 2011
中華民國一○○年九月三十日出版

藥事照護在台灣


中華民國藥師公會全國聯合會藥事照護發展中心執行長 譚延輝

摘要

台灣自2007年在藥師法的藥師業務上增加藥事照護相關業務後,正式開啟藥師依法能夠執行藥事照護的新紀元。但照顧病人的哲學理念、流程與經驗,在中文文獻上還是較少。本文作者從之前的經驗,來顯現藥事照護理念與經驗之累積,再經由藥師公會全聯會幹部的努力,終於說服健保局能給付藥師執行藥事照護。接著作者呈現藥師執行第一年 (2010) 藥事居家照護的成效,並提出建議讓這健保給付能維持並擴大。未來需要更多病人來源能接受藥師照護,也須鼓勵更多藥師投入照護行列,來保障民眾的用藥安全與健康。

關鍵字: 藥事照護、藥事居家照護、健保給付、藥師價值

壹、前言

藥事照護 (Pharmaceutical care) 這名詞與實務執行,自1990年由美國倡導推展以後1,2006年也由世界衛生組織/世界藥學會 (WHO/FIP) 鼓勵全世界各國家的藥學組織開始推展藥事執業,並強調直接對病人的照顧2。台灣自2007年修改藥師法並在第十五條藥師業務上增列第八款藥事照護相關業務後3,終於在法律上已支持藥師執行直接照顧民眾藥物治療的法律責任。

事實上,自1988年開始,台灣的醫院評鑑就要求各醫院藥師執行藥品血中濃度的監測;而1997年藥師在加護病房服務也列入醫院評鑑的項目之一。因此,醫院藥師早已執行直接照顧病人的工作,只是當時稱為臨床藥學服務。在2000年筆者安排碩士班學生在護理之家實習與執行照顧研究4,5,在三總與社區藥局內由藥師執行抗凝血與氣喘管理研究,開啟了長照機構、醫院門診與社區藥局執業處所的藥事照護功能探討6,7,8

在2009年,藥師公會全國聯合會 (全聯會) 連理事長在健保局費用協定委員會 (費協會) 中提出藥師執行居家照護之訴求,獲得委員們的支持,開啟藥師針對高診次民眾的就醫與用藥行為,執行藥事居家照護的機會9。當年費協會撥出經費,選定台北地區及高屏地區的1,100位高就診民眾,由培訓及格之藥師執行居家照護,並獲得健保局給付照護一位民眾一年八次的費用10。終於在全聯會的努力下,開啟了健保局給付藥師調劑費之外的另一項專業服務費用 - 藥事照護費。這是在健保經費拮据而各醫療總額預算互不相讓之下,很不容易獲得的一項重大成就。

全聯會於2009年底特別成立「藥事照護發展中心」積極規劃與培訓藥師,建立照護的哲學理念與系統性思考模式、紀錄表格、專業知識、執行工具、成效測量與統計方法,並於藥學雜誌發表一專刊說明藥事照護之執行規範與病患照顧流程11,12。本文章將第一年執行高診次居家照護的部分成績呈現出來,以說明藥師的服務價值;再提出未來可以訴求之藥事照護發展方向。

貳、藥事居家照護之執行與成果

為達到醫療資源的合理使用,健保局針對門診高診次的民眾 (一年申報門診次數 ≥200次;或每季申報門診次數 ≥50次者),邀請培訓及格之藥師進行藥事居家照護,以釐清就診需求並發現與解決藥物治療問題,進而保障用藥安全,減少醫療資源的使用。健保局期望看到輔導對象在藥師照顧期間與前一年同期比,能在整體門住診醫療費用支出降低10%。

第一年 (2010年) 是先在健保局的台北分區與高屏分區試辦,共培訓及格42位藥師照顧了808位高診次個案,並成立醫院臨床藥師的學術支援體系以及持續專業成長的月例會設計。這些培訓與成長之安排都期望在未來擴大到全台灣執行時,可給各地方藥師公會參考,由地方藥師公會接手做長久制度之安排。同時,藥事照護發展中心完成首次訪視紀錄表、持續追蹤紀錄表、結案紀錄表、照護報告書、對醫師的居家訪視用藥建議書、藥歷檔等需要的追蹤紀錄表格;以及完成居家訪視標準作業流程、老年人不適合用藥指南、不適合磨粉與解決方案指南、預防跌倒評估表、發生藥物治療問題之危險因子評估表等工具。另外,建立332個藥品之用藥指導單張聯結,完成2個慢性病 (氣喘與戒菸) 之自我照護教材,建立26個輕微症狀之自我照護單張,建立資訊溝通平台,藥學雜誌出版藥事照護專刊,建立三折宣傳單張,並設計網路化藥事照護管理系統。

在2011年四月份與健保局確認808位照護對象後,從健保局所提供資料庫的數據分析,其中有691位高診次個案 (即85.5%) 是藥師照顧後表現最好的族群,因為他們經藥師照顧後就診次數都下降,如表一。藥師照顧全體個案之成績將於另外文章發表,本文章只呈現表現最好之族群的成效。這族群在門診就醫總次數方面平均下降37%,在門診醫療總花費方面平均下降27%,而門診藥品費用平均也下降27%。這已達到本計畫題目所稱:改善高診次民眾就醫行為的意義,並明顯降低門診醫療費用與藥費。光看門診醫療費用之節省方面,691位高診次個案的藥事照護可降低一千五百萬元,而在藥品費用上節省六百萬元。

由於藥事照護的重點在於發現與解決問題,因此,藥師很重要的責任是探討出藥物治療問題,並向醫師或民眾提出解決藥物治療問題的意見。從部分照護藥師回報的報告中共收集到200個藥物治療問題的資料,其中有44個藥物治療問題是可以算出一個月藥費金額的改變,發現共節省了藥費12,998.3元,平均一個月一個問題可節省295.4元藥費。

但是,在住診方面的資料庫數據分析,如表一,看到藥師照顧前後雖在住院次數上改變不多,卻在住院醫療費用上增加了40%,而藥品費下降18%。這些個案由於年齡增加或病情需要,在住院的治療與檢查醫療費用成長許多,是藥事居家照護所控制不住的。這結果讓該族群個案看來,整年的表現只降低門住診醫療總費用約6%。

表一 藥師照顧個案有就診次數下降者共691人 (85.5%),其成效變數在前後之差異與改變量

成效變數

藥師介入前後數據

前後差異

前後改變率

門診就醫總次數

之前:95.6 ± 1.3

之後:60.5 ± 1.1

差異:

-35.0 ± 1.0

- 37%

門診醫療費用

之前:80,136 ± 6693

之後:58,304 ± 3582

差異:

-21,832 ± 3764

x 691人= -15,085,912

- 27 %

門診藥品費用

之前:32,350 ± 6420

之後:23,569 ± 3055

差異:

-8,781 ± 3,646

x 691 人= -6,067,671

- 27%

住院就醫總次數

之前:0.75 ± 0.05

之後:0.74 ± 0.05

差異:

-0.00±0.05

-2%

住院醫療費用

之前:36,407±9237

之後:51,058±5818

差異:

14,651 ± 8,932

x 691人= +10,123,841

+40 %

住院藥品費用

之前:11,803 ± 8591

之後: 9,639 ± 2372

差異:

-2,164 ± 6814

x 691 人= -1,495,324

- 18%

醫療總費用

之前:116,543 ± 15,698

之後:109,362 ± 7,798

差異:

-7,181±11959

x 691人= -653,471

- 6 %

參、學到之經驗與未來發展方向

健保局所提供高診次個案在基本態度上,是很怕健保局鎖卡、怕健保局管他們,怕連累家人或怕會提高保費的。因此,第一年執行居家照護的藥師實在非常辛苦,因為個案認為藥師是健保局派來抓他們的,他們的抗拒心理,讓第一次藥師能跨進個案家門都非常困難。另外,由於健保局所提供地址與電話都有錯誤,讓藥師尋找個案也花費許多時間。然而,藥師的努力讓輔導成功率能達到46%,真是表現優異。

雖然藥師的整體成效未達到健保局期望的降低門住診醫療費用10%,但此經驗告訴全聯會未來與健保局談下一年度計畫時,應排除住診之影響,只看門診的成效。民眾還不熟悉藥師能為他/她做何服務,對藥師信心不強,這必須有更多的宣傳來改善。但由於能執行居家藥師照護的藥師人數還不多,一旦做廣告增加需求卻又派不出或找不到能執行的社區藥師又怎麼辦?因此,需要有更多藥師參與並培訓及格,則宣傳廣告一定要開始。

未來藥師照護之發展必須增加藥師可以照顧的對象。目前是高診次民眾,未來應再開發出長照機構的服務個案、社會局與衛生局的轉介個案或獨居老人個案、家庭醫師轉介的個案等等。目前的藥事居家照護缺乏醫師的參與,讓許多藥物治療問題不易解決,同時要解決問題可能面臨藥師執行業務之法律責任。例如,民眾用藥有重複或治療禁忌,必須與醫師聯絡解決問題,但時間急迫下,藥師是否可以先建議民眾不要吃重複的用藥或有禁忌的用藥,再來與醫師溝通?若時間再拖延而造成副作用發生,是要怪藥師照護不好嗎?另外,民眾會看多位醫師,若用藥需調整,是要向A醫師建議還是向B醫師建議呢?若沒有家庭醫師做整合,許多問題真不易溝通與解決。

藥師必須能夠持續專業的成長,讓照顧能力提升起來。因此,更多醫院藥師投入社區服務,帶動慢性病管理與輕微症狀自我照護能力,更多發現與解決藥物治療問題的個案分享,更多中文專業疾病治療的文章,更多照顧病人的工具開發等,都需要有藥師進一步的奉獻與投資,共同努力。

參考資料:

1. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533–43.

2. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, et al: Developing Pharmacy Practice- A focus on patient care. Handbook- 2006 edition. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation 2006

3. 台灣衛生署藥師法。http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWDAT0201.asp

4. 周世芬。護理之家住民之藥物治療評估。國防醫學院藥學研究所碩士論文。2001。

5. Chou HJ, Wang TY, Tarn YH. Drug regimen review on nursing home residents. Formosa Journal of Clinical Pharmacy 2010;18:33-53.

6. 李義祥。探討社區藥局藥師執行藥事照護對氣喘患者療效結果之影響。國防醫學院藥學研究所碩士論文。2004。

7. Chu YW, Tarn YH, Liou WS. The role of pharmacist in the oral anticoagulation therapy. Formosa Journal of Clinical Pharmacy 2005;12:91-110.

8. Chang TJ, Liou WS, Tarn YH, Yuh YS, Wang TY. A medical resource utilization impact and cost-benefit analysis of an asthma care program. Formosa Journal of Clinical Pharmacy 2007;14:55-71.

9. 連瑞猛。藥事照護之前瞻願景。藥學雜誌。2010; 102: S3-S6.

10. 台灣衛生署中央健康保險局。「全民健保高診次民眾就醫行為改善方案—藥事居家照護」試辦計畫。藥學雜誌。2010; 102: S7-S12.

11. 譚延輝。藥事照護執行規範。藥學雜誌。2010; 102: S33-S38.

12. 譚延輝。藥事照護的病人照顧流程。藥學雜誌。2010; 102: S59-S69.

 

Pharmaceutical Care in Taiwan

Yen-Huei Tarn
Executive Director, Pharmaceutical Care Development Center
Taiwan Pharmacist Association

Abstract

In 2007, after the amendment of pharmacy law to add pharmaceutical care related activities in Article 15, pharmacist start by law can provide pharmaceutical care to needed patients. However, the philosophy, process and real experiences are still lacking in Chinese written literatures. The author provided the previous works to present the accumulated concepts and research results in Taiwan, with the efforts dedicated from Taiwan Pharmacy Association; finally, the Bureau of National Health Insurance is convinced to reimburse pharmacists for their home pharmaceutical care services. Then, the author presents the outcomes of the first year (2010) practice and provides recommendations to maintain and enlarge the future practice in Taiwan. In the future design, more patient sources should be found to have pharmacist provide pharmaceutical care, also, more pharmacists should be trained to join the force to protect patients' drug safety and promote their health.