心房顫動 (Atrial fibrillation, AF) 是中風的主要危險因子。因為心房不規則的跳動，以致無足夠的力量把所有的血液打到心室，於是血液淤滯在顫動的心房內形成血栓，當脫落的栓子循環到腦部阻塞了動脈，導致缺血性中風。除抗血小板製劑 aspirin 外，可使用抗凝血劑 warfarin 預防中風，無論選擇何者藥物，藥師評估處方時應當更審慎評估

貳、案例介紹

一、基本資料

個案為67歲女性，身高151.4 cm，體重57.7 kg，BMI 25 kg/m²。因車禍導致肺栓塞，判定為植物人，家屬期望有專業的照護，在97/10/14入住護理之家。入住時嗜睡、無理解力及言語；日常生活全賴照護者，飲食經由鼻胃管灌食，每日供給的熱量約1250 kcal，無特別限水，放置導尿管。

二、過去病史

曾因缺氧而造成腦病變須長期臥床，有第二型糖尿病史目前使用 insulin 控制中，有高血壓、高血脂症，懷疑有出血性胃炎及胃十二指腸炎病史。

過去診斷包括97/10/13~98/6/31第二型糖尿病、充血性心衰竭、心房顫動、未明示部位之栓塞及血栓、高血壓性心臟病；98/6/10~99/1/13高尿酸血症、高血脂症；97/11/26~98/3/20胃功能性疾患，相關疾病與用藥史 (表一)。

三、家族史

無法得知。

 

表一 疾病問題與用藥

適應症	藥物	用法用量	98/ 2	98/3	98/4	98/5	98/6	98/7	98/8	98/9	98/10	98/11	98/12	99/1	99/2	99/3	99/4	99/5
消化性潰瘍	Pantoloc (pantoprazole 40 mg)	po 1 tab qd ac	v	v
胃功能性疾患	Kascoal (dimethicone 40 mg)	po 1 tab tid	v	v	v	v	v
	Tsurupinate (piperilatet HCl /Neusilin149 mg)	po 1 tab tid		v
	Topaal (alginic acid/Al (OH)3/MgCO3 300 mg)	po 1 tab tid			v	v	v
	Emetrol (domperidone 10 mg)	po 1 tab tid			v	v	v
高尿酸血症	Nogout (benzbromarone 100 mg)	po 1 tab qd					v	v	v	v	v	v	v	v	DC
心衰竭；高血壓	Fluitran (trichlormethiazide 2 mg)	po 1 tab qd	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v
心房顫動病人 預防中風	Warfarin (warfarin 5 mg)	po 0.5 tab qd	v	v	v	v	v	7/6 DC
		po 0.5 tab qod						7/ 15	v	v	v	v	v	v	v
心血管保護	Perilax (pentoxifylline 400 mg)	po 1 tab bid	v	v	v	v	v	7/8 DC
降血脂	Lipanthyl (fenofibrate 160 mg)	po 1 tab qn					6/10 on	v	v	v	v	v	v	v	DC
Warfarin解毒	Vitamin K1 (Vitamin K 10 mg)	im 1amp stat						7/8 stat
糖尿病	Novomix (insulin aspart30%, insulin aspart protamine70%)	SC 24U/16U	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v	v
		SC 18U/12U															v	v

 

四、檢驗報告

相關檢驗值如表二~表六 (↑：超過參考值上限，↓：低於參考值下限)

 

表二 INR 值

項目/日期	參考值	98/4/14	98/5/13	98/7/6	98/7/8	98/7/15	98/8/21	98/9/18	98/10/15
INR	＜3	1.71	1.7	↑7.7	↑8.11	1	2.9	1.52	1.52
項目/日期	參考值	99/1/12	99/1/18	99/2/11	99/4/27
INR	＜3	↑3.9	↑3.95	0.95	1.37

 

參、案例問題評估與建議追蹤

一、Warfarin 引起出血事件評估

（一）病人出血事件經過及處置

1.事件經過：

個案在98/7/5被發現皮膚有多處針炙後的瘀青後，98/7/6測得 INR 高達7.7，即刻停用 warfarin，98/7/8的 INR 仍升到8.11 (表二)。經照會藥師後，個案接受肌肉注射 vitamin K、停用 pentoxifylline。持續追蹤結果，病人瘀青改善，且無其他明顯出血症狀。

2.處置原則：

Warfarin 的療效監測及出血副作用與國際標準凝血時間比值 (International Normalized Ratio, INR) 有密切相關性，當 INR>5 時，出血危險性也將急遽升高^1,2。INR 介於5-9時，建議暫停 warfarin，增加 INR 監測頻率，臨床上若觀察到病人出血情況惡化應給予 vitamin K，皮下或肌肉注射0.5-1 mg，INR 在8 小時內應可下降。

3.處方評估：

(1) 藥物-藥物交互作用：病人原處方中 warfarin 與 fenofibrate 併用屬一級交互作用，可能導致 INR 升高，增加出血危險性。建議兩者併用時，須減少 warfarin 劑量並嚴密監測凝血酶原時間 (prothrombin time, PT) 及 INR³。

(2) 藥物-疾病交互作用：病人原處方中 pentoxifylline 可能影響凝血功能，提高出血危險性。

（二）出血事件後 warfarin 使用討論

1.心房顫動病人使用 warfarin 必要性：

心房顫動病人在沒有絕對禁忌症且大於1個以上中度危險因子病人應用 warfarin 預防栓塞，(中度危險因子包含：高血壓、糖尿病等)。出血停止且導因被校正時可再使用，從原來之每週劑量降低10-20%開始。Af 病人之 INR 建議維持在2.0-3.0，對於無法耐受病人，可控制在1.5-2.5 ^2,4。另外，當 INR 超過3.0則須密切監測病人出血情形，並增加 INR 監測頻次^2,4。

2.追蹤及建議：

98/7/15後開始用 warfarin，劑量由原2.5 mg qd 改為2.5 mg qod，98/7/15測得 INR 為1.0。98年8-12月期間 INR 皆正常，除8/21鼻胃管反抽出現咖啡樣液 (coffee ground) 外並無其他明顯出血症狀出現。99年1月期間追蹤 INR 高於3，因此醫師增加 INR 監測頻次且同時告知醫護人員若有出現出血症狀時，建議暫停使用 warfarin。另外，99年3月因住民泌尿道感染問題，家屬要求服用蔓越莓汁，自99/3/28起提供一週3次蔓越苺汁；但同時建議醫護人員留意併用時應更密切監測 INR，因蔓越苺有導致 warfarin 使用者嚴重出血文獻報告¹。建議後2週住民即未再使用蔓越莓汁，同時亦未出現明顯出血情形。

二、高血脂用藥評估

（一）病人血脂控制情形

個案於98/5/27檢查結果三酸甘油脂 (TG, triglyceride) 308 mg/dL、總膽固醇 (TC, total cholesterol) 226 mg/dL、HDL-C為34 mg/dL，經由公式計算出， LDL-C = (TC)－(HDL-C)－(TG ÷ 5) ≒ 130.4 mg/dL (表三)。醫師於98/6/10除給予藥物 fenofibrate 160 mg外，搭配配方飲食治療，98/10/22再測 TG 為183 mg/dL、TC為195 mg/dL。

 

表三 一般檢驗項目與檢驗值

項目/日期	參考值	98/3/10	98/5/27	98/7/14	98/8/29	98/10/22	99/1/18	99/5/5
BUN	6-21 mg/dL	18.4	21.3	↑29.2	21		3.1	↑22.1
SCr	0.5-1.3 mg/dL	0.6	0.6	0.7	0.6	0.8	0.7	0.8
AST	11-47 IU/L		23	14		15	16	15
ALT	7-53 IU/L		28	15			3	10
TG	＜150 mg/dL		↑308		↑227	↑183		98
TC	＜200 mg/dL		↑226		↑226	195		167
HDL	＞50 mg/dL		↓34		↓46
LDL	＜70 mg/dL		↑130.4
Uric acid	4.8-8.7 mg/dL		↑10.1		3.1	2.4		1.4

 

（二）討論

依美國糖尿病醫學會 (Ame r i c a n Diabetes Association, ADA) 標準，糖尿病人 TG最好在150 mg/dL 以下，LDL-C 最好<100 mg/dL；若已罹患心血管疾病則應更積極控制在< 70 mg/dL，HDL-C方面，男性應＞40 mg/dL，女性則＞50 mg/dL 較理想⁵。

（三）追蹤及建議

管灌病人血中三酸甘油脂易偏高，考量藥品健保給付問題，可優先以飲食控制。病人98/10/22數據雖顯示 TG 和 TC 都達到200 mg/dL以下，但因住民合併糖尿病、高血壓 等疾病，因此應以積極控制標準為目標。99/1/13考慮到 fenofibrate 會增加 warfarin 出血的危險，建議醫師斟酌 fenofibrate 劑量或改用其他降血脂藥，結果醫師於99/2停用。

另一方面，自98/9積極以飲食控制後，至99年 BMI 皆控制在合理範圍 (表四)。追蹤至99/5的 TG 與 TC 皆降至目標值以下。唯 LDL-C 及 HDL-C 未再監測，因此建議醫師日後能一併監測。

 

表四 飲食熱量控制與 BMI 值

項目/日期	參考值	98/1	98/2	98/8	98/9	99/1	99/6
熱量kcal/day		1250	1250	1250	1000	1000	1000
BMI	18.5~24 kg/m2	↑27	↑28	23.9	23.8	23	23.5

 

三、高尿酸用藥評估

（一）病人尿酸控制

個案於98/5/27測得尿酸值為10.1 mg/dL，屬無症狀的高尿酸血症，98/6/10給予benzbromarone 校正血中尿酸 (表一、三)。在98/10/22測得尿酸值2.4 mg/dL，無任何痛風發作的現象，因此建議停用，但醫師未接受。

（二）討論、建議及追蹤

尿酸在體液中的飽和溶解度是7.0 mg/dL，當血清尿酸值超過7，即處於過飽和狀態，開始有尿酸鹽結晶析出。當血中尿酸值男性大於7、女性大於6時表示偏高⁶，偏高不一定會引起痛風發作。高尿酸和水份有關，有時發生在限水的患者身上。

痛風可分四階段：無症狀之高尿酸血症、急性痛風性關節炎、間歇期、慢性痛風結石性關節炎。慢性期主要治療目的為降低血中尿酸值、減少引發痛風的危險因子。當大於10且無症狀時，優先以飲食控制。因此醫師在98年5月即投予降尿酸藥品，對病人而言非最好之處置，99/1/13再次請醫師評估是否繼續使用，2月醫師接受建議停藥，99/5後續追蹤尿酸值為1.4 mg/dL。

四、血糖控制情形討論

（一）病人血糖控制

病人之 HbA1c 數值約在97-98年間約在7.5%附近；空腹血糖則偶有過高約在180-190 mg/dL (表五)。

（二）討論、建議及追蹤

患有第二型糖尿病患者，應定期由空腹血糖及糖化血色素監測掌握病情，尤其在施打 insulin 病人，應更密集由血糖監測作為劑量調整依據以達到更好的控制。本案例住民空腹血糖在99/4-6月皆控制在適當範圍，糖化血色素控制在6.3%。第2型糖尿病病人糖化血色素控制在7.0%以下可降低小血管事件風險；6.5%以下可進一步減少腎病變風險，但尚需同時衡量低血糖風險⁷。因此對本案例住民而言，在血糖獲得理想之際，應同時加強低血糖衛教，以得到完善控制。

 

 

肆、結論

在長照機構住民，常因為罹患多項疾病須以多種藥品治療，而衍生藥物間交互作用，或與食物、疾病交互作用，因此藥師對住民定期審視用藥更顯重要。以本案例來說，warfarin 引起不良反應即可能為疏忽藥物交互作用效應，未及時調整品項、劑量所致。但另一方面，在藥師與各醫療人員努力下，住民後來在各項檢驗數據皆控制在理想範圍，用藥品項從最初入住時8項降為4項，藥師在屢次介入過程無形提升自我專業能力，更能勝任長照藥事服務的工作。

伍、致謝

本報告得以順利完成，感謝指導專家臺大醫院北護分院家醫科主治醫師張皓翔、臺北馬偕紀念醫院藥師黃瑞裕、安藤健保調劑藥局藥師陳澤鈞、久大藥局藥師李佩玲、臺北市立聯合醫院林森中醫院區藥師于琳琍、臺北市立聯合醫院陽明院區藥師許淑慧、東華藥局藥師張平馬等人的大力支持及協助。

參考資料：

1. MICROMEDEX(R) Healthcare Series:Warfarin。http://newmdx.csis.com.tw/hcs/librarian。擷取日期：2010/06/23。

2. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS., et al: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation-Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): Developed in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114;700-752.

3. 衛生署藥品交互作用資料庫查詢系統。http://dif.fda.gov.tw/。擷取日期：2010/06/23。

4. 鄭名惠：心房顫動病患使用抗血栓劑處方型態分析[碩士論文]。成功大學; 2007：184p。

5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care. 2010; 33(Suppl. 1): S11-6.

6. Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th. Ed. New York: McGraw-Hill 2008: 1539-50.

7. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358(24): 2630-3.