摘要

無論在化學治療、糖尿病或營養治療，以醫療團隊為主的合作模式迅速發展，跨領域藥師培養和臨床實踐已是藥師基本職能-調劑及藥物諮詢外重要工作項目之一，藥師更應參予 TPN (total parenteral nutrition) 處方設計、TDM (therapeutic drug monitoring)、藥物療效評估等，確保用藥安全，使得藥師的重要性和評價不斷提高。藥師在 NST 裡除了須兼具營養治療相關專業知識，協助團隊中的醫療人員病人營養評估、病人衛教外，更應提供適當之建議給醫師，協助解決 TPN 臨床相關問題，以提升營養照護品質。當然如何與其他專業的醫療人員合作，制定一個最佳的實踐模式更是未來發展的重要方向。

關鍵字： 營養支持藥師、營養醫療小組、nutrition support pharmacist、nutritional support team (NST)

壹、前言

長久以來，營養不良已被確立會影響病人的預後。根據統計高達30%以上的住院病人，有達到營養不良的標準，其中有高於40%為重症病人¹。營養不良常會合併發炎引起壓力相關的代謝症候群，導致感染風險增加，延長復原期，增加住院天數，且進行各項治療與手術時，也會有較高的罹病率及死亡率²。也因於此在整個醫療體系中，發展出營養支持照護團隊的成立，而在此團隊中藥師是一個不可或缺的角色，除了靜脈營養製劑的調配外，也提供相關臨床藥事服務供團隊的其他專業醫療人員參考，使每個病人獲得最佳的照護。

貳、美國營養藥師的發展

根據美國臨床藥學 (American College of Clinical Pharmacy; ACCP) 服務的調查結果表示，臨床藥事服務項目包括藥物使用評估、用藥衛教、藥物諮詢、毒物諮詢、藥物不良反應管理、藥物動力學諮詢、藥物治療監測…等等，其中有44.7 % 醫院有營養藥師參與 TPN 團隊，提供相關的藥事服務³。營養支持藥師 (nutrition support pharmacist；NSP) 為美國藥師專業執照的一種，除了本身需經美國藥學教育認證委員會 (Accreditation Council for Pharmacy Education; ACPE) 認可的藥理學院畢業生以及需持有於美國執業的藥師執照之外，在三年以上執業經驗中至少有一半的時間執行營養相關業務，且完成 PGY2 (住院醫師等級) 的營養支持藥師訓練⁴。

參、台灣靜脈營養的發展與藥師職責

全靜脈營養源起於 Dudrick 及 Wretlin 教授的研究，故 A rvid Wretlind 有靜脈營養教父之稱，而他的學生 Dudrick 於1970年代提出全靜脈營養觀念，首度於人體施予全靜脈營養，許多嚴重疾病的病人，因體能改善而使存活率大增⁵。隨著靜脈營養的產生，許多醫院開始發展 NSTs，為了腸道 (enteral nutrition; EN) 和靜脈營養 (parenteral nutrition; PN) 的病人照護而努力⁶。

在台灣，靜脈營養也在1980年代初期萌芽。陳維昭教授、孟憲章教授、林哲男主任和陳守誠教授均是台灣靜脈營養的早期發展功臣。1993年陳維昭有感台灣需要成立靜脈及腸道的學會組織，於是召集國內各大醫院此領域有關的醫師、營養師、藥師及護理師等，共同發起成立「中華民國靜脈暨腸道營養醫學會」，且全台各大醫院相關人員紛紛加入為會員，並成立各級醫院之營養醫療小組 (nutritional support team, NST)，致力於全靜脈或腸道營養有關的臨床經驗與基礎研究之提升⁷。並於2002年將會名改為「台灣靜脈暨腸道營養醫學會」。

至今，統計全台地區型以上的醫院約有481家，其中有合格營養醫療小組醫院共計59家⁸，分佈如圖一，積極發展靜脈及腸道營養醫療。作業流程包含會診、評估、品質管理以及合併症的預防、監測與處理、病人之教育...等，且均需有完整的記錄。並應定期舉行營養相關討論會，且每年至少應在國內或國外專業期刊發表營養醫療專業相關的論文或著作。這其中也賦予各醫療人員相關職責，就藥師而言，應負之職責包含：(1) 參與靜脈營養輸液的設計與處方；(2) 營養醫療小組與藥劑部門之協調與聯絡；(3) 提供藥物新知與教育；(4) 提供營養相關的藥物諮詢；(5) 參與定期查房和討論會；(6) 協助小組研究發展營養治療方法；(7) 參與在職教育訓練討論會。

除了學會賦予藥師於營養醫療中應負之職責，於新制評鑑中也要求藥師針對無菌製劑調製應有標準作業流程，且應瞭解病人之治療計畫內容，提出意見並與醫療照護團隊討論且有紀錄可查，這一再顯示藥師在 NST 團隊中的重要性。

 

圖一 有合格營養醫療小組醫院在台灣分佈圖

 

肆、營養支持藥師的實踐標準

在美國靜脈營養學會 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition；A.S.P.E.N.) 中有制定藥師在營養治療工作上的實踐標準，主要提供藥師在各種營養照護及發展上如何與其他的專業醫療人員共同合作，包含營養評估、病人營養照護計畫的制定與實施、無菌製劑調配技巧以及相關營養治療之監測、研究、教育方式⁹。以下一一說明。

一、營養評估

根據 A.S.P.E.N.在2008年的調查，病人的營養評估僅有40.5%的醫院是由 NST 團隊共同執行，大部分主要由營養師 (91%) 進行評估，次為醫師 (4%)、護士 (3%) 及藥師 (2%)⁶。在跨領域的團隊中，可從病人或病人家屬的口中獲得藥物、營養、心理、社會經濟等過去病史。NSP 應檢視病歷中的疾病、內外科手術、藥物治療、與營養狀況有關的身體及生化檢查值等評估參數，確認病人是否為營養不良 (malnourished) 或是營養不良的高危險群，參與團隊針對病人營養適應症和管灌裝置執行可行性的評估，以及能量需求、碳水化合物、蛋白質、電解質、微量元素等營養需求的評估。尤其應仔細檢查病人用藥，如藥物與藥物、藥物與營養、營養與營養之間的交互作用或是某些藥物會干擾生化檢查值，應告知團隊中其他醫療專業人員，並將其記錄於病歷上。

二、營養照護計畫的制定與實施

藥師在團隊中共同參與每個病人的營養照護計畫，包含營養評估、臨床狀況及治療目標。現今實證醫學是國際趨勢，應用實證醫學資料，透過共同會議及參考國內外相關文獻，提供確切證據，並依據證據建立臨床營養治療標準。藥師應瞭解病人臨床資訊、疾病進展和藥品通過管路的相容性，並與營養師協調制定適當之藥物與營養灌食間隔以及從開始、進展到停止的營養補充給予速率提供建議；並適時建議與營養治療相關的藥品附加使用，例如：H2 拮抗劑 (H2 antagonists)、促進胃腸蠕動劑 (prokinetic agents)、食慾促進劑 (appetite stimulants)、止瀉劑 (anti-diarrheal agents) 等，進而提供經濟且有效益的藥療照護而降低整體醫療成本。

三、無菌製劑調配技巧

藥師應遵循標準作業流程審核、標示、調配靜脈營養處方，了解院內各種靜脈營養配方組成與差異，適時提供醫師配方修改與電解質調整建議，並遵守安全有效益靜脈營養處方的設計及調配步驟。相關文獻有發表關於靜脈營養執業安全準則 (Safe Practices for Parenteral Nutrition)^10,11，建議靜脈營養標準流程如圖二，主要目的是標準化流程並減少可能的疏失與錯誤，確保病人安全。在調配過程中也需要檢測及預防藥物相容性及安定性的問題，對於靜脈營養調配實務之無菌操作技術、調配流程與品質管控應有定期訓練計畫。根據美國醫院藥師學會 (ASHP) 建議，使用自動調配機，藥師必須核對輸入電腦之處方及成品監測，並在調配過程中確保機器運作正確¹²。

 

四、營養治療之監測

藥師參與團隊擬定病人個人的營養照護計畫後，為了要有效達到理想目標，需要選擇與營養治療計畫相關的參數監測，這些監測項目包含與營養相關的檢驗數值以便反應出基本營養需求的變化之外，營養的攝取、營養治療的耐受性、檢查 PN 配方適當性、藥物種類、腸胃道功能是否改變及體重變化等皆需監測。若當遇到病人疾病狀況改變，藥師應參與團隊重新評估並再次確立整個營養照護計畫，並可對於病人轉換或改變配方提供評估建議。尤其是對於潛在或現在的藥物和營養之間的交互作用應評估是否存在，並制定管理計畫。

五、研究與教育

藥師應進行營養相關的研究，並整合研究結果付諸實踐於工作上。且應使用最佳有利的證據，例如：研究結果、臨床實踐準則，來制定工作上的規範以及營養相關的政策和程序。

在工作過程中也應注意相關道德倫理，如對於病人的相關資訊應予以保密、鼓勵病人參與自己的醫療決定、在專業上應誠實、正直、應認清可能或不可能發生的利益衝突，並撤離參與決策或活動可能受到的利益衝突。藥師應與跨領域的醫療團隊來解決道德倫理法規的困境，提出適當的解決辦法。

為了促進最佳的營養照護，學習更多的營養相關知識及技術，應與其他醫療專業人員發展合作的關係，建立社群網路，包含正式、非正式的營養相關教育訓練。藥師應該透過對民眾、專業人事利用書寫、發表、演講的方式，促進營養相關資訊的意見交流以及發展營養支持藥師的專業。另外，也應該多多參與國內外與營養相關的學術活動來增加營養支持治療的知識，維持專業能力。

伍、結論

藥師是 NST 醫療團隊中的成員之一，賦予針對藥物及營養支持治療結果，提供良好病人照護之責。藥師應遵循相關準則制定一個最佳的實踐模式，在與其他的專業醫療人員共同合作同時，藉由團隊共識，發揮團隊效能，提供病人完整、安全、有效之營養醫療，提昇醫院整體之營養照護品質，這才是全人照護之道。如何與其他專業的醫療人員合作，制定一個最佳的實踐模式更是未來發展的重要方向。

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7. 台灣靜脈暨腸道營養醫學會，本會簡史。資料來源：http://www.tspen.org.tw/intro_0.htm。擷取日期：2011/06/09。

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12. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on the safe use of automated compounding devices for the preparation of parenteral nutrition admixtures. Am J Health-Syst Pharm. 2000; 57: 1343-8.