高三酸甘油酯血症 (hypertriglyceridemia、HTG) 是造成急性胰臟炎的原因之一，約佔急性胰臟炎 (acute pancreatitis、AP) 的成因中1-4%，僅次於酒精與膽結石。通常血中三酸甘油酯 (triglyceride、TG) 大於1,000 mg/dL 時較易引起急性胰臟炎且病人的血漿會呈現乳白混濁狀。高三酸甘油酯血症引起急性胰臟炎 (hypertriglycerisemic pancreatitis、HTGP) 之機轉與脂蛋白代謝異常有關^1-3。本文目的為向藥師介紹 HTGP 的臨床表徵、病因、致病機轉及臨床處置，並整理相關治療的文獻以提供藥師在臨床上照顧這類病人應注意的事項。

貳、臨床表徵

HTGP 的初期表徵與其他原因導致的急性胰臟炎相似包括：腹痛、噁心、嘔吐等。若病人合併糖尿病控制不佳、酗酒、肥胖、懷孕、胰臟炎病史和本身或家族有高三酸甘油酯血症時，臨床醫師應考慮 HTGP 的診斷。雖然 HTGP 的嚴重度和併發症都高於其他原因引起的急性胰臟炎，但死亡率卻類似。此外，血中 TG 值愈高並不代表 HTGP 愈嚴重²。

參、導致 HTG 的原因

導致 HTG 的原因可分為原發性與繼發性兩種。原發性為脂質代謝中出現基因缺陷，繼發性為後天疾病所造成，如糖尿病、酒精、甲狀腺功能過低、懷孕及藥物 (見表一³) 引起體內 TG 產生過多或排除降低。第一型糖尿病因缺乏胰島素而減少脂蛋白脂解酶 (lipoprotein lipase) 的活性，進而減少 TG 轉變成脂肪酸 (fatty acids)，最後導致 HTG。第二型糖尿病因胰島素阻抗性導致 TG 的生成增加且減少 TG 排除。酒精造成的機轉未明，但可能和競爭游離脂肪酸氧化有關，導致剩下過多的脂肪酸變成 TG。甲狀腺功能過低曾在一個顱咽管瘤的病人案例報告中指出和 HTG 有關。藥物部分，已知 estrogen 和 tamoxifen 會導致 HTG，所以當 TG 大於500 mg/dL 時不建議使用賀爾蒙療法，避免增加 HTGP 的風險。其他可能增加 TG 的藥物包括 clomiphene、protease inhibitors、propofol、olanzapine、mirtazapine 和 isotretinoin等^2-4。

 

表一 可能使血中三酸甘油酯上升之藥物

β-blockers

Bile acid binding resins

Cimetidine

Clomiphene

Estrogen

Glucocorticoids

Immunosuppressants

Interferon

Isotretinoin（用於治療青春痘） Mirtazapine Olanzapine Propofol

Protease inhibitors（用於治療愛滋病）

Tamoxifen

thiazides

 

肆、致病機轉

高三酸甘油酯引起急性胰臟炎的機轉目前仍不清楚，可能機轉為嚴重 HTG 的患者體內含過多的脂蛋白，例如乳糜微粒 (chylomicrons)，會使毛細管循環流通受損，當此情形發生於胰臟時，會使胰臟的血流量受到限制，而導致胰臟腺泡結構缺血與增加胰臟酸性度；胰脂肪酶在酸性的環境下會從腺泡細胞滲出使 TG 水解，導致大量的游離脂肪酸的蓄積。在酸性的環境中，游離脂肪酸藉由活化胰酵素來活化胰蛋白酶原引發胰臟發炎而導致急性胰臟炎^2,3,5。

伍、治療

曾被用來治療 HTGP 的方法包括靜脈輸注胰島素 (insulin)、肝素 (heparin)、胰島素與肝素可促進脂蛋白分解酶的活性，此外可利用分離術 (apheresis) 去移除體內三酸甘油酯²。至今仍無隨機試驗去比較胰島素、肝素或是分離術的治療效果，也無臨床指引建議對於 HTGP 的治療方式。然而許多案例系列報告中皆以 TG 小於500 mg/dL 為治療目標，報告中指出病人的 TG 小於500 mg/dL 時，其臨床症狀皆能獲得改善。

一、胰島素與肝素

曾有案例報告指出使用胰島素及肝素能有效的降低 TG^6-10。胰島素可活化脂蛋白分解酶，此脂蛋白分解酶可加速乳糜微粒分解成甘油 (glycerol) 與游離脂肪酸，肝素則可刺激內皮釋放蛋白分解酶至全身的循環中，進而降低三酸甘油酯²。然而胰島素與肝素最佳的使用劑量與途徑目前尚無定論，包括持續靜脈輸注胰島素與肝素²，以肝素5,000 U 靜脈注射方式一天兩次與靜脈注射胰島素合併使用⁸，或使用皮下注射肝素5,000 U 一天兩次與靜脈注射胰島素合併使用¹⁰。

事實上胰島素合併肝素的治療方法仍具爭議，雖然靜脈注射肝素會造成循環中脂蛋白分解酶的含量增加，但之後反而會增加其肝臟的降解，如此會耗盡血漿中脂蛋白分解酶的含量進而導致循環中累積乳糜微粒。此外動物模式研究中也證實肝素會加速脂蛋白分解酶轉運至肝臟²。過去曾有案例報告發現長期使用肝素可能會導致脂蛋白分解酶產生缺陷，造成妊娠高三酸甘油酯血症¹¹，在健康受試者與洗腎患者中使用低分子量肝素也與肝素同樣耗盡血漿中脂蛋白分解酶，而減緩三酸甘油酯的代謝¹²，所以目前單獨使用肝素治療仍有爭議²。

二、胰島素治療未合併使用肝素

由於肝素使用的限制性，曾有案例報告指出單獨使用胰島素也能有效治療 HTGP。Jabbar 等人使用皮下注射胰島素 (劑量0.1 U/kg) 4小時後，病人的三酸甘油酯由1,893 mg/dL 降至1,015 mg/dL，但以皮下注射胰島素難將三酸甘油酯控制小於1,000 mg/dL¹³。Mikhail 等人使用靜脈注射胰島素，劑量為每小時施打3-9 IU，使用4天並維持血糖120-160 mg/dL，病人治療4天後，其三酸甘油酯由7,700 mg/dL 降為246 mg/dL，而另一位患者則以皮下注射速效胰島素，劑量為每4小時4 IU，4天後測得三酸甘油酯由原本10,500 mg/dL 降為656 mg/dL⁷。Tamez-Perez 等人使用靜脈注射胰島素，劑量為0.05-2 U/kg/day，共使用2.5天，該報告中7名病人，三酸甘油酯由原本大於1,000 mg/dL 降低於400 mg/dL⁹。

HTGP 常發生於控制不良的糖尿病患者，胰島素可促進脂蛋白分解酶的活性以及用來治療高血醣⁸。然而胰島素也能有效治療本身無糖尿病之 HTGP 的患者，使用靜脈注射胰島素治療嚴重 HTGP 的患者，其效果比皮下注射胰島素好，因皮下注射胰島素吸收可能會受到局限。

 

圖一 高三酸甘油酯導致急性胰臟炎之藥師照顧評估流程

 

三、分離術 (Apheresis)

1978年時分離術首次被報導用於治療 HTG，分離術的作用為移除血漿中的三酸甘油酯，但不可用於生命徵象不穩定以及無法耐受中央靜脈給藥的患者。曾有案例報告指出7名患者經由一次血漿置換 (Plasma exchange) 治療後，其平均三酸甘油酯由1,406 mg/dL降至682 mg/dL，另一案例報告發現使用分離術3天後，病人的三酸甘油酯可由2,410 mg/dL 降至138 mg/dL^14,15。使用分離術的時間點因研究不同而異，Kyriakidis 等人指出9位 HTGP 的病人於診斷48小時內接受分離術且合併使用靜脈注射肝素與胰島素，成功治療8位病人，1位死亡⁶。雖然分離術使用時間點仍需更多的研究證實，但早期治療 HTGP 是有益處的。分離術治療後，應再次監測血漿中三酸甘油酯，如患者三酸甘油酯已經小於500 mg/dL，就必須停止分離術，若三酸甘油酯仍大於500 mg/dL，則仍需繼續使用分離術。若無分離術的機器、患者有分離術治療禁忌或患者血糖大於500 mg/dL，可以靜脈注射胰島素。

四、降血脂藥物

口服降血脂藥物可用來輔助治療 HTGP，fibrates 類藥物可有效降低三酸甘油酯約40-60%且增加高密度脂蛋白膽固醇，機轉為增加三酸甘油酯的分解及降低低密度脂蛋白膽固醇分泌。Niacin 雖不像 fibrate 類降血脂的效果，但也可降低三酸甘油酯約30-50%，機轉為降低低密度脂蛋白膽固醇分泌，常見之副作用為面潮紅與胃部不適。但也應對患者進行用藥指導，衛教病人藥物用途與可能副作用，以增加患者服藥順從性和降低可能的藥物不良反應²。

五、生活型態改變

長期治療 HTGP 應降低與維持血中的三酸甘油酯小於500 mg/dL，這樣的治療包括飲食的改變、血糖的控制、戒酒以及減重。而低鹽飲食與避免酒精的飲用與其他可能引起 HTG 的藥物，如表一³，可預防急性胰臟炎再發生。

六、治療流程建議

至今並無治療 HTGP 的建議準則，本文基於 HTGP 的文獻回顧整理出藥事照顧流程如圖一²。若病人被診斷為急性胰臟炎，應檢驗血漿中三酸甘油酯及評估其他可能引起急性胰臟炎的原因。當血漿呈乳糜狀或三酸甘油酯大於1,000 mg/dL 時，應控制三酸甘油酯小於500 mg/dL。若醫院可執行分離術或患者無使用分離術禁忌症時，建議在診斷48小時內使用分離術治療，直到血漿中三酸甘油酯小於500 mg/dL。

若無法執行分離術或病人對分離術有禁忌症且患者血糖高於500 mg/dL時，可建議靜脈注射胰島素，其給藥速率為0.1-0.3 IU/kg/hr，大部分研究使用短效胰島素 (regular insulin) 溶於5%葡萄糖溶液中來持續輸注。應維持患者的血糖介於150~200 mg/dL，且每四小時做血糖監測以確認血糖的控制，每12~24小時監測三酸甘油酯，以確認胰島素治療效果。若病人可耐受則建議給予口服使用 gemfibrozil 600 mg 每天兩次。至於肝素治療的效果與角色仍具爭議，且對脂質的代謝上有不良反應，故不建議作為第一線治療時使用²。

陸、結論

高三酸甘油酯血症大約佔1-4 %急性胰臟炎的成因。臨床醫師應常規在急性胰臟炎的病人監測三酸甘油酯，以分辨是否需要特殊的治療方式。雖然目前尚無治療準則建議，許多學者指出使用胰島素、肝素和分離素可快速降低血中三酸甘油酯的濃度，但肝素可能耗盡血漿中脂蛋白分解酶，減緩三酸甘油酯的代謝進而增加三酸甘油酯的血中濃度。口服降血脂藥及限制脂肪攝取皆可建議用於病人從急性期復原後的持續治療。不過這些特殊治療方式的文獻皆為案例報告或案例系列報告，未來我們需要設計良好、隨機對照試驗來確認治療 HTGP 的流程。

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