壹、前言

糖尿病近年在國內已列為十大死因前五名 (平均每年有八千多人)¹，若加上其合併症如心血管疾病、腦血管疾病、腎臟病變等，則位居十大死因之次位，其重要性可見一斑。近年行政院衛生署國民健康局推行 「全國糖尿病共同照護網」²，結合醫師、營養師、護理師等各類醫療專業人員來合力提升糖尿病病患的照護，可惜藥師並未能名列其中³。然而糖尿病病患在治療上除了靠飲食、運動來控制血糖，最重要的就是藥物治療 (包含口服降血糖藥與胰島素)，而藥物治療的過程會出現藥物相關性問題，包含：劑型、劑量、頻次、服藥時間、藥品選擇的合理性、病患服藥醫囑順從性、藥物與飲食間的協調性、藥物不良反應評估、藥物交互作用、病患用藥方式的正確性 (如特殊劑型)、藥物療效評估……等，而這些藥物相關性問題，唯有具備專業藥學素養的藥師，方能提供完善的評估並給予建議；一個缺乏藥師成員的醫療團隊，除了在治療上無法預期療效，也難以確保用藥上的安全與風險。藥師在糖尿病照護上所能扮演的角色，包括：篩選具高風險與已確診之病患、評估病患健康狀態與目前治療的適切性、衛教病患強化其對疾病與治療的認知、轉介其他相關科別醫療人員諮詢、追蹤後續狀況等⁴。藥師在糖尿病照護上的付出，除了能達到個人專業成長的自我提升、全人照護的醫療模式，未來也應期許政府在相關方案上能給予合理的酬償，以便與國際接軌。

貳、案例

一位48歲男性病患，患有第二型糖尿病八年病史但並無規律用藥治療，過去幾年時常會出現四肢發麻與皮膚裂傷的情形，亦曾因糖尿病引發的皮膚潰瘍而在其他醫院住院治療。三週前因電暖爐使用不慎導致右腳拇指食指燙傷，病患本身沒有注意傷口照護，傷口癒合差伴隨有潰瘍與壞疽。在新陳代謝科門診時因發現其血糖控制不佳而於4/20安排入院接受進一步的評估與處置。針對血糖控制不良的狀況，由於剛入院時血糖超過四百且起伏變化很大 (表一)，醫師以每日早晚各調整2~6 U 的 Novomix bid 從20/10 U (4/20) 調至30/18 U才將血糖降至兩百以內 (4/24)。針對足部潰瘍的傷口部分，於4/20會診感染科作評估，由於當時並無發燒 (表二) 且血球計數中白血球、中性球、淋巴球等皆正常 (表三)，故僅開立經驗性抗生素 amoxicillin 1000 mg + clavulanate 200 mg iv q8h 作預防感染。會診心臟血管外科作全身血壓與周邊血管阻力測試，確認下肢血液循環為正常。4/21會診整型外科評估傷口狀況，發現右腳拇指與食指有皮膚壞死伴隨有焦痂、紅斑和流出液，故安排於4/29作清瘡手術。測“足踝/手臂的收縮壓比”，右側1.04左側1.08皆在正常範圍，可排除足部缺血性的病變。4/22作單股尼龍繩測試，發現左足感覺神經異常，有神經性病變。在腎功能部分，4/20生化檢驗值中 BUN 17 mg/dL、Creatinine 1.2 mg/dL (表四)，尿液常規檢查中尿糖與尿蛋白皆為3+ (有巨量蛋白尿) (表五)，4/22的24小時尿液化學分析顯示尿蛋白量6886 mg/24hrs (表六)，且4/21的 total cholesterol 220 mg/dL、albumin 2.3 g/dL (表四) 又病患存在下肢二級凹陷性水腫的情形，故醫師診斷其有糖尿病引發的腎病變伴隨有腎病症後群。4/26會診腎臟科，醫師開立 human albumin 25% 50 mL ivd qd 補充白蛋白，furosemide 20 mg iv qd 改善水腫的情形，並持續以 amlodipine 5 mg po qdpc + irbesartan 150 mg po qd 控制血壓，開立 fenofibrate 160 mg po qd 控制血脂，並以低蛋白飲食供餐。4/29進行第一次清瘡術，術中發現右腳拇指與食指已有皮膚與軟組織壞死伴隨骨髓炎、足底亦有表面潰瘍，醫師改用抗生素 moxifloxacin 400 mg po qd 作術後預防感染。5/4進行第二次清瘡術與拇指截肢植皮手術，術後於5/5開始出現發燒 (38.1℃) 而於5/6會診感染科，由於當天 Neutrophil 88.5%、Lymphocyte 8.6%、Monocyte 2.4%、CRP 4.89 mg/dL且5/2傷口培養出G(+) Staphylococcus aureus (MRSA) 與 G(-) Escherichia Coli、5/5血液培養出G(-) Escherichia Coli (表七)，故診斷為糖尿病足引發的次級感染與術後引發的菌血症，醫師將抗生素改用廣效性的 vancomycin 1 g iv q12h 與 piperacillin 4 g + tazobactam 0.5 g iv q6h。由於腎功能較差 (5/5 Creatinine 1.4 mg/dL，故於5/10抽血測 vancomycin 血中波谷濃度 (25.33μg/mL)，由於5/7後發燒情況好轉且5/5血液培養中並無G(+)菌種，又考量 vancomycin 血中濃度偏高，故於5/10接受藥師評估建議後將 vancomycin 停用，並於5/12將抗生素改成 ciprofloxacin 250 mg po bidac。病患因傷口癒合好、行動力逐漸恢復，後續情況控制穩定故於5/17出院。病患住院期間用藥詳列如后 (表八)。

參、討論

病患身高167 cm，乾體重75 kg，理想體重61.4 kg，身體質量指數26.9 kg/m²，屬於體重過重型態 (高風險群)。於入院時測得 HbA1c 16.1%，估算其連續三個月平均血糖為 415 mg/dL，且入院時血糖亦大於四百，可見其居家期間血糖控制狀況長期不佳。以慢性併發症而言，經會診感染科、整形外科、神經外科、腎臟科、眼科，評估其已具有糖尿病足引發的足部潰瘍與次級感染伴隨有骨髓炎、感覺神經病變、腎病變伴隨有巨量蛋白尿之腎病症候群、增殖性視網膜病變等。住院期間經藥師數次訪視，得知病患本身對糖尿病的病因不瞭解，不清楚血糖控制的重要性，不知道糖尿病所造成的相關併發症。缺乏飲食控制：每餐白飯兩到三大碗、炒青菜兩份、肉和水果都不限量，可見其糖類和蛋白質攝取量過多。在藥物治療上，胰島素施打方式不正確、口服降血糖藥沒有按時定量服用、也不清楚藥物可能造成的副作用和注意事項。另外，病患缺乏自我監測血糖的習慣，不知道配合血糖記錄調整飲食與用藥之間的關聯性，也不清楚相關參數的理想控制範圍。在生活上缺乏運動的習慣，也沒有做好足部護理上的照顧。個案經評估後藥師進行多次床邊衛教，除了介紹糖尿病的病因、典型症狀、急慢性併發症、治療方式等，也告知血糖自我監測的重要性和血糖機操作的方法，並指導其胰島素保存方法、施打方式和口服降血糖藥的作用原理、服用方式、副作用、注意事項等。另外，提供相關參數的理想範圍讓病患參考以做為未來血糖控制的依據，並轉介營養師作飲食衛教，轉介護理師作足部護理衛教等。病患起初對於醫護人員的建議多有排斥，但經藥師多次的溝通和詳細的訪談，讓病患內心的抗拒感逐漸消失，也在家屬的配合下讓病患接受了正確的自我照護概念：包括瞭解血糖控制與糖尿病併發症的關連與重要性；願意開始密切監測血糖並會購買血糖試紙，定期測量及記錄血糖值；熟悉胰島素正確保存與注射技術；定時定量用餐與服藥；開始培養運動習慣並注意日常足部衛生等。在藥物相關性的評估方面⁵，藥師在個案住院期間可根據血糖趨勢評估胰島素與口服降血糖藥使用的合宜性 (劑量、頻率)，根據血壓趨勢評估降壓藥的選擇 (劑量、多種機轉併用)，根據感染控制情況 (血球計數、發炎指數、體溫變化、傷口血液培養等) 評估抗生素選用的合宜性 (是否有抗藥性、感受性等)，根據藥物血中濃度做療效監測。

表一 血糖記錄 (以06:00-11:00-16:00-21:00固定時間測)

Date	FBG (mg/dL)	Date	FBG (mg/dL)	Date	FBG (mg/dL)
4/20	447		147		191
	362		258	5/16	103
4/21	334		283		231
	345	4/30	259
	500		311
	432	5/1	279
4/22	261		204
	228	5/2	246
	237		236
	177	5/3	196
4/23	292		323
	286	5/4	293
	328		130
	326	5/5	244
4/24	153		306
	161	5/6	319
	195		218
	93	5/7	244
4/25	104		348
	94		271
	208	5/8	201
	190		197
4/26	83	5/9	274
	199		248
	244	5/10	140
	78		204
4/27	124	5/11	128
	122		232
	357	5/12	139
	362		172
4/28	205	5/13	235
	183		318
	130	5/14	179
	157		303
4/29	166	5/15	147

表二 體溫紀錄 (以09:00-13:00-17:00-21:00固定時間測)

Date	BT (℃)	Date	BT (℃)	Date	BT (℃)
4/20	36.6		37	5/8	36.9
	36.8		37.1		37
4/21	37.4		37		36.5
	37.2	4/30	37		36.7
	36.8		36.8	5/9	37.2
	37		36.8		37.3
4/22	36.7		36.9		36.6
	37	5/1	36.8		36.8
	36.8		36.8	5/10	37.2
	37.1		36.5		36.1
4/23	36.7		37.2		36.8
	36.7	5/2	36.7		36.6
	36.7		36.6	5/11	36.7
	36.8		37.3		36.5
4/24	37.5		36.6		36.4
	37.5	5/3	36.7		36.5
	37.5		36.6	5/12	36.6
	37.4		36.5		36.8
4/25	37.3		36.5		37.1
	37	5/4	36.5		36.8
	36.9		36	5/13	36.2
	37		36.2		36.4
4/26	37.3		37		36.5
	36.8	5/5	38.1		36.6
	36.2		38.4	5/14	37.1
	36.4		37.6		37
4/27	36.6		38.1		36.8
	36.7	5/6	39		36.8
	36.8		37.9	5/15	36.8
	36.9		38.5		36.6
4/28	37.1		38		36.3
	36.9	5/7	38		36.4
	36.8		37	5/16	36.8
	37		37.6		36.7
4/29	37.5		37.4		36.6

表三 血液檢查值

	Unit	4/20	4/26	5/1	5/5
WBC	103/uL	9.3	7.9	6.9	10.7
RBC	106/uL	4.09	3.73	3.85	4.33
Hb	g/dL	12.1	11.2	11.3	12.7
HCT	%	35.2	32.3	33.3	37.3
MCV	fL	85.9	86.3	86.4	86
MCH	pg	29.6	29.9	29.3	29.3
MCHC	g/dL	34.5	34.7	33.9	34.1
Platelet	103/uL	257	266	291	288
Neutrophil	%	69.2	64	42.6	88.5
Lymphocyte	%	22.6	27.5	47	8.6
Monocyte	%	7	6.2	7.7	2.4
Eosinophil	%	0.8	1.6	2.2	0.3
Basophil	%	0.4	0.7	0.5	0.2

表四 生化檢查值

	Unit	4/20	4/21	4/26	5/1	5/5	5/12	5/15
PT patient	sec.	9		9.8
PT control	sec.	10.7		10.5
INR		0.8		0.9
Aptt patient	sec.	27.8		30.2
APTT control	sec.	29		28.5
Glucose (Urgent)	mg/dL	455
BUN	mg/dL	17		11	18	16		22
Creatinine	mg/dL	1.2		1	1.5	1.4	1.9	2
AST	U/L	14
ALT	U/L	13
Sodium	mmol/L	135		137	136	139	144
Potassium	mmol/L	3.9		3.5	3.8	3.8	3.5
Chloride	mmol/L	100
Glucose (Fasting)	mg/dL	364
Total Cholesterol	mg/dL		220
Triglyceride	mg/dL		194
Uric Acid	mg/dL		6.4
Total Calcium	mg/dL		8.2
Inorganic Phosphorus	mg/dL		6
Alkaline Phosphatase	U/L		97
Total Bilirubin	mg/dL		0.2
Total Protein (Blood)	g/dL		5.2
Albumin	g/dL		2.3	1.9			3.1
A/G Ratio			0.8
CRP	mg/dL				0.47	4.89
E.S.R.	mm/hr				107		87
HbA1c	%	16.1

表五 尿液常規檢查

	4/20
STRIP Glucose	3+
Urine Protein	3+

表六 24hr尿液化學分析

	Unit	4/22	4/24
Urine Protein Conc.	mg/dL	293	356
Urine Amount	mL/24hrs	2350	3000
24-hr urine protein	mg/24hrs	6886	10680
24-hr urine creatin	mg/24hrs	1107	1233

表七 傷口與血液培養

檢驗項目	4/20	4/22	4/30	5/2	5/5
Sample	Wound	Blood	Wound	Wound	Blood
Aerobic	G(+) Staphylococcus aureus (MRSA) G(+) Viridans streptococus G(-) Klebsiella oxytoca	No growth	mixed flora	G(+) Staphylococcus aureus (MRSA) G(-) Escherichia Coli	G(-) Escherichia Coli
Anaerobic	No growth	No growth	No growth	No growth	No growth

 

表八 住院用藥紀錄

 

肆、結論

藥師在糖尿病病患的照護上，扮演不可或缺的角色，除了可在處方評估上針對藥物交互作用、肝腎功能的劑量調整、療效濃度監測、不良反應評估等給予醫師用藥上的建議之外，亦可對病患在用藥方式或生活習慣上提供衛教，增進服藥順從性、減少藥物相關性問題。而以醫師、藥師、護理師、營養師、衛教師等共同形成以病患為中心的團隊照護模式，也將會是醫療院所勢在必行的趨勢。

參考資料：

1. 行政院衛生署：民國98年主要死因統計結果。台北：衛生署，2010。

2. 行政院衛生署：糖尿病共同照護網醫事人員認證基準。台北：衛生署，2006。

3. Shao AM: Developing An Ambulatory Pharmaceutical Care Model Operated by Pharmacists in Type 2 Diabetic Patients [Dissertation]. Tainan: National Cheng Kung University, 2002. 203p

4. Campbell RK: Role of the pharmacist in diabetes management. Am J Health Syst Pharm. 2002; 59(Suppl 9): S18–21

5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2010. Diabetes Care. 2010; 33(Suppl 1): S11–61

 

Pharmaceutical Care for Diabetic Patients — Case Report

Yu-Tsun Tao, Chuan-Fang Lee, Jye-Daa Chen
Department of Pharmacy Practice, Tri-Service General Hospital

Abstract

Diabetes is a major health problem in all over the world. The pharmacist can play an important role in diabetes care. This case reported that a 48 years old man was admitted for plasma glucose poor control with DM foot. By this case, it could be showed that how the pharmacist can provide diabetes management services.