摘要
多重用藥，多發生於老年人，文獻顯示當病人的藥物使用越多，發生藥物交互作用的機率就會越大，藥物不良反應的發生率也會增加，造成醫療資源的浪費。本研究目的為針對門診病人用藥，分析其可能的藥物交互作用的現況。
本研究為回溯性研究，收集本院民國93年1至3月，處方數至少兩筆、處方天數大於等於14天之門診病人資料，進行藥物交互作用之比對。
本研究中發生可能的藥物交互作用次數共53,624次，其中發生可能的藥物交互作用者的平均年齡為58歲者男性的比例佔48%，平均處方藥物筆數為5.8筆。發生可能的藥物交互作用模式，以 C2 (moderate、probable) 發生的次數最多，共29,858次，佔所有藥物交互作用的55.7%。而嚴重度較高的藥物交互作用，等級A1-B1，共發生825次，佔1.5%。屬於禁忌 (A1-A3) 的藥物交互作用，有110次。其中以心血管用藥發生可能的藥物交互作用最多，佔47%，而又以 digoxin 與其他藥物發生可能的藥物交互作用次數最多。如果就醫療科別來分析，則以心臟內科發生的藥物交互作用次數最多，佔38%。
建議未來可以建立一個藥物交互作用的監測指標系統，並將它與病人的檢驗數值、藥品血中濃度等資料相關連。如此可以在臨床上幫助醫師，在面對藥物交互作用時，做更好的臨床決策。
關鍵字： 藥物交互作用、門診、多重用藥、老年
壹、前言
隨著老年人口的增加，同時有多種疾病的病人之藥物使用越多，發生藥物交互作用的機率就會越大，有可能因而產生藥物不良反應或使藥物的療效降低。2002年美國的 The Slone Survey1，針對2,590個18歲以上的成人，進行處方藥、非處方藥、與健康食品使用抽樣調查，結果有81%的人，至少正在服用一種以上的藥物；其中有一半的人至少服用一種以上的處方藥，而服用5種以上的藥物者佔7%。大於5種處方藥物的使用率，不論性別，均隨著年齡增加而增加，其中使用藥物最多的族群為大於65歲的女性，有12%的人服用超過10種藥物。文獻顯示，當病人使用的藥物越多2，發生交互作用的機率就會越大。正如上述的調查，多重用藥多發生於年齡大於65歲以上的老年人，且可能導致病人的遵醫囑性減低，造成醫療資源的浪費，或大幅增加發生藥物交互作用及不良反應的可能性。因此，多重用藥一直都是用藥安全的重要議題3-4。
國內在步入老年化社會後，基於病人安全的立場，因多重用藥可能產生的交互作用，也受到重視，不但衛生署設立藥物交互作用查詢網站，各大醫院也紛紛在醫令系統設定藥物交互作用警示系統。目前較少有針對台灣門診病人用藥交互作用的現況進行分析的研究，本研究的目的在調查醫學中心門診病人可能的藥物交互作用的現況並進行初步的分析。
貳、研究方法
本研究為回溯性研究，收集某醫學中心自民國93年1至3月，處方筆數至少兩筆、處方天數 ≥ 14天之門診病人資料，進行藥物交互作用的比對。本研究以病人為單位，先將藥物加以整合，再篩選同時段是否有併用藥物，再檢視藥物交互作用。收集的資料包括病人的姓名、性別、病歷號、出生年月日、年齡、科別、處方藥物總項數、處方天數、處方日期以及處方藥物藥名，本研究參考 Micromedex 將所有藥物交互作用加以編碼分類 (A1、A2、A3、A4、B1、B2、B3、B4、C1、C2、C3、C4)，並依照其嚴重程度分級 (禁忌、嚴重、中度、輕度)，及文獻支持度之強弱 (確認、極可能、理論上) 加以分級及分類，共歸類為12種藥物交互作用模式：A1 (禁忌、確認)、A2 (禁忌、極可能)、A3 (禁忌 、理論上)、B1 (嚴重、確認)、B2 (嚴重、極可能)、B3 (嚴重、理論上)、C1 (中度、確認)、C2 (中度、極可能)、C3 (中度、理論上)、D1 (輕度、理論上)、D2 (輕度、極可能)、D3 (輕度、理論上)。資料收集後進一步分析藥物交互作用資料，分析項目包括發生可能的藥物交互作用病人的性別、年齡、看診科別、處方藥品筆數、可能的藥物交互作用模式 (嚴重程度和文獻支持度) 以及作用時間的分佈。
參、研究結果
本研究中從民國93年1至3月的門診病人共有81650人，其中有20902人發生可能的藥物交互作用，發生的次數共53624次。門診病人中發生可能的藥物交互作用者平均年齡為58歲，其中男性的比例佔48%，平均處方藥品筆數為5.8筆。發生可能的藥物交互作用之病人年齡分佈如圖一，有69%的藥物交互作用分佈在51-80歲之間，其中分佈在61-70歲之間的藥物交互作用佔26%，為佔率最高的年齡層，大於50歲的病人佔了將近75%。看診主要科別依序為心臟內科的38%，神經內科的11%及腎臟科的9% (如圖二)。門診病人發生可能的藥物交互作用之處方藥品筆數分佈中，以筆數6佔15%為最多，有74%集中在筆數4到9筆 (如圖三)。藥物交互作用的嚴重程度分級以中度為最多佔75%，用藥禁忌只佔0.21%。藥物交互作用發生的時間遲發性佔50%，稍多於快速的44%。藥物交互作用文獻支持度則以極可能比例最多，佔69.6%，確定只佔2.2% (如圖四所示)。可能的藥物交互作用的模式分佈(如圖五)，以C2 (中度、極可能) 發生次數最多，佔55.7%。
圖一 發生可能的藥物交互作用之病人年齡分佈 (%)
圖二 發生可能的藥物交互作用之病人就醫科別分佈 (%)
圖三 發生可能的藥物交互作用之處方藥品筆數分佈 (%)
圖四 可能的藥物交互作用模式分佈 (%)
圖五 可能的藥物交互作用模式分佈 (%)
肆、討論
隨著老化人口的增加，病人的多重疾病以及多重用藥越來越普遍，有研究顯示，病人的年齡和多重用藥筆數與可能的藥物交互作用的發生有正相關6。老化為不可改變的因素，但多重用藥仍有改善的空間，根據本研究的病人用藥筆數分析顯示，有7成的病人同時併用4-9種藥物，若能適當評估病人的用藥必要性，儘量精簡病人的用藥筆數，尤其是年紀大的病人，以減少病人發生可能的藥物交互作用。
本研究顯示，發生可能的藥物交互作用次數共53,624次，看診科別以心臟內科最多，約佔38%，為了確認是否病人的年齡分佈與各醫療科別的相關性，我們進行醫療科別與病人年齡分佈的分析 (如圖六) 發現，各醫療科別的病人年齡分佈大致相同，因此對於心臟科病人的用藥，要特別注意其可能的藥物交互作用。
圖六 不同醫療科別的病人年齡分佈 (%)
在本研究中，發生可能的藥物交互作用，以C2 (中度、極可能) 模式的次數最多，共29,858次，佔所有藥物交互作用的55.7%。而嚴重度較高的藥物交互等級在B1以上，共825次，僅佔1.54%。然而屬於禁忌的藥物交互作用共有110次，其中有6次屬於A1 (禁忌、確認)，只有一次是因不同科別開立而產生，其餘5次，均為同科開立。此在臨床上應該要加以避免，如果一定要併用，需密切監控病人的藥物反應，在其中一種藥物停用或是減量時，另一藥物的劑量也要調整。這4種嚴重藥物交互作用模式 (A1-B1) 中，以心血管用藥最多，約佔47%。其中又以 digoxin 與其他藥物，如 metolazone、trichlormethiazide、indapamide及 amiodarone 發生的次數為最多，兩種抗凝血劑 aspirin 與 warfarin 的併用次數次之。這些嚴重的藥物交互作用大都是同一醫師所處方，不同醫師處方僅佔3.3%，以心臟內科發生的次數最多，若這些藥物的併用在臨床上是必要時，密切監控藥物的血中濃度、電解質或凝血功能等情況是重要的，以便隨時調整藥物的劑量或更換藥物，確保病人的用藥安全以及療效。
伍、結論
年齡、用藥筆數以及醫療科別都和病人發生可能的藥物交互作用有相關，在臨床上儘量精簡病人藥物使用的品項，但有時併用有可能發生藥物交互作用的藥物無法避免。所以我們建議未來可以建立一個藥物交互作用的監測指標系統，將藥物交互作用的監測指標與病人的檢驗數值、藥品血中濃度等資料加以整合，如此便可以在臨床上幫助醫師，在面對藥物交互作用時，做更好的臨床決策。
誌謝
感謝新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院提供研究經費(SKH-8302-94-NDR-06)。
參考資料：
1. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, et al: Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the united states—the Slone Survey. JAMA 2002;287:337-344.
2. Hanlon JT, Schmader KE, Ruby CM, et al: Suboptimal prescribing in older inpatients and outpatients. Journal of the American Geriatrics Society 2001;49:200-209.
3. Simon SR, Gurwitz JH: Drug therapy in the elderly: improving quality and access. Clin Pharm Therape 2003;73(5):387-393.
4. Williams CM: Using medications appropriately in older adults. American Family Physician 2002;66:1917-1921.
5. Weingart SN, Toth M, Sands DZ, et al: Physicians' decisions to override computerized drug alerts in primary care. Arch Intern Med 2003;163:2625-31.
6. Chen-Fang Lin, Chun-Yu Wang, Chyi-Huey Bai: Polypharmacy, aging and potential drug-drug interactions in outpatients in Taiwan: a retrospective computerized screening study. Drugs Aging 2011;28:219-225.
An Analysis of Potential Drug Interactions in Outpatients
Chen-Fang Lin1, Mei-Ling Shu1 , Chyi-Huey Bai2 , Chun-Yu Wang1
Department of Pharmacy, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital1
School of Public Health, Taipei Medical University2
Abstract
Polypharmacy is common in the elderly. It was suggested that the incidence rate of drug interaction increases as the item of medication increases, which may result in the increase of incidence rate of adverse reaction and health expenditures. The objective of this study is to analyze the patterns of potential drug interactions among the outpatients.
This is a retrospective study. The drugs prescribed to outpatients in our hospital during January 2004 to March 2004 was screened for the pattern of potential drug interaction including severity, documentation and onset.
In this study, 53624 potential drug interactions were identified. The mean age of the patients with potential drug interactions was 58 years, 48% of them were male, and the mean items of prescribed drug were 5.8. The most common of potential drug interaction pattern is grade C2 (moderate, probable) in 55.68% with 29858 times. The incidence rate of potential drug interaction of pattern A1-B1 is 1.5% (825 times). Among the contraindicated pattern of drug interaction (A1-A3, 110 times), the incidence rate of cardiovascular drug is the highest in 47%, and digoxin is the highest one among them. The highest rate (38%) of potential drug interaction was prescribed by the cardiologist among all medical specialties.
Development of the key monitoring indicators system linked to the patient's laboratory profile for detection of drug-interactions is recommended. It will be helpful to the physician to make better clinical decision in patient with risk of drug-interaction.
