藥學雜誌電子報109期
109
Vol. 27 No. 4
Dec. 31 2011
中華民國一○○年十二月三十一日出版

多重合併症個案的藥物治療合適性


臺北市立聯合醫院藥劑部藥師 張婉珍、楊淑瑜、陳立奇
臺大醫學院臨床藥學指導藥師 吳如琇
逸仙藥局藥師 李俊逸

摘要

本個案報告討論一位高齡、腎功能不全、第2型糖尿病、心律不整及冠心病的居家照護個案,由於病人的多重合併症使得糖尿病的治療藥物、水腫處理藥物、痛風藥物的治療選擇相對困難。本篇討論個案的多重合併症對藥物治療的影響,以及藥物治療合適性問題。

關鍵字:老人不適宜用藥、糖尿病、腎功能不全、medication inappropriateness in elderly patients、diabetes mellitus、renal insufficiency

壹、前言

多重疾病狀態易有多重用藥 (polypharmacy) 狀況,在長照個案十分常見,在這些複雜的用藥中除了容易有藥物交互作用問題,多重疾病也會影響藥物的選擇。本個案報告討論一位高齡、腎功能不全、有糖尿病、心律不整及冠心病的居家照護個案,因為高齡與腎功能不全影響糖尿病藥物選用。此外,急性痛風首選藥 colchicine 因易引起腹瀉,且會有骨髓抑制等不良反應,不適宜長期使用。對於年長、長期臥床個案,因容易有水腫問題,處理時要留意 loop diuretic 類利尿劑可能會引起高尿酸血症,是否更進一步引起痛風發作,則須小心觀察病人臨床反應。對於老年族群,抗膽鹼作用較強的藥物以及會影響認知狀態的藥物,如助眠劑等,容易造成長者精神狀態不佳、跌倒,甚或影響其溝通能力,處理時可考慮臨床狀態作建議。

貳、案例介紹

一、基本資料

個案為90歲男性居家照護個案,身高178 cm,體重60 kg,BMI 18.9 kg/m2。個案行動不便,使用輪椅助行,包尿布,沒有留置鼻胃管或導尿管,可自行吞服藥品。不抽菸、飲酒,藥物過敏與不良反應史均未知。平常偶有水腫現象。

二、過去病史

98年4月18日曾因急性腎衰竭住院,99年3月8日因肺炎住院一週;十多年前曾接受心導管手術。

三、家族病史

無法得知。

四、 用藥與疾病診斷:(99/3/26~5/31)

個案99年3月至5月曾於三醫院就診,使用藥物及治療疾病問題如表一。

 

表一 疾病問題與用藥

科別

疾病問題

商品名/含量/劑型

學名

用法

新陳代

謝科

第2型糖尿病

Amaryl 2 mg tab

glimepiride 2 mg

1# bid ac

Glibudon 500 mg tab

metformin HCl

1# bid

Novomix 30 penfill 300 IU/
3 mL

insulin aspart 30%, insulin aspart protamine 70%

2-3 U prn SC

甲狀腺

功能低下

Eltroxin 100 mcg tab

Anhydrous thyroxine Na

*不規則用法

痛風

Colchicine 0.5 mg tab

colchicine

1# qod

Euricon 50 mg tab

benzbromarone

1# qod

便秘

Sennoside 12 mg tab

sennoside

2# qn

心臟血

管內科

冠狀動脈

粥狀硬化

心房纖維顫動

Aspirin protect 100 mg tab

acetylsalicylic acid

1# qd ac

Isormol 20 mg tab

isosorbide-5-mononitrate

0.5# bid

水腫

Rasitol 40 mg tab

furosemide

0.5# prn

便秘

Magnesium oxide 250 mg tab

MgO

1# bid

神經內科

錐體外疾病與運動障礙疾病

Depakine Chrono 500 mg tab

valproate Na

1# bid

Neurontin 300 mg cap

gabapentin

1# hs

非器質性睡眠障礙

Seroquel 25 mg tab

quetiapine fumarate

1# hs

Rivotril 0.5 mg tab

clonazepam

2# hs

泌尿外科

急性膀胱炎

Ditropan 5 mg tab

oxybutynin

0.5 # bid

攝護腺肥大

Harnalidge D 0.2 mg tab

tamsulosin HCl

1# qd

*不規則用法:1# every Sun., 0.5# Mon.~ Sat.

 

五、檢驗報告 (↑:超過參考值上限,↓:低於參考值下限)

由表二可知個案血糖略偏高、腎功能不全。

 

表二 生化檢驗 (98年7月至99年5月)

項目

參考值

98/7/25

98/8/7

98/10/2

98/12/25

99/2/26

99/5/31

Glucose

90-140 mg/dL

135 (AC)

276↑ (PC)

215↑ (PC)

     

HbA1c

4-7 %

     

6.9

7.2↑

 

Uric acid

4.8-8.7 mg/dL

9.6↑

     

6.3

 

Total Protein

6.1-7.9 G/dL

5.5↓

         

albumin

3.5-4.8 G/dL

3↓

         

globulin

2.5-3.6 G/dL

2.5

         

TG

50-200 mg/dL

142

     

177

 

cholesterol

<200 mg/dL

147

     

172

 

HDL

29-85 mg/dL

25↓

     

30

 

BUN

8.00-20.00 mg/dL

       

14

 

SCr

0.44-1.27 mg/dL

       

0.95

 

Clcr

90-130 mL/min

       

43.85↓

 

AST

5-50 IU/L

           

ALT

5-50 IU/L

       

32

 

Na

136-144 mmol/L

       

140

 

K

3.6-5.1 mmol/L

       

4.2

 

TSH

0.27-4.2μU/mL

         

2.03

 

參、案例討論與建議追蹤

綜合個案基本資料、藥歷、檢驗報告評估,以下提出六項問題討論。

一、 糖尿病患者之藥物選擇,及藥物使用的安全性:合併腎功能不良,使用 metformin 的適當性

(一)討論

Metformin 在使用上若男性 Scr > 1.5 mg/dL、女性 Scr > 1.4 mg/dL,或Clcr < 60 mL/min 則不建議使用1。80歲以上老年人,除非 creatinine 清除率正常,否則不建議使用。

(二)建議及追蹤

回顧個案高齡90歲,雖 Scr 為0.95但使用 metformin。考量個案使用 metformin 時間已久 (98年3月至追蹤期間),且血糖控制情形尚可。後續應定期追蹤個案的腎功能及血糖控制情形,一旦腎功能指數變差時,應建議醫師變更調整降血糖藥物。

二、冠狀動脈粥狀硬化 (Coronary atherosclerosis) 治療藥物使用的安全性:Isormol (isosorbide-5-mononitrate) 的使用方法

(一)討論

治療冠狀動脈疾病的 nitrate 類藥物容易產生耐受性,通常每天需要10~12小時的服藥間隔「nitrate-free interval」。Nitroglycerin 會活化粒線體活性氧形成並受到粒線體醛去氫酶 (mitochondrial aldehyde dehydrogenase) 活化,而產生耐受性的機轉,可能是因為醛去氫酶直接或間接受到粒線體內活性氧 (reactive oxygen species, ROS) 抑制,此活性氧被送出粒線體外時,也會抑制內皮 NO 合成酶 (NO synthase),更加重耐受性2。至於是否可以併用其他藥品來降低耐受性,個別效益需要再評估。有研究指出同時併用 hydralazine 與 nitrate 類藥品,可以改善耐受性、降低死亡率3,4,然而也有研究指出併用會惡化耐受性5。預防耐受性最好的方法,還是 nitrate-free interval,常用的 nitrate 類藥物處方及服藥間隔如下:1. Isosorbide dinitrate:5~20 mg 口服 bid~tid 開始,維持劑量為10~40 mg bid~tid,若有需要可增加至 40 mg tid,每日的 nitrate-free interval 為14小時。2. Isosorbide mononitrate:每日早上服用20 mg,7小時後再服用20 mg。3. Transdermal nitroglycerine patch:起初0.2~0.4 mg/h,維持劑量為0.2~0.8 mg/h,每日12~14小時的時程維持貼片貼在身上,10~12小時的間隔身上不能有貼片。

(二)建議及追蹤

本個案處方使用 Isormol 20 mg 0.5 tab bid,用法上兩劑間需隔7小時。建議家屬於早上8:00及下午3:00給個案服用,尤其注意每日必須固定時間服用。

三、痛風藥物治療的必要性:Colchicine 在痛風發作的治療

(一)討論

急性痛風的首選藥為 colchicine,低劑量療法的起始劑量為口服1.2 mg,接著1小時後0.6 mg,一小時內最多不得服用超過1.8 mg。高劑量療法的起始劑量為1~1.2 mg,接著每小時0.5~0.6 mg 或每2小時1~1.2 mg,或每2~3小時口服0.5~0.6 mg 直到症狀緩解,或腸胃道副作用產生為止,每次發作時口服最高劑量不得超過8 mg。必須注意,再次使用 colchicine 須隔開3天,以避免藥物蓄積產生毒性。當 colchicine 用於預防痛風發作,其劑量為0.6 mg 每天1~2次,每天不得超過1.2 mg;Clcr 35-49 mL/min 之建議劑量為0.6 mg 每天1次。

促尿酸排除劑 benzbromarone 常用的劑量為每天50~200 mg,若使用於腎功能不良者 (glomerular filtration rate < 20 mL/min) 其尿酸排除效果會下降。

(二)建議及追蹤

個案99年2月26日 uric acid 檢驗值為6.3 mg/dL,且開始用藥後半年內無任何痛風發作的現象。處方上的 colchicine 與 benzbromarone 劑量為 colchicine 0.5 mg 1 tab qod, benzbromarone (Euricon) 50 mg 1 tab qod,低於一般建議劑量。由於個案 colchicine 已經使用超過六個月,建議醫生停藥,並持續觀察病人狀況、是否發生副作用。99年6月追蹤發現已停用 cholchicine,仍續用 benzbromarone 控制尿酸,無不良反應發生。

四、 急性膀胱炎 (Acute cystitis) 治療藥物使用的安全性:長期服用 oxybutynin 的適當性

(一)討論

Oxybutynin 為解痙 (antispasmodic)、抗膽鹼 (anticholinergic) 作用類藥物。此藥物在老年人的耐受性較差,可忍受的劑量範圍是否能夠有效作用仍待確認,且其可能會惡化便秘、改變認知狀態6

本個案90歲、患有攝護腺肥大 (benign prostate hyperplasia, BPH) 且使用尿布,使用本藥的必要性相對下降。長者患有 BPH 又使用抗膽鹼作用劑來治療尿失禁已是兩難的狀況,而本個案已使用尿布,應不必用本藥。

(二)建議及追蹤

有鑑於此,藥師建議醫師停用 oxybutynin。追蹤時發現醫師於5月21日停開 oxybutynin。停用後病人無不良影響,而且由於少吃這個藥,也減低了抗膽鹼副作用。

五、水腫現象的處理

(一)討論

臨床上,最常用來緩解水腫症狀的藥品為 loop diuretic 類 furosemide,常用的劑量為每天口服20~80 mg,需要時可於6~8小時後再次給藥,一天最大劑量為600 mg。值得注意的是,利尿劑可能會引起高尿酸血症,是否更進一步引起痛風發作,則需小心觀察臨床反應。通常長期臥床或以輪椅助行的年長者,若有慢性痛風疾病,對於使用利尿劑治療水腫的情形,將提高照顧的困難。臨床上,若病人有痛風發作情形,則會盡量使用非藥物治療來緩解水腫的症狀,例如改變生活型態、改變坐臥方式等。

(二)建議及追蹤

醫師處方本個案 furosemide (Rasitol) 40 mg 0.5 tab prn 使用,雖提醒尿酸問題,仍擔心未服藥不易控制水腫。因此,指導家屬除關心水腫改善,還需小心觀察痛風是否發作、注意個案鹽分攝取勿高、可食用含鉀較高食物以補充鉀離子流失、改變坐臥方式。追蹤至99年8月,病人水腫情況控制良好,服用 furosemide 次數也大為減低。

六、Clonazepam 減量的方式

(一)討論

Clonazepam 為長效型 benzodiazepine 藥物,老年人使用可能發生興奮、易怒、攻擊行為、精神激越、緊張、敵意、焦慮、睡眠障礙、惡夢,以及可能會造成水腫的副作用。本藥平均排除半衰期為30-40小時,突然停用可能引起戒斷現象,停用後尚有可能發生再發作或反彈現象。若需停用時,應每1~2 週漸減每日劑量之10%~25%,在漸減劑量時需小心監測其不良反應7。此外,本藥亦會影響認知功能,須評估個案認知功能狀態。

(二)建議及追蹤

本個案以 clonazepam (Rivotril) 0.5 mg 2 tab hs 治療非器質性失眠屬核准適應症外用法。Clonazepam 原為長期服用,醫師後來囑咐需要時服用,家屬反應剩藥。用法變更後,個案反抱怨服藥後易清醒難入睡,家屬懷疑由 clonazepam 引起。告知家屬須與醫師討論減量及睡眠情形,在減用 clonazepam 後,個案失眠情形不復見,睡眠情況改善,醫師也停止開立 clonazepam。

肆、結論

長照個案常見多重合併症,此類個案用藥須全面性評估,得以確保安全。本個案為90歲高齡且腎功能不全,使用 metformin 時須密切注意不良反應發生;因高尿酸與痛風情形,使用 furosemide 緩解水腫情形時須遵醫囑劑量、注意是否引起痛風發作。而年長者不適宜使用抗膽鹼作用劑 oxybutinin 及可能引起睡眠障礙的 clonazepam,個案停藥後除減低抗膽鹼副作用疑慮,也改善睡眠情況。長照居家個案用藥複雜,需要藥師評估用藥適當性,以確保藥物達到安全、有效、合理與配合度高。

伍、致謝

本報告得以順利完成,感謝指導專家臺北榮民總醫院高齡醫學中心醫師林宜璁、綠杏大藥局藥師曾光洵、臺北市立聯合醫院松德院區藥劑科藥師許秀櫻、臺灣基層健保特約藥局全國協會秘書長陳建州、前臺北市立聯合醫院藥劑部科主任張美智等人的大力支持及協助。

參考資料:

1. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, eds: Drug information handbook 19th ed. Hudson, Lexicomp, 2010-2011: 1047.

2. Wenzel P, Mollnau H, Oelze M, et al: First evidence for a crosstalk between mitochondrial and NADPH oxidase-derived reactive oxygen species in nitroglycerin-triggered vascular dysfunction. Antixoid Redox Signal 2008; 10: 1435-1477.

3. Chhn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al: Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl J Med. 1986; 314: 1547-52.

4. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al: A comparison of enalapril with hydralazine isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl J Med. 1991; 325: 303-10.

5. Gogia H, Mehra A, Parikh S, et al: Prevention of tolerance to hemodynamic effects of nitrates with concomitant use of hydralazine in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 26(7): 1575-80.

6. Fick DM, Cooper JW, et al: Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Arch Intern Med 2003; 163: 2719-22.

7. Kennedy SH, Maxmen JS, McIntyre RS, eds: Psychotropic Drugs: Fast Facts. 4ed. W. W. Norton & Company 2008: 197.

 

 

Medications Appropriateness for A Patient with Multiple Comorbidities

Wan-Jen Jang1, Ru-Shu Wu2, Yih-Jiun Lee3, Shu-Yu Yang1, Lih-Chi Chen1
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital1
Graduate Institute of Clinical Pharmacy, College of Medicine, National Taiwan University2
Yi-Xian Pharmacy3

Abstract

This case report discusses an elderly home-care patient with renal insufficiency, type 2 DM, arrhythmia and coronary artery disease. Because of the multiple comorbidities, the appropriateness of medications for diabetes mellitus, edema, and gout becomes dubious. The effect of multiple comorbidities on medication treatment and medication appropriateness is discussed.