藥學雜誌電子報110期
110
Vol. 28 No. 1
Mar. 31 2012
中華民國一○一年三月三十一日出版

短腸症候群與全靜脈營養


國軍高雄總醫院藥劑科藥師 侯純芳、黃學揚、吳乃群

摘要

短腸症候群是指腸道遭大量切除,無法從食物中吸收足夠的水分、維生素和其他營養物質,造成腹瀉、脫水、營養素的吸收不良和體重減輕。如果沒有適當的治療,情況可能變得嚴重,甚至死亡。

短腸症候群主要治療方式是營養照顧,因無法從胃腸道吸收,為了防止營養不良,在大多數情況下靜脈營養是必要的。但食物不由胃腸吸收,無法刺激腸道功能,導致胃腸道原有功能未能發揮,造成不良影響。加上輸注 TPN (total parenteral nutrition; 全靜脈營養) 可能導致嚴重併發症的產生,所以在病情穩定下,應盡快開始腸道營養,減少 TPN 的使用。

關鍵字: 短腸症候群、腹瀉、靜脈營養、TPN

壹、前言

短腸症候群 (short bowel syndrome; SBS) 狹義上是指腸道因先天或後天因素遭大量切除,剩下的長度不足所產生的問題;廣義上則是指剩餘的腸道功能是否能應付身體所需。其症狀包括有腹瀉、體重減輕、脫水、體液和電解質失衡及各種營養素吸收不良。

導致成年人短腸症候群 (SBS) 的原因大部分為:腸繫膜血管阻塞、克隆氏症(Crohn's disease)、放射性腸炎 (radiation enteropathy)、外傷、腹部外科手術的併發症;小孩則可能是腸扭轉、腸閉鎖等原因所造成1

貳、影響短腸症候群的因素

1.腸切除的長度:剩餘小腸長度是病人營養不良程度的決定性因素。

2.腸切除的部位:迴腸幾乎可以完全取代空腸的消化吸收功能,但空腸卻無法取代迴腸吸收維生素B12及膽鹽的功能。所以當迴腸切除>50公分時會造成維生素B12及膽酸吸收不良,切除>100公分則使膽汁耗損產生脂肪痢2

3.迴盲瓣是否保留:迴盲瓣保留可使食物在小腸輸送時間延長一倍,增加營養的吸收。

4.結腸是否存在:結腸是非常重要之消化器官,具有吸收水份、電解質、草酸鹽的能力,且結腸蠕動較小腸慢,營養素及電解質通過結腸的時間可因充分接觸而提高吸收。

5.剩餘腸道的增生適應能力:小腸被切除後,腸絨毛會變多變長,增加吸收的表面積。

參、短腸症候群的治療

經過手術後可分成兩部分。

一、藥物治療

廣泛切除小腸之後,除了適時給予補充液體、電解質、維生素外,可使用 H2 blockers 及 proton pump inhibitors 來降低胃酸分泌,減少消化性潰瘍。前者如 famotidine、ranitidine等,在 H2 blocker 中,cimetidine 因為有較多的藥物交互作用,臨床上比較少使用;後者如 pantoprazole、omeprazole、lansoprazole、esomeprazole 等,如 Nexium 可溶解在水中,經由鼻胃管給藥;pantoprazole 則以 8 mg/h 輸注給藥3

Loperamide 用於治療腹瀉,增加食物通過腸道的時間。Kaolin 和 pectin 具有吸著的作用,可用來止瀉。Somatostatin 和膽酸結合劑 cholestyramine 則用於降低分泌性腹瀉,改善營養吸收。要注意的是 cholestyramine 會減少脂肪和脂溶性維生素的攝取;抗生素 metronidazole 用來預防細菌過度生長4

二、靜脈營養

TPN是當病人無法經由腸道攝取或飲食量不足以維持身體所需時,將高熱量的高張溶液輸入體內,維持身體的新陳代謝與成長。其組成包括葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質、微量元素及水份。其投與須經中央靜脈管注入體內,可能在導管的裝置及輸注期間導致併發症產生。引起之併發症如下:

(一)裝置引發的併發症

如插管引起的氣胸、血胸或是意外造成的靜脈栓塞。

(二)感染性的併發症

導管引發的感染是全靜脈營養輸注常見的併發症。致病菌最常見的有金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus),其次黴菌 (fungus)、革蘭氏陰性菌 (gram-negative bacilli)。

(三)代謝性的併發症

通常是長期使用 TPN 所導致。有下列幾種可能:

1.重灌食症候群:造成全身水腫、心肺衰竭、高血糖、低血鉀、低血磷、低血鎂及維他命 B1 缺乏,甚至產生猝死現象。預防方法為使用 TPN 前,先適當的補充鉀、鎂、磷離子,緩慢的給予 TPN 靜脈營養補給,可避免病人發生此症候群。

2.高血糖:由於 TPN 是高糖溶液,當病人本身有糖尿病傾向且處於感染期或合併使用類固醇藥物時,很容易造成高血醣症。預防方法為避免輸注的速率過快,固定監測血糖值,做為調整胰島素指標,使血糖達穩定狀態。假如血糖大於400 mg/dL,建議停止 TPN 輸注。

3.低血糖:常出現於突然停止 TPN 灌注,或是胰島素過量使用時。TPN 停止時應依醫囑以10%葡萄糖輸液取代,使胰島素分泌能慢慢調節,以免造成血糖過低現象。

4.電解質不平衡:不適當的電解質溶液注入人體,或是人體電解質調節功能失常時,都會造成電解質異常。像是低血鈉造成嗜睡、昏迷、焦慮不安;低血鉀引起心律不整、腸麻痺;低血鎂造成顫動,影響甲狀腺功能。

5.膽汁鬱積及肝功能下降:長期使用 TPN,常造成肝指數異常、膽紅素數值升高,產生黃疸現象。造成的原因可能是:(1) 腸道的蠕動刺激可促使腸荷爾蒙-膽囊收縮素 (cholecystokinin; CCK) 的分泌,促進膽囊的收縮,將膽汁排入總膽管內,避免膽汁於膽囊中堆積。長期使用 TPN 的病人,若久未經腸道攝食、消化吸收營養,膽囊收縮素的分泌會下降,膽囊的收縮亦會因此而減少,導致膽汁鬱滯4,5。(2) 長期腸道的停滯不蠕動,腸道中厭氧菌數增多,會加速 chenodeoxycholic acid 轉變為 lithocholic acid,過量的 lithocholic acid 會產生肝毒性,造成肝細胞壞死,故需定期監測肝功能及血清膽紅素。

肆、病例介紹

34歲男性病人,2月19日因車禍由119送入。左膝、右腹、下唇割裂傷,血壓87/35 mmHg、心跳133次/分,腹部超音波檢查時懷疑腹內有水。給予點滴後,因血壓仍然偏低77/54 mmHg,送入開刀房檢查。發現小腸腫脹,大腸腸繫膜出血,進行迴腸全切除、部分空腸及一小段大腸切除。

NG tube (鼻胃管) 反抽出 coffee ground (咖啡色渣液),給予 omeprazole 40 mg IV q12h。由於無法腸胃灌食,會診 TPN 小組,2月22日開始使用 TPN 1 號、Venolipid。隔天病人驗出三酸甘油酯為405 mg/dL,立即停用 Venolipid。並且將用於鎮靜作用的 Propofol 停用,改成 Midazo。2月25日為了增加熱量,更改為 TPN 3 號。細菌培養出 Klebsiella pneumoniae,使用抗生素 Pisutam 治療。3月2日驗出膽紅素異常,給予 Lipo 1# q12h 治療。

3月4日驗出厭氧菌 Bacteroides distasonis,再加上 metronidazole 治療。3月10日三酸甘油酯數值已降為190 mg/dL,決定繼續使用 Venolipid。3月15日由於病情穩定,且可少量灌食,因此轉至普通病房繼續治療。管灌吸收效果佳,3月18日將 TPN 停用 (病人在加護病房的檢驗數值及用藥記錄,詳見表一、表二)。

表一 住院期間血液生化值

 

正常值

2月19日

2月21日

2月23日

2月26日

2月28日

3月2日

3月8日

3月10日

3月12日

3月14日

範圍

Ht (%)

36-46

29.1

26.8

31.6

 

31.1

32

 

33.7

 

35.3

Hb (g/dL)

12-16

9.7

15.4

14.6

 

12.1

10.9

 

10.4

 

11.1

WBC (103/uL )

5-10

10.3

17.2

15.9

19.3

15.4

14.1

13.5

12.9

 

12.

Plt (103/uL)

150-400

101

116

364

   

427

 

201

 

324

SGOT (U/L)

10-30

17

21

32

   

41

63

 

69

 

SGPT (U/L)

2-32

22

27

31

   

45

58

 

72

 

BUN (mg/dL)

5-25

6

9

18

     

23

 

25

 

Cr (mg/dL)

0.5-1.4

0.9

0.9

0.8

     

0.7

 

0.9

 

Glucose (mg/dL)

75-110

187

 

197

   

220

   

279

 

Na (mEq/L)

137-145

152.1

149.8

143.5

   

139.3

140.7

   

138.2

K (mEq/L)

3.1-5.3

2.8

3.3

3.9

4.2

 

3.9

   

3

 

Ca (mg/dL)

8.4-10.2

7.1

7.9

7.8

   

7.9

8.8

 

9.2

9.1

TG (mg/dL)

21-177

   

405

 

299

   

190

 

179

Albumin (g/dL)

3.1-4.8

 

2.3

   

3.1

         

Bilirubin (mg/dL)

0.2-1.4

         

16.9

11.2

7.8

5.9

3.1

 

表二 住院期間用藥記錄

Drug

2/19

2/21

2/22

2/23

2/25

2/26

3/2

3/4

3/10

3/12

Cefazolin 1 g/vial

Q8H

DC

               

Omezol 40 mg/vial

Q12H

     

改QD

         

Vit C 100 mg/2 mL

Q8H

                 

Vit K 10 mg/1 mL

Q8H

                 

Wincynon 50 mg/mL

Q8H

                 

Propofol 1% 20 mL

PRN

   

DC

           

KCl amp 15% 5 mL

QD 5AMP

       

DC

     

QD 2AMP

Buminate 25% 50 mL

 

Qd

 

DC

           

Amoclan 1.2 g/vial

 

Q8H

     

DC

       

TPN 1號 (複方)

   

QD

 

DC

         

Venolipid 20% 100 mL

   

QD

DC

       

QD

 

Bricanyl 5 mg/mL

   

BID

             

Bisolvon 2 mg/mL

   

BID

             

Midazo 15 mg/3 mL

     

PRN

           

TPN 3號 (複方)

       

QD

         

Pisutam 4.5 g/vial

         

Q8H

       

Lipo 300 mg/cap

           

BID

     

Medazole 500 mg/bt

             

Q8H

   

 

伍、討論

本院 TPN 可分成1號、3號、10號及11號4種,1號、3號為標準處方,10號及11號則為肝、腎不佳的患者所使用 (表三)。TPN-10 適用在肝臟疾病患者,主要是氨基酸組成的不同。慢性肝病患者體內的芳香環氨基酸濃度偏高,如苯丙氨酸 (phenylalanine)、酪氨酸 (tyrosine) 等,可使用高支鏈氨基酸 (Aminopoly-H 7%) 來平衡,改善肝性腦症病人精神狀態。TPN-11 則用在腎臟疾病的患者,使用的是必須氨基酸 (Amiyu7.4%)。腎功能不佳時,體內會蓄積由非必須氨基酸生合成之內因性尿素,可給予必須氨基酸,與蓄積體內之內因性尿素共同合成體蛋白,改善體內氨基酸之代謝。

因為患者大範圍的腸切除,導致電解質和營養的流失,又無法由腸道灌食,因此使用全靜脈營養輸液。患者的肝腎功能正常,一開始先給予 TPN 1 號,加上脂肪。由於病人三酸甘油酯超過正常值,將 Venolipid 停用。曾有報告指出使用 propofol 超過3天,可能會造成高三酸甘油酯血症 (hypertriglyceridemia) 及胰臟炎,可能是脂肪乳劑的原因6。建議改成 benzodiazepine 類的 Midazo。使用4天後改成熱量較高的 TPN 3 號,病人的營養狀況逐漸改善。

Ursodeoxycholic acid (Lipo) 是一強力的利膽劑及肝臟保護劑,可增加膽汁的流量及降低膽汁中膽固醇的飽和度5。通常用法為每天三次、每次一粒,避免與含鋁的制酸劑併用。如經由治療後膽汁鬱滯的情況仍未改善,應考慮將 TPN 停用,避免之後引發的肝臟異常。通常停用 TPN 後,肝功能即逐漸恢復正常。在此病例中,使用 Lipo 1# Bid,膽紅素數值有明顯的下降。

視病人的情況增加管灌食品的量,逐漸停止 TPN。之後須採取低油飲食、少量多餐、避免進食大量濃縮高糖液體,造成傾食症候群 (dumping syndrome)。此外因病人迴腸被切除,造成脂肪及脂溶性維生素B12吸收不良。所以要經常補充脂溶性維生素及B12,且做定期的監測。

陸、結論

治療短腸症候群必須依據病人手術後所殘留腸子的狀況而定,盡量保留迴腸及迴盲瓣。一旦術後有可能產生短腸症候群,即開始給予全靜脈營養支持,等待病人狀況穩定後,開始使用腸道來吸收營養物質,使患者逐漸脫離全靜脈營養的使用。

 

表三 本院 TPN 處方

種類

TPN-1

(Standard solution)

TPN-3

TPN-10

(Hepatic failure)

TPN-11

(Renal failure)

□ TPN-1

□ TPN-3

□ TPN-10

□ TPN-11

Hicalig-1 (700 mL) +Aminlo-12X(200 mL)*3+

Infuvita 5 mL*2+

Zinc Sulfate 5 mL*2

+Vitacon-C 2 mL

Hicalig-2 (700 mL) +Aminlo-12X(200 mL)*3+

Infuvita 5ml*2+

Zinc Sulfate 5 mL*1

+Vitacon-C 2 mL

Hicalig-2 (700 mL) +Aminopoly-H(500 mL) +Infuvita 5 mL*2+

Zinc Sulfate 5 mL*1

+Vitacon-C 2 mL

Hicaliq-2 (700 mL) +Amiyu(200 mL) +50%Glucose 20 mL*10+Infuvita 5 mL*2+

Zinc Sulfate 5 mL*1

+Vitacon-C 2 mL

總體積 (mL)

1222

1217

1217

917

總熱量(kcal)

807

1027

842

900

Additional orders

Fat emulsion

□ Venolipid 10% 250 mL

□ Venolipid MCT/LCT 20% 100 mL

Vitamin K 10 mg/Amp (W1.4)

 

參考資料:

1. Cisler JJ, Buchman AL: Intestinal adaptation in short bowel syndrome. J Invest Med 2005; 53: 402-413.

2. Jackson CS, Buchman AL: The nutritional management of short bowel syndrome. Nutr Clin Care 2004; 7: 114-121.

3. Jeejeebhoy KN: Short bowel syndrome: a nutritional and medical approach. CMAJ 2002; 166: 1297-1302.

4. Angelico M,Guardia PD: Hepatobiliary complications associated with total parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 54-57.

5. Kowdley KV: Ursodeoxycholic acid therapy in hepatobiliary disease. Am J Med 2000; 108: 481-486.

6. Liu LL , Gropper MA : Postoperative analgesia and sedation in the adult ICU. Drugs 2003; 63: 755-767.

 

 

Short Bowel Syndrome and Total Parenteral Nutrition

Chun-Fang Hou , Hsueh-Yang Huang , Nai-Chun Wu
Department of Pharmacy, Kaohsiung Armed Forces General Hospital

Abstract

Short bowel syndrome occurs when there is insufficient lenth of the small intestine,it cannot absorb enough water、vitamins and other nutrients from food. Diarrhea is the main symptom of short bowel syndrome,it can lead to dehydration、malnutrition and weight loss. These problems can be severe and can cause death without proper treatment.

The main treatment for short bowel syndrome is nutritional support.Because nutrients cannot be absorbed in the GI tract so total parenteral nutrition (TPN) is required until bowel function returns.But there are many risks and complications associated with TPN so enteral nutrition as early as possible. Beginning enteral nutrition stimulate the remaining intestine to function better. TPN cannot be totally stopped until the patient is able to tolerate enteral feeds that can sustain all their nutritional needs.