摘要

本研究採取自我比較 (self-controlled) 前瞻性研究 (prospective study)，自民國98年08月01日起至99年01月30日期間，每月一次藥師家訪獨居長者。

長者平均年齡78 ± 6歲，使用藥品種類3.9 ± 2.3 (範圍1-9) 種。有8人 (50%) 長者會有停藥或忘記服藥情形，最常見的原因是記性不佳、因症狀改善自行停藥次之。藥師介入前後長者對自身服用藥品的臨床用途答對率由0.62進步到0.87 (p=0.032)；藥師介入前後長者正確用藥觀念答對率由7.9題進步到9.2題 (p=0.0001)。

獨居長者的用藥，有藥師介入可以適時發現藥物問題提供協助，導正錯誤用藥觀念及行為。藥師透過訪視，將正確用藥觀念外推於志工人員，讓志工人員除了可以給予長者心靈安慰之外，也可以為長者的用藥安全把關。

關鍵字： 獨居長者、藥事照護、community-dwelling elderly、pharmaceutical care

壹、前言

隨著社會結構的改變，內政部統計處資料顯示民國98年超過65歲的長者人數較民國95年成長了7.5%，若單看民國98年的台灣省列冊之獨居長者就有49,399人，中低收入者占26.8%、榮民占11.1%、一般老人占了61.9%。這些弱勢獨居長者，隨著生活機能日漸退化，貧窮、社交隔離、慢性疾病纏身，所以亟需社會的關懷，包括心理層面、經濟層面、健康層面。

65歲以上長者通常有多種疾病狀態，如高血壓、關節炎、心臟疾病、糖尿病等，所以相關研究發現，大約五成以上長者服用超過5種以上的藥品，一成左右服用超過10種¹。由於服藥種類複雜，且多數長者會有購買非處方藥品習慣，如成藥、維他命製劑、中藥等。因此多種藥品服用，很容易造成藥品安全性問題及影響服藥配合度，由於獨居長者缺乏照顧者協助，因此若有藥事人員協助把關，相信對於長者服用藥品的適當性及安全性能有所助益。

貳、研究目的

本研究採取 prospective 方法，藥師走入獨居長者家中，依據 Beers criteria 審視藥品的安全性問題，並透過用藥觀念訪談、整理藥品及藥櫃、紀錄藥歷 (包括處方藥、成藥、健康食品)，從中發現長者的用藥安全相關問題，如重複用藥、藥品交互作用、藥品存放、服藥配合度等，協助回收過期藥品及剩藥。期望透過個別指導，導正不良的用藥行為，維護長者用藥安全。

參、文獻探討

根據美國 Kaufman 等人完成的文獻資料顯示年齡大於65歲女性有57%每天服用超過5種以上藥品，而12%超過10種藥品以上¹；歐洲一個為數2707人大型研究則顯示平均年齡超過82歲以上長者，有51%每天服用超過6種以上的藥品²。Ding-Cheng Chan 等人評估台灣長期照護長者處方型態，發現每位長者平均同時合併2.9個慢性疾病，84%每天服用超過5種以上藥品³。

Van der Hooft 等人則是以 Beers criteria 評估用藥適切性，其中發現20%是不適當，尤其以長效 benzodiazepine、amitriptyline、cimetidine、zolpidem 等劑量開立過高最常見⁴。Cannon 等人進行一個平均年齡78歲以上橫斷面研究 (Cross-sectional study)，以 Beers criteria 評估多種藥品使用時增加的藥品不適當風險，結果還發現增加藥品交互作用的危險性⁵。

Curtis 等人以 Beers criteria 評估，發現至少有20%長者服用超過1種以上 Beers 所列出的藥品⁶。這些藥品可能造成健康狀況負面影響，增加健康支出^7,8。

肆、研究方法

本研究採取自我比較 (self-controlled) 前瞻性研究 (prospective study)，與本院社服處志工人員合作，自民國98年08月01日起至99年01月30日期間，選定符合條件的研究對象，每月一次藥師家訪獨居長者。目的為瞭解獨居長者的慢性疾病狀況、用藥行為適當性、用藥認知正確性，並分析藥師介入後是否有正向影響。

一、研究對象

納入條件：設籍台北縣林口鄉年滿65歲以上長者，符合下列條件其中一項(1) 年滿65歲以上單身獨居者、(2) 一戶2位65歲以上長者，無子女同住、(3) 子女未經常性同住 (連續5天以上獨居事實者)、(4) 子女無法提供心理及經濟層面之支持。

排除條件：(1) 研究期間未使用任何藥品、(2) 不願意接受藥師居家訪視者、(3) 長者不在家無法碰面、(4) 中途遷出戶籍者、(5) 五個月家訪，藥師訪視次數少於1次者。由社服處提供居家照護的獨居長者名單有30位，根據上述排除條件，藥師能進入獨居長者家中進行2次以上訪視者共15位。

伍、結果

一、獨居長者的基本資料

本研究對象獨居長者共15人，男性5人 (33%)、女性10人 (67%)，年齡從69歲至86歲，平均年齡78.4±6歲。教育程度以不識字者11人最多 (73.3%)，識字者國小1人 (6.7%)、國中2人 (13.3%)、高中職1人 (6.7%)。

二、獨居長者就醫及健康狀況

長者自述慢性病數目平均1.85，主要分布於高血壓，其次為糖尿病、高血脂。其中有六成長者是本院病人，定期於本院就醫，而四成長者就醫場所是衛生所、診所。同時兩家以上醫療院所就醫者只有兩位，主要是因感冒至診所就醫。

三、獨居長者用藥紀錄及行為之評估

從長者用藥紀錄發現平均每位每天服用藥品3.9±2.3種，服用超過5種以上藥品者約占40%，其中有三位的藥品中各有一種屬於 Beers criteria 高危險性藥品。約有8人 (50%) 長者會有忘記服藥或自行停藥情形，這些人當中有5人 (71%) 是記性不佳、4人 (57%) 因症狀改善而自行停藥、2人 (28.6%) 因為擔心藥品副作用而不敢服藥。有7人 (46.7%) 長者從醫院領回藥品未置於原藥袋內保存，而是自行取出依自己習慣混合置放。

根據長者所服用的藥品，藥師詢問藥品用法用量及臨床用途，依此評估長者對自身所服用藥品的認知情形，藥師透過訪視指導長者正確地使用藥品，所以長者對自己藥品的認識有正向之改變 (表一)。

 

表一 長者對自身服用藥品的用法用量及臨床用途之答對率

	藥師 介入前	藥師 介入後	95% 信賴區間	P value
用法用量答對率	0.7	0.9	-0.4至0.04	0.054
臨床用途答對率	0.62	0.87	-4.7至-0.24	0.032＊

＊:P＜0.05 ；統計方法：Paired t-test

 

四、獨居長者用藥認知評估

針對常見的用藥觀念，藥師介入前先針對長者進行用藥認知評值，總共有10題問題，全答對者為10分，爾後透過每次訪視，藥師重複地傳遞正確用藥觀念，潛移默化中提供長者正向的改變 (表二)。

 

表二 長者正確用藥觀念答對率

	藥師 介入前	藥師 介入後	95% 信賴區間	P value
長者正確用藥觀念答對率	7.9	9.2	-1.9至-0.75	0.0001＊

＊:P＜0.05 ；統計方法：Paired t-test

 

陸、討論

本研究發現獨居長者慢性病數目平均為1.85個，較 Ding-Cheng Chan等人評估台灣長期照護中心2.9個偏低³，可能因素是長者中有四成非本院病人，單從長者自述很難確定其正確性及完整性，但三高確實仍是最常見之慢性疾病。同時跨院所就醫者僅有兩位，都是因為感冒問題至診所就醫，因為長者經濟狀況不是很好，所以並沒有跨院所就醫情形。

本研究的長者平均年齡78歲，有70%是不識字，所以有三成服藥的用法用量不正確，有四成根本不清楚自己所服用的藥品臨床用途，不過透過藥師多次訪視及指導，都有明顯改進，統計上有顯著差異。由於長者都是固定於一個醫療院所就醫，所以重複用藥情形未見發生。評值長者用藥品質的工具，本研究採用 Beers criteria。根據用藥紀錄中，其中有三位各服用一種屬於 Beers criteria 的高危險性藥品，品項為刺激排便之緩瀉劑及肌肉鬆弛劑 methocarbamol。長者因其腸道蠕動能力較差，所以常見排便問題，使用刺激性緩瀉劑雖可能造成腸道功能下降，但對長者而言，有效改善排便問題亦是重要議題，因此藥師密切觀察長者排便狀況。使用肌肉鬆弛劑 methocarbamol 長者，主要因腰部拉傷，藥師請長輩將藥師之建議交付給衛生所醫師，請醫師改開立他類肌肉鬆弛劑或症狀緩解請立即停用，醫師接受建議停止開立。

獨居長者因經濟狀況不佳，沒有能力購買成藥或保健食品服用，但訪視過程中仍發現會聽信偏方購買服用。透過每次訪視，藥師及志工人員不厭其煩說明不可聽信偏方，亂購買來路不明藥品及不確立之保健食品，長者未再有亂服偏方或不明藥品的情況發生。

藥師訪視過程中，發現個案蔣奶奶血壓從150 -170/60-76 mmHg 降至122/67mmHg，由於長者用藥並未改變，訪談下發現長者聽聞葡萄柚汁可以降低血壓，所以這段期間飲用葡萄柚汁，且過程中還發生血壓降至96/70 mmHg。藥師立即提醒長者，其服用藥品中的 felodipine 與葡萄柚汁之間會有交互作用，會導致降血壓作用加強，請長輩不可併用，避免不必要副作用發生。

幾乎半數長輩領藥後，並未置於原藥袋內保存，而是混合放在一起，所以長者很容易錯誤使用藥品的用法用量，藥師指導長者藥品正確保存方式，提供分藥盒或小抽屜作藥品分層管理。

針對常見的用藥觀念進行測驗，發現題目「吃太多藥對身體有害，所以當我覺得身體好一點，可以自行停止吃藥或減少藥量」幾乎半數長者都答錯，對應長者常忘記服藥或自行停藥的原因：有57%會自行停藥，有28.6%會擔心藥品副作用而不敢服用。所以針對這一點藥師加強指導與釐清錯誤觀念。

柒、限制

1.本院服務的獨居長者，部分長者白天外出拾荒維生，藥師每次家訪都無法碰面，因此收案人數不如預期。2.藥師每月一次用藥訪視，不容易即時性提醒長者，所以訪視過程，藥師會與志工人員共同關懷長者用藥，並將可能會遇到的用藥問題提供志工參考，讓如家人般的志工可以透過每週居家訪視給予長者心靈安慰之外，亦可為長者用藥安全把關。3.有一半以上長者並非本院病人，所以藥師只能從長者片面提供的資訊及用藥紀錄來評估藥品合理性，資訊不完整增加藥師介入的困難。

捌、結論

獨居長者欠缺的是家人的關懷，所以更容易發生藥物安全性問題，而藥師居家訪視，確實能對長者的用藥行為及用藥認知有所幫助。但訪視過程中遇到的限制，建議各醫療院所應以認養方式提供獨居長者醫療協助，包括就醫費用折扣或免除、就醫專車接送等。我認為從看診開始，就提供所有醫療資源之協助，再外推至居家照護，才會有實質效果。

參考資料：

1. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L,et al: Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. Jan 16 2002; 287(3):337-344.

2. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, et al: Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. Mar 16 2005; 293(11):1348-1358.

3. Chan DC, Hao YT, Wu SC. Characteristics of outpatient prescriptions for frail Taiwanese elders with long-term care needs. Pharmacoepidemiol Drug Saf. Apr 2009; 18(4): 327-334.

4. van der Hooft CS, Jong GW, Dieleman JP, et al: Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria-a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol. Aug 2005; 60(2): 137-144.

5. Cannon KT, Choi MM, Zuniga MA. Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: a retrospective data analysis. Am J Geriatr Pharmacother. Jun 2006; 4(2): 134-143.

6. Curtis LH, Ostbye T, Sendersky V, et al: Inappropriate prescribing for elderly Americans in a large outpatient population. Arch Intern Med. Aug 9-23 2004; 164(15): 1621-1625.

7. Fu AZ, Jiang JZ, Reeves JH, Fincham JE, et al: Potentially inappropriate medication use and healthcare expenditures in the US community-dwelling elderly. Med Care. May 2007; 45(5): 472-476.

8. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with beers' criteria: a systematic review. Ann Pharmacother. Mar 2007; 41(3): 438-447.