注意力缺陷過動症 (attention deficit hyperactive disorder; ADHD)，是一種腦部前額葉神經生理疾病¹，經常在兒童時期被診斷，症狀一直持續至成年。症狀常有注意力不集中、過動、衝動及工作不易專心的狀況。由於其症狀特性，患病兒童常稱之為「過動兒」。ADHD 是一種需要長期藥物控制及行為治療的疾病。

貳、流行病學研究

根據美國精神病協會 (The American Psychiatric Association)，精神障礙診斷及統計手冊指出²，約3%~7%學齡兒童，患有 ADHD。來自於家長通報的相關研究中指出，至2007年，約9.5%或540萬，4~17歲的兒童及青少年，曾被診斷為 ADHD。自1997~2006年，每年被診斷為 ADHD 的診斷率，每年約增加3%，男孩被診斷為 ADHD 的比例，約為女孩的三倍。較大的青少年相較於兒童，被診斷為 ADHD 的成長率增加更快。約有270萬4~17歲的兒童及青少年，正在接受 ADHD 治療藥物的治療，佔總診斷比例的66.3%。這些統計數字顯示，ADHD 已漸漸成為社會中，一種值得重視及治療的疾病。

參、症狀

ADHD 主要可分為三種亞型，取決於症狀顯示的強弱而定^1,2。

一、注意力不集中型

主要是患者不易完成分派的事物，不易注易事情的細節，了解同伴的對話及溝通，容易忘記每日例行的事物。

二、過動衝動型

患者經常多話，很難長時間靜止或坐下，幼小的兒童可能到處跑及爬，經常不休息，不適當時機煩擾他人，在過動及衝動中，經常發生不必要的危險及傷害。

三、混合型

同時具有注意力不集中及過動衝動的症狀，兒童具有以下情形，就可能被懷疑具有 ADHD 的症狀，(1) 注意力不集中；(2) 經常作夢；(3) 很難聽話；(4) 分不清工作或遊戲；(5) 容易忘記事物；(6) 很難靜止坐下；(7) 煩燥；(8) 多話；(9) 無法安靜的玩；(10) 不經思索的說話及動作；(11) 很難與他人輪流；(12) 打擾他人。

肆、病因

目前對於 ADHD 的成因，有多樣化的理論。比較明確的理論¹，認為與腦部基底節 (basal ganglia) 及前額葉 (anterior frontal lobe) 的多巴胺 (dopamine) 神經元、正腎上腺 (norepinephrine) 神經元及血清素 (serotonin) 神經元缺損有關。多巴胺神經元主要與危險及衝動的行為有關，正腎上腺神經元主要與注意力、醒覺、心情有關，而血清素神經元，與精神安定感有關。因此，遺傳因素及家族史，對於 ADHD 的發病，有顯著的關係性。環境因素³，是另一個造成 ADHD 的危險因子。有害的環境，會造成腦部發育時的缺損，如接觸鉛、酒精，或營養素缺乏，不論對於懷孕中的婦女，或嬰幼兒都有影響。

伍、診斷

ADHD 的診斷，主要是由醫師，根據 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th) 版，對於 ADHD 行為的定義來診斷¹。診斷資料的獲得，主要是透過家長，熟悉的人，及學校老師。在 DSM-IV 版中，九項症狀要符合其中六項，行為要持續6個月以上，判定行為要在7歲以前。關於 ADHD 在青少年的診斷上，目前尚未有明確規範，主要是建立在兒童時期行為的延續，還增加反社會行為、工作疲勞倦怠，不易達成學校功課、低道德感、危險行為、藥物濫用等症狀。

陸、治療

ADHD 的治療^1,4，可分為藥物治療 (表一) 及行為治療。

 

表一 治療兒科注意力缺陷過動症 (Attention Deficit Hyperactive Disorder; ADHD) 藥物¹

藥名 drug	商品名 brand names	起始劑量 (initial dosage)	維持劑量 (usual dosage)	最高劑量(每日) (maximal dosage)
第一線 (first-line ) methylphenidate	Ritalin (短效)	5 mg twice per day	10~20 mg 2-3 times per day	60 mg
第一線 (first-line ) methylphenidate	Concerta (長效)	18 mg every morning	18~54 mg every morning	72 mg
第二線 (second-line) atomoxetine	Strattera	10 ~ 18 mg once per day	18~60 mg once per day	100 mg
第三線 (third-line) bupropion	Wellbutrin	100 ~ 150 mg twice per day (sustained release) 150 mg once per day (extended release)	150 mg twice per day	300 mg
第三線 (third-line) imipramine	Tofranil	30~40 mg once per day	37.5~75 mg twice per day	150 mg
第三線 (third-line) clonidine	Catapres	0.025~0.05 mg per day	0.1~0.3 mg per day, divided into 3~4 doses	0.4 mg

 

 

一、藥物治療

(1) 第一線藥物為精神刺激劑，常見的成分為methylphenidate，若以藥物作用的時間做區分，可分為短效 Ritalin，長效 Concerta。短效與長效藥物，作用效果相似，但在應用及方便性上有不同。短效藥物可以作用在特定時間的活動，而長效藥物，增加服藥的方便性及順從性，減少藥物濫用的機會。使用藥物的劑量，應從低劑量開始，經過二到四星期，慢慢調整至適當的有效使用劑量，以期達到需要的藥效及減少副作用的發生。假使選用了一種第一線刺激劑，其治療效果不佳，應嘗試另外一種，若還是達不到治療效果，之後才考慮選用第二線治療藥物。給藥的方法上，應可預留一些「藥物空檔」，讓藥效發生於特定的工作及學習時段，其他時間則可減少使用，減少副作用。常見的副作用有胃口不佳、腹痛、頭痛、失眠、煩燥。嚴重的副作用有增加猝死的機率及心血管問題。伴隨食物使用及減低劑量，可以減少副作用的發生。

(2) 第二線藥物為選擇性正腎上腺素回收抑制劑，常見的成分為 atomoxetine (Strattera)。在 atomoxetine 的使用上，一天1~2次，不要留「藥物空檔」。服用約一星期後，產生藥效，但核心 ADHD 症狀，在4~6星期過後，仍無法完全改善。一般的副作用為肝傷害，增加血壓、噁心及疲倦。較嚴重的副作用為增加兒童自殺的想法。

(3) 第三線藥物是根據產生 ADHD 症狀的腦神經病理，而做的新嘗試用藥，目前在實驗資料及經驗的應用上，並不完全。常見的藥物有 bupropine (Wellbutrin)，一種 dopaminergic antidepressant，imipramine (Tofranil)，一種 tricyclic antidepressant，clonidine (Catapres)，為 2-agonist。第三線藥物由於副作用較第一線藥物強，因此使用並不普遍，較適合特定對象使用。

二、行為治療

ADHD 的行為治療，主要強調良好習慣的養成，及訂定回饋學習及目標的達成，及時獎勵其良好行為，最終達到兒童的社會行為及習慣的重塑。目前研究報告並不完全，應此在效果及實用性上，仍待繼續研究。

柒、討論

一個長達14個月，對579名 ADHD 的兒童的臨床試驗，針對 ADHD 用藥及行為治療，治療效果的比較統計研究指出⁵，單純使用藥物治療或藥物加行為治療，其效果較單純行為治療或不治療 (安慰組 )為佳，這樣的結果代表藥物治療，對於 ADHD 症狀的緩解，有其必要性。

近來由於分子基因研究指出^6,7，基因與環境因子，會影響 ADHD 的發病。ADHD 與腦部皮層 (cortical) 及次皮層 (sub-cortical)，連繫失常有關，關聯的基因有多巴胺受體基因 (dopamine receptor gene; DRD4, DRD5)，多巴胺運輸基因 (dopamine transporter gene; DAT1)，多巴胺分解基因(dopamine beta-hydroxylase gene; DBH)，及血清素受體基因 (serotonergic receptor gene; HTR1B)，血清素運輸基因 (serotonergic transpoter; 5-HTT)，及突觸間作用蛋白 (synaptosomal-associated protein; SNAP-25)。而環境的危險因子有⁸，懷孕婦女、嬰幼兒，暴露於飲酒、抽菸、藥物、高血壓、壓力、早產，都會有後天的影響。由於對於 ADHD 的致病機轉，日趨了解，相信未來在治療方式及用藥上，會有更進一步的進展。

參考資料：

1. Rader R, McCauley L, Callen EC : Current strategies in the diagnosis and treatment of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder. Am Fam Physician. 2009; 79(8): 657-65.

2. Centers for Disease Control and Prevention (美國CDC) 網站: (http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html)

3. Reiff MI, Tippins S: ADHD, A Complete and Authoritative Guide. Elk Grove Village, Ill., American Academy of Pediatrics, 2004.

4. Dopheide JA. ASHP therapeutic position statement on the appropriate use of medications in the treatment of attention-deficit/hyperactivitydisorder in pediatric patients. Am J Health Syst Pharm. 2005, 62(14):1502-1509.

5. The MTA cooperative group: Multimodal treatment study of children with ADHD: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999, 56(12):1073-1086.

6. Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, et al: European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010; 10: 67.

7. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, et al: Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005, 57(11):1313-1323.

8. Stevens SE, Sonuga-Barke EJ, Kreppner JM, et al: Inattention/overactivity following early severe institutional deprivation: presentation and associations in early adolescence. J Abnorm Child Psychol. 2008, 36(3): 385-398.

 

 

 

The Etiology and Treatments of Attention Deficit Hyperactive Disorder

Yu-Zhe Yang, Yung-Chieh Liu
Department of Pharmacy, Kang-Ning General Hospital

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the most common psychiatric disorder among children and adolescents. In childhood, another term to describe the condition is hyperkinetic disorder (HKD). ADHD is characterised by three types of symptoms including inattention, impulsivity/hyperactivity and the combinations. In present neurophysiological studies suggest that brain dysfunctions are involved in the central components of the syndrome.

Stimulants such as methylphenidate (Ritalin, Concerta) is recognized as the first-line drugs in treatment of ADHD. The nonstimulant such as atomoxetine (Strattera) is used for the second-line drug.

Most behavioral treatments mainly focus on rewarding desired behavior and gradually reshape the child's thinking and behavior. Besides, some studies suggest that combining pharmacotherapy and behavioral modifications may provide modest advantages for ADHD symptoms and positive functioning outcomes.