摘要

打嗝又稱為呃逆，經常短暫的出現在每個人日常生活中。少數的打嗝會變得難以處理，甚至演變為不好的結果。這類型的打嗝或許正反應了病人有嚴重且潛藏的疾病，有可能是感染性疾病，如腦膜炎、腦炎；或是結構性的損害，如顱內腫瘤或水腦症。這類型的打嗝可能導致顯著的不良結果，包括營養不良、體重減輕、疲倦、脫水、失眠、精神壓力、進而降低其生活品質。本文就針對打嗝的病因、及臨床的評估及處理方法做一說明。

關鍵字：打嗝、評估、治療、hiccup、evaluation、treatment

壹、前言

打嗝在醫學上，又稱 singultus (呃逆)，源自拉丁文 singult，它是一種不自覺、間斷性地橫膈及肋間肌收縮，這種收縮是因吸氣且聲門突然關閉所造成的現象，發生頻率從每分鐘四次至六十次不等。臨床上依打嗝發生時間的長短分為三型：第一型“hiccup bout”打嗝時間不超過48小時。第二型“persistent hiccups” 打嗝時間持續從48小時甚至長達一個月。第三型“intractable hiccups”打嗝時間超過一個月。第三型的打嗝可能會明顯地降低患者的生活品質，甚至影響其他疾病的治療，所以有效的評估及處理，成為當務之急 。

貳、流行病學及病因學^1,2

打嗝的發生，依時間的長短分為上述的三種類型，其中二、三型的打嗝案例很少。這些打嗝的個案，被證實並無種族、基因，社經地位的差異性存在。在文獻報告中，針對 220個難以處理的打嗝個案中，有超過80%發生於老年人，而且這些老年人常合併有下列疾病存在，其中血管疾病佔20%、中樞神經系統疾病佔17%、十二指腸潰瘍佔5%、另外有18%的病人打嗝是發生在手術後。

真正引起打嗝的機轉並未完全清楚，第一型的打嗝“hiccup bout”通常是因過度飲食引起的胃脹，或飲用過多的碳酸飲料所引起、甚至是因為作內視鏡檢查而導致的；第二型與第三型的打嗝大多與潛在的疾病相關，下面將逐一介紹可能引起的相關疾病。

1.中樞神經系統疾病，包括血管損傷、感染，或結構損傷 (包括顱內或腦幹有腫瘤，多處硬化、水腦) 所引起。

2.迷走及膈神經刺激所引起，發生原因包括：咽炎、喉炎、甲狀腺腫或頸部腫瘤刺激而引起、或縱膈腔腫瘤，造成橫膈的不正常而刺激膈神經。

3.胃腸道疾病，包括胃炎、胃食道逆流疾病、潰瘍、胰臟炎、胰臟癌、胃癌、胃部膿瘍、膽囊疾病、發炎性腸道疾病、食道炎等。

4.胸廓疾病，通常因下列原因造成二次感染、淋巴結腫大因而引發打嗝，如腫瘤、肺炎、膿胸、支氣管炎、氣喘、肋膜炎、動脈瘤、縱膈腔炎、或胸腔外傷所引起。

5.心臟疾病，包括有心肌梗塞和心包炎。

6.毒性代謝物或藥物引起相關的疾病，可能出現於尿毒症或低血鈉症、低血鈣病人身上。

7.手術後，病人因麻醉或插管，刺激聲門而引起。

8.藥物引起^3,4，目前文獻報告引起打嗝的藥物包括有 antibiotic (doxycycline) antipsychotics (perphenzaine)、corticosteroid (dexamethasone)、diazepam、barbiturate、methyldopa、etoposide、megestrol 等。

9.精神因素引起，包括焦慮、壓力等。

參、評估

要清楚了解病人可能潛在的病因或用藥情況，就必須先評估病人後才能有效的處理問題。一旦病人的打嗝時間超過48小時，且情況嚴重時，藉由病人過去的病史及生理學檢查了解其原因，並詳查用藥情況及之前是否有進行相關的手術，病人所檢測的數據包括有血球、電解質、腎功能、肝功能試驗及酵素等生化數據。 如考量病人有特別的症狀或危險因子存在時，則再進一步作檢查，包括：1.使用 EKG 評估心臟病人心肌缺血的風險。2.使用胸部的 X-ray 或電腦斷層掃瞄 (CT scan: computed tomography scan) 去幫助診斷肺部或縱膈腔，是否因病灶而引起迷走神經或膈神經的刺激。3.如果病人出現吞嚥困難或食道症狀時，考慮進行內視鏡檢查，去確定是否有食道炎、食道狹窄或腫瘤所引起。4.另外的檢查，如頭部的核磁共振質譜儀，MRI (magnetic resonance imaging) 用來診斷病人頭痛或神經方面的症狀。腰椎穿刺來診斷病人是否有中樞神經系統感染 (例如：腦膜炎)。支氣管鏡檢查病人是否有肺部症狀或病灶存在。

肆、治療方面^1.2

可分為下列幾部分：非藥物治療、藥物治療、另類療法、手術治療。

一、非藥物治療

如果確定是由藥物引起的打嗝，如案例報告知道癌症病人，因化學治療期間，口服使用40 mg dexamethasone 而引發打嗝，病人在使用藥物後 12小時就開始出現打嗝症狀，頻率為每分鐘4～8次，於是醫師幫患者安排「內視鏡」檢查，未發現有病灶，停用 dexamethasone 藥物後，打嗝症狀就緩解。為證實是否為 dexamethasone 藥物引起的打嗝，病人又再度使用藥物，12小時內打嗝症狀又出現，停藥後症狀得以緩解，因此證實此打嗝確實是使用 dexamethasone 引起。

二、藥物治療

有許多的藥物被使用於治療打嗝，包括有抗精神病藥物，抗癲癇藥物，抗憂鬱劑，肌肉鬆弛劑，中樞神經刺激劑，抗心律不整藥物，多巴胺拮抗劑，非鴉片類止痛劑等，本文就下列藥物說明之。

1. Chlorpromazine — 一種 phenothiazine 抗精神病藥物，這是最常被用來治療打嗝的藥品，也是目前美國藥物食品管理局 (FDA) 唯一核准用於治療打嗝的藥物，由一控制試驗知道：約有80%的第三類型 intractable hiccup 病人因使用 chlorpromazine ，打嗝現象可得以緩解。一般建議使用劑量為25 mg， 一天三次，使用7~10天，如有需要，劑量可以增加到50 mg 一天三次直到症狀改善，靜脈注射更為有效，藥物必須置入500~1000 mL 的生理食鹽水中，藥物點滴時建議病人以臥姿給予，以預防低血壓發生。Chlorpromazine 在高劑量用於精神疾病的治療，有很好的耐受性，短期治療產生的副作用有鎮靜、憂鬱、皮膚炎、肌緊張不足，長期使用的副作用為遲發的運動困難，chlorpromazine 不建議用於失智症的老年病人。

2. Metoclopramide 是多巴胺拮抗劑，可促進腸胃蠕動，在案例報告中顯示有其療效。共治療14位第三型 intractable hiccup 患者，所有病人使用 metoclopramide 後，打嗝症狀得以緩解（最快30分鐘，最慢6～8小時），100% 病人有效。通常使用的口服劑量10 mg ，一天三~四次，也可使用注射劑型 (IM or IV) 5~10 mg，6~8小時投予一次，用藥時間建議7~10天，特別在高劑量或長期使用時，可能出現遲發性運動困難 (tardive dyskinesia)。

3. Baclofen —是一骨骼肌肉鬆弛劑，在一個隨機 Cohort 研究中，評估37位打嗝至少持續7天的病人，這些患者 Baclofen 使用劑量由每日15 mg (5 mg, tid) 開始使用；如果3天內病人打嗝的症狀未緩解，則每天再增加15 mg ，為每日30 mg (10 mg, tid) ；以此規則增加劑量，但每日最大總劑量不超過75 mg，本研究只有少數患者使用劑量每日超過45 mg。研究評估37位患者中，這18位患者的打嗝症狀數天內就完全緩解（打嗝症狀消失），另外10位患者使用 baclofen 超過10天後，打嗝症狀才得到部分緩解（打嗝症狀頻率降低）。Baclofen 常見的副作用有嗜睡及眩暈。在另一個雙盲隨機控制組做為對照組的交互 crossover 研究中，以 baclofen 5~10 mg , q8h 與安慰劑比較，對打嗝病人改善結果，明顯地 balcofen 優於安慰劑組。

4. Amitriptyline 抗憂鬱劑- 案例報告中對一17歲受癲癇之苦且出現難治的打嗝病人，在使用過 metoclopramide 及 chlorpromazine 藥物仍然無法改善，每日給予 amitriptyline 30 mg (每8小時10 mg 劑量)，一年中，打嗝情況完全不再出現。

5. Haloperidol 為 Butyrophenone 的抗精神病藥物，在案例報告中，對2位難治型打嗝的病人，肌肉注射2 mg haloperidol 後，約60分鐘後打嗝情況即緩解。建議使用劑量 2-5mg 肌肉注射給藥，而維持劑量為1-4 mg，一天三次。

6. Methylphenidate —為一中樞神經刺激劑，案例報告，一位56歲小細胞肺癌末期且合併有消化性食道炎及胃輕癱疾病的患者，使用 haloperidol 後打嗝現象無法緩解，加入 metoclopramide 打嗝緩解2天後又再出現，投予 methylphenidate 5 mg 一天兩次後 ，用藥過程中打嗝現象沒有再出現。

7. Nifedipine —鈣離子阻斷劑之降血壓藥物，案例報告，一位64歲病人罹患纖維組織細胞瘤，出現難以處理的打嗝現象，投予 nifedipine 10 mg q8h，漸次增加到20 mg，q8h，一旦停藥打嗝現象即開始出現，回復 nifedipine 20 mg q8h 用藥，打嗝現象即緩解。另有一研究報告，有7位病人，打嗝發生期間短者一週，長者達20年，這些病人使用藥物 chlorpromazine、metoclopramide、haloperidol 皆無效果，投予 nifedipine 10~20 mg 後，4人完全緩解，部分緩解有2人，建議 nifedipine 使用劑量為每日30~80 mg 。

8. Valproic acid 抗癲癇藥物，研究報告中5位年齡32-82歲病人，已經使用過 chlorpromazine 25 mg qid ，仍無法緩解打嗝情況，以口服 valproic acid 15 mg/kg，劑量調整方式採用每二週增加250 mg 直到打嗝現象停止，其中2位病人打嗝現象完全消失，1位病人因懷疑 valproic acid 引起胃腸出血而停止用藥，另外兩位無效。使用 valproic acid 藥物作為治療前，建議先評估病人所承擔的風險與效益。使用時應監測藥物血中濃度 (34~96/mcg)，肝臟酵素及血球等生化數據。

三、另類療法^5,6

針灸 (acupuncture) 處理打嗝，近十年陸續有文獻發表，案例報告16位癌症病人，使用針灸後有13位病人可完全緩解打嗝現象，而且使用針灸處理打嗝，不會有藥物引起的副作用，癌症病人除了打嗝現象緩解，另外 discomfort、distress、fatigue 等現象的評估也都因針灸治療處理後明顯改善，或許對癌症病人而言，中國傳統的針灸治療方式，也將是不錯的選擇。

四、手術⁷

手術的介入，膈神經破壞術、使用局部麻醉劑阻斷術，或利用對膈神經的電刺激來達到治療效果，可以成功應用於打嗝反覆發作的病人身上。研究報告，針對7位病人植入呼吸調節器，病人年齡50-84歲，每位病人打嗝頻率6-20次/分鐘，病人打嗝時間短則15個月，長達13年，其中5位連睡覺時打嗝也從未間斷，在這些長期受打嗝困擾的病人身上，成功的植入呼吸調節器，利用對膈神經的電刺激來達到治療效果。

伍、案例報告

78歲洪先生，99年11月因肺炎，發燒入院，原本病人即有腦中風、糖尿病、高血壓病史，病人因痰液培養確定菌種而使用抗生素治療，在其病程過程中出現打嗝現象，詳查病人使用藥物並未使用可能引起打嗝的藥品，醫師原先認為病人長期臥床，因腸胃蠕動不佳而引起打嗝，給予 metoclopramide 10 mg IV q8h，三天後打嗝現象仍持續，所以投予 chlorpromazine 50 mg 口服每日三次，打嗝現象即消失，使用期間約12日，停用一週後打嗝現象又出現，目前又開始使用 chlorpromazine，直到目前病人出院回門診治療，現今仍然使用中。

陸、結論

對於打嗝臨床上的用藥，目前唯一由美國藥物食品管理局核准的 chlorpromazine 還是首選藥品，但對於 chlorpromazine 無法處理的打嗝，其他藥物的治療或非藥物的處理方法，文獻的佐證力尚不足，所以建議先依照病人當時的臨床症狀及原本存在的疾病，做一謹慎評估後，瞭解所承擔的風險與效益，再選擇較適合的治療方式。

參考資料：

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5. Ge. Ax , Ryan ME, Glaccone G. et al: Acupuncture treatment for persistent hiccups in patients with cancer. J Altern Complement Med 2010; 16: 811.

6. Schiff E, River Y, Oliven A , Odeh M. Acupuncture therapy for persistent hiccups. Am J Med Sci 2002; 323: 166.

7. Dobelle WH. Use of breathing pacemakers to suppress intractable hiccups of up to thirteen years duration. ASAIOJ 1999; 45: 524.