藥學雜誌電子報110期
110
Vol. 28 No. 1
Mar. 31 2012
中華民國一○一年三月三十一日出版

注意力不足過動症藥物順從性


高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥劑部藥師
康智能、李俐瑤、洪怡芳、陳美君、余政穎

摘要

治療注意力不足過動症 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD),藥物是目前最有效的方式,尤其是最常被使用的中樞神經興奮劑 (psychostimulant 或 CNS stimulant)。這類藥物的使用上除了需要留意可能發生藥物被不當的轉作其他用途或是濫用的情形外,藥物的順從性對於 ADHD 病人產生理想的療效是一個重要關鍵。如致力於病人 (及父母) 的衛教、對於病人用藥的後續追蹤、副作用的處置及使用緩釋劑型都是能夠提高服藥順從性的有效方法。

關鍵字: 注意力不足過動症、ADHD、服藥順從性、adherence、methylphenidate、atomoxetine

壹、前言

新聞媒體報導安親班餵食學生利他能 (Ritalin) 的事件並以聰明藥來稱呼這個藥物,讓這個用於治療注意力不足過動症的管制藥物引起了社會大眾的關注。因此有些對小孩子求好心切的家長產生了利用此藥物以提高成績的迷思。而該藥物必須由醫師診斷開立處方,同時被列為第三級管制藥品以防止被有心人士誤用與濫用;另一方面,台灣的家長或老師通常會排斥使用藥物降低過動的症狀,不外乎是害怕藥物的副作用、成癮性的可能性或是其他以訛傳訛的不實訊息所導致。孩童時期沒有作好治療控制,病症會有演變成終身慢性的可能,徒增更多的社會成本及醫療支出,藥師的專業知識可提供病人與民眾正確的觀念,以增加服藥順從性是一個重要的課題。

貳、ADHD 之藥物治療及服藥順從性 (adherence) 的重要性

注意力不足過動症 (ADHD) 最常出現於兒童時期。以注意力無法持續的集中、過度的活動力及衝動性為主要表徵1。近十幾年來,藥物治療的療效以及長期投藥的安全性已被證實,也是治療 ADHD 的最有效方式-尤其是中樞神經興奮劑,藉由抑制多巴胺及正腎上腺素在突觸間的再回收來增加此兩種神經傳導物質的濃度,可減少75~90% ADHD 孩童的症狀,為治療 ADHD 第一線用藥,自1957年開始已發展出許多不同的劑型,像是長效型緩釋製劑 (專思達 Concerta) 是使用 OROS 藥物傳輸系統,膠囊的外表有一層 methylphenidate 包裹,吞下後表面的成分會馬上溶解,胃腸吸收而立刻發揮藥效,而後膠囊慢慢地吸收水分,持續釋放內含的成分,藥效持續10-12小時;2003年第一個非刺激性興奮劑 atomoxetine 開始被應用於治療 ADHD (表一)。

表一 注意力不足過動症治療藥物

分類

中樞神經興奮劑 (CNS stimulant)

非中樞神經興奮劑 (nonstimulants)

藥物

Methylphenidate-甲基酚尼錠,簡稱 MPH

短效-Focalin, Ritalin, Methylin

中效-Metadate ER, Methylin ER, Ritalin ER, Metadate CD, Ritalin LA

長效-Concerta, Focalin XR, Daytrana patch

Atomoxetine (Strattera)

FDA 核准唯一非中樞神經興奮劑。

少於20%病人使用 atomoxetine,大多數的病人還是以使用中樞神經興奮劑為主藥處方用藥。

機轉

主要作用在腦幹警覺系統及大腦皮質,推測是阻斷多巴胺與正腎上腺素突觸前神經元的再吸收,以此增加這些單胺在細胞神經外間隙的濃度。

選擇性的正腎上腺素抑制劑,至於突觸前的正腎上腺素如何選擇性的作用於治療 ADHD 的實際機轉未明。

特點

為治療 ADHD 第一線治療藥物。

不會出現抗藥性 (即使長期服用,也不需要增加至安全治療用量以上的量)。

於兩種中樞神經興奮劑無效後用。

作用可以持續到下午甚至隔天早上。

比中樞神經興奮劑需要更久 (2~4星期) 的時間完全發生作用。

使用劑量

6歲以下安全性及有效性尚未確定

【短效】一般建議在飯前服用,否則會影響吸收。

開始使用劑量2.5 mg (Focalin) 或 5 mg (Ritalin, Methylin) BID

FDA最大使用劑量 20 mg (Focalin) 或 60 mg (Ritalin, Methylin)

【中效】

Metadate ER, Methylin ER, Ritalin ER: 開始10 mg QAM, 最大劑量60 mg

Metadate CD, Ritalin LA: 開始使用劑量 20 mg QAM, 最大劑量60 mg

【長效】不論是飯前、飯後,甚至進食高脂食物都不會被影響。

Concerta: 開始使用劑量18 mg QAM, 最大使用劑量 72 mg

Focalin XR: 開始使用劑量5 mg QAM, 最大使用劑量 30 mg

Daytrana patch: 開始10 mg QD,然後調整貼片的劑量,最大劑量 30 mg

6歲以下安全性及有效性尚未確定

【孩童急性期;≤ 70 kg】

開始0.5 mg/kg/day,至少在3天之後達到目標劑量1.2 mg/kg/day

最大劑量1.4 mg/kg/day 或100 mg/day

【孩童急性期;>70 kg】

40 mg/day,至少在3天之後達到目標劑量80 mg /day

最大劑量100 mg/day

【孩童維持期】1.2~1.8 mg/kg/day

最大劑量1.4 mg/kg/day (≤ 70 kg) 或 100 mg/day (>70 kg)

【成人】開始40 mg/day,至少在3天之後達到目標劑量80 mg/day

最大劑量100 mg/day (當使用2至4週在較低劑量下仍無法達到反應時)

藥物作用主要對於反抗及侵略的行為、在校成績及社交技巧有幫助、提升注意力、改善認知性衝動、增進短期記憶、幫助語言性或非語言性學習功能的效果。有效地減低過動及衝動並增加注意力、社交技巧、組織能力及情緒控制,進而對孩子學習上及人際互動上有正面的幫助。

藥物治療的好處,除了症狀、病人及家人的生活品質改善外,也減少了就醫和急診的就診次數及費用;相反的,一旦沒有持續治療,症狀沒有大幅的改善,會衝擊到病人的生活品質及增加更多醫療支出。有 ADHD 的青少年相較於正常人或是有正在服用藥物的 ADHD 病人,其遭受到嚴重傷害的機率會提高四倍且發生交通事故的機率是正常人及接受治療者的三倍以上。家人及老師的關心與行為輔導和藥物治療雙管齊下,可以減少藥物劑量且有效處理其他合併的精神症狀。ADHD 孩童所耗的社會成本遠大於成人,但是近來成人所消耗的社會成本則有逐漸增加的趨勢,重要的解決方式為增加 ADHD 的服藥順從性。

參、如何提高服藥順從性2-3

對於 ADHD 是否成為終身慢性病而在成人時期成為顯著的病症,服藥順從性是很重要的核心原因。一旦沒有持續治療,症狀適當的改善,就會衝擊到病人的生活品質並增加更多醫療支出。

利用電訪或門診方式追蹤病人服藥順從性,針對順從性不佳的病人加強教育。

針對病人及其家屬的衛教是一樣的重要,提供相關精神藥物在治療上所能獲得的助益及副作用的衛教,對於不同階段的 ADHD 病人 (及其病人家屬) 極為重要。針對小孩子服用興奮劑是否會影響日後是成人的高度時,可以說明長期使用起初似乎劇烈的減少生長速率,隨著研究時間的拉長,對於身高的影響趨於穩定。一般而言,高度減少的比率相對小,在停止藥物治療後,會可逆性的恢復,對於接受治療的病人把身高考慮進去及密切追蹤是重要的。服用興奮劑是安全和有效的,至於其他可能的副作用處置方式請見表二,針對不同年齡層的衛教:(1) 孩童與青少年-教育父母或病人本身,讓他們對於了解治療順從性的含意而且對於病人的行為的深刻影響。醫療人員的介入能夠有效的幫助父母注重規律的服藥習慣、確定目標的行為模式、提供正向鼓勵技巧的發展。(2) 青少年與成年人-有能力完全了解治療順從性的含意、教育目標主要為病人本身,詳述關於主要治療效果及藥物副作用的正確訊息是重要的。尤其是高中及大學生接觸到 ADHD 的處方用藥時,有可能會討論關於此藥物的使用及詢問可能潛在的副作用。

儘量減少副作用的發生也是另一個改善服藥順從性的方法:開始的低劑量給予,慢慢增加劑量可以減少甚至避免副作用的發生,需要注意的是,有些副作用是屬於特異性的 (idiosyncratic),無法藉由減少劑量來處理,針對無法耐受的病例應改以其他藥物或是適時的給予支持治療。

藥物選擇也可以使病人達到良好的服藥順從性。如長效型緩釋劑型只需要一天服用一次 (不同於立即釋放劑型一天需服用2-3次),在給藥後的有效濃度可以維持到8-12小時。忘記服藥則是病人常見的缺少順從性的原因,使用最小有效劑量的緩釋劑型可以提高順從性。若是因為小孩子的拒絕服藥,可考慮其他劑型的藥物以增加順從性,像是貼布貼在身體或是顆粒劑型灑在食物或飲料中。

 

表二 注意力不足過動症治療藥物可能的副作用及處置方法

 

副作用及處理原則

Methylphenidate

【短效】

• 心跳過速、心律不整、猝死的風險

-高危險群做心跳速率/血壓監測、ECG 及/或心臟超音波檢查;不建議基本心電圖檢查

• 胃腸道副作用 (腹痛、嘔吐及減少食慾) -若發生時減少劑量

• 生長抑制的風險-定期身高體重監測、飲食諮詢及營養的補給

• 抽搐 (tic) 障礙的風險

-觀察家族的抽搐史,大多數病人在標準劑量下不會惡化tic疾病

-減少焦慮、監測 tic 的表現或惡化情形

• 幻覺的風險-若有則停藥

• 可能會成癮及偽裝的風險

-禁止重複列印處方,一次調配,最多領30天藥量

-改變藥物治療:使用緩釋劑型或 atomoxetine

Methylphenidate

【緩釋劑型】

• 推測心血管的副作用與短效劑型相同,但沒有研究

-與短效劑型處理方式相同

• 生長抑制與 tic 風險相類似或是低於立即劑型

-可以避免短效型藥物血中濃度忽高忽低的現象,研究發現對患童胃口減少的影響較小。

• 成癮的可能性比較低,但是沒有很完整的研究

Methylphenidate

【經皮吸收劑型】

• 可能會有紅斑、起疹子

-要觀察是否有局部的乳脂狀物、交替貼不同的部位

• 其它的副作用與立即劑型相同

• 可能會減少成癮與換藥的可能性,但是沒有資料支持

Atomoxetine

• 心跳過速、心律不整、猝死的風險

-高危險群做心跳速率/血壓監測、ECG 及/或心臟超音波檢查;不建議基本心電圖檢查

• 肝毒性的風險-基本病史,追蹤臨床上的肚子痛或黃疸

• 生長抑制的風險:影響比起 methylphenidate 少

• 亦不適用於被興奮劑惡化的tic症狀的病人

• 可能會有自殺的想法

-當開始治療或是改變劑量時每個月監測有無自殺的意念或行為

-若病人有合併情緒或行為症狀比較有可能會有易怒或侵略增加

• 不會有成癮的風險-使用於有物質濫用病史的病人

• 鎮靜 (比起methylphenidate的優點:較少失眠) -一天兩次,或是調整睡前使用

 

肆、結論

提高病人服藥的順從性是藥師可以努力的課題;像是製作簡單明瞭藥物衛教單張、統整詳細的藥物資訊及藥物相關問題的準備,有利於藥師在實際面對民眾或病人諮詢時的參考,以提高服藥順從性。

參考資料:

1. Jensen PS: Clinical considerations for the diagnosis and treatment of ADHD in the managed care setting. Am J Manag Care 2009 May;15(5 Suppl):S129-40.

2. Dopheide JA: The role of pharmacotherapy and managed care pharmacy interventions in the treatment of ADHD. Am J Manag Care 2009 May;15(5 Suppl):S141-50.

3. Goldman RD: ADHD stimulants and their effect on height in children. Can Fam Physician 2010 Feb;56(2):145-6.

 

 

Adherence of Drugs for Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Chih-Neng Kang, Li-Yao Lee, I-Fang Hung, Mei-Chun Chen, Cheng-Ying Yu
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical University Hospital

Abstract

Pharmacotherapy plays a primary role in the management of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Psychostimulants are the most commonly prescribed form of pharmacotherapy for patients with ADHD. The use of these agents requires careful consideration and management for optimal effectiveness. Concerns regarding medication adherence, in addition to the potential for diversion and abuse of psychostimulants, highlight the importance of effective pharmacotherapy management in patients with ADHD. Patient/parents education efforts, adherence monitoring, management of adverse events, and the use of XR (extended-release) formulations are among some of the most effective means for achieving higher rates of medication adherence in the treatment of patients with ADHD.