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Vol. 28 No.2
Jun. 30 2012
中華民國一○一年六月三十日出版

獨居老人藥事照顧討論


新光吳火獅紀念醫院藥劑科藥師 陳宏毅
臺北市立聯合醫院藥劑部藥師 張婉珍、陳立奇
佳赫藥局藥師 盧宜玲

摘要

本篇文章討論獨居老人個案因藥師介入後,發現老人的藥物相關問題,進一步解決問題的經過。本病人因使用2種降壓劑,導致低血壓而發生暈眩問題,於藥師介入後停用其中一種降壓劑改善。此外,藥師發現個案之手抖現象肇因於 parkinsonism 未就醫治療,輔導轉診後手抖現象緩解。本個案在藥師主動關注照護情況後,改善病人的重覆用藥情形;藉由指導 Symbicort 藥品使用方法改善個案服藥順從性。

關鍵字: 獨居老人、長照藥事照顧、降壓劑引起暈眩、solitary elderly patient、long-term care pharmaceutical service

壹、前言

獨居老人一直是社會上最弱勢的一群長者,臨床上,也常發現他們錯誤的用藥觀念及不正確的用法,導致疾病治療效果不佳。獨居老人藥品管理、就醫行為以及用藥指導方面,更需要藥師主動關懷予以協助。

貳、案例介紹

一、個案基本資料

81歲莊先生屬於低收入戶,原為菲律賓華僑,在菲律賓結婚生子,三十多歲時來台就業,從此定居台灣,但妻小仍在菲律賓,獨居。經濟來源為政府補助,每月12,000元,7000元用於房租。平常沒有服用任何中藥或健康食品。身高160公分、體重56公斤、腰圍78 cm、BMI 22.66 kg/m2、血壓104/58 mmHg、心跳76次/分。曾吸菸,但已戒菸8年。98年6月3日第一次訪視,發現個案藥品與食品均分開貯存,且藥品分別置於藥袋並掛衣架,貯存情形良好。

二、過去病史

病人無藥物過敏史,檳榔或喝酒習慣。主要疾病為高血壓、冠狀動脈病 (CAD)、心肌梗塞、巴金森氏症、良性攝護腺肥大、氣喘、慢性阻塞性肺病 (COPD)、失眠、咳嗽。

三、家族病史

父親曾心肌梗塞、母親車禍死亡。

四、用藥與疾病診斷:

個案照護期間用藥情形詳列於表一與表二。

 

表一 疾病問題與藥歷 (98/4/28~99/6/3)

科別

疾病問題

商品名 / 含量/劑型

學名

用法

98/4/28

98/5/26

99/6/3

泌尿科

nocturia

Minirin 0.1 mg/tab

desmopressin acetate

1# qn

 

98/6/3~

V

良性攝護腺肥大

HarnalidgeD 0.2 mg/tab

tamsulosin

1# qn

 

98/6/3~

V

Tinten 500 mg/tab

acetaminophen

1# prn

 

98/6/3~

V

Solaxin 200 mg/tab

chlorzoxazone

1# prn

 

98/6/3~

V

心臟血

管內科

CAD

Silvinol 5 mg/tab

nicorandil

1# bid

V

V

V

Diovan 160 mg/tab

valsartan

0.5# qd

V

V

99/3/12 DC

Bokey 100 mg/Cap

aspirin

1# qd

V

V

V

Nosma 125 mg

theophylline

1# bid

V

V

V

Nitrostat SL 0.6 mg/tab

nitroglycerin

1# prn

V

V

V

insomnia

Eurodin 2 mg/tab

estazolam

1# hs

V

V

V

Cough Mixture solution

platycodon extract

10 ml tid

V

V

V

腎臟科

asthma

Symbicort 120 turbuhaler

budesonide, formoterol

1 puff bid

 

V

V

Meptin 25 mcg/tab

procaterol HCl

1# bid

 

V

V

cough

Cough Mixture solution

platycodon extract

7.5 mL tid

V

V

V

hypertension

Solantin 25 mg/tab

dipyridamole

1# tid

 

V

V

Zanidip 10 mg/tab

lercanidipine

1# qd

 

V

98/8/18 DC

 

Amprazo 0.5 mg/tab

alprazolam

1# hs

V

V

V

Iwell tab

aluminum dihydroxyal, aluminum magnesium sulfate

1# tid

V

V

V

Diphenidol 25 mg/tab

diphenidol

1# tid

 

V

V

Folacin 5 mg/tab

folic acid

1# tid

 

V

V

 

五、檢驗值

由表三檢驗報告表可見個案之血糖及營養控制情形不佳。

 

表三 一般檢驗項目與檢驗報告

(↑超過參考值上限,↓低於參考值下限)

項目/日期

參考值

99/8/12

99/1/22

98/9/23

Glucose AC

70-110 mg/dL

85

156↑

-

HbA1c

4-6%

6.3↑

-

-

albumin

1.1-2.2 G/dL

3.9↑

-

-

TG

50-130 mg/dL

53

-

-

cholesterol

<200 mg/dL

185

-

183

HDL

29-85 mg/dL

-

-

56

BUN

8.00-20.00 mg/dL

20

17

-

SCr

0.5-1.3 mg/dL

1.1

1.1

-

AST

5-35 IU/L

19

19

-

ALT

10-50 IU/L

16

-

-

Na

133-145 mmol/L

145

133

-

K

3.6-5.1 mmol/L

4.4

5.0

-

 

六、評估總結

(一)主要醫療問題清單

(一) 暈眩 (二) 手抖 (三) 喘、呼吸不順 (四) 重複用藥 (五) 看診科別太多,易有重複用藥問題。

參、案例討論與建議追蹤

一、暈眩

(一)討論

已用 diphenidol 25 mg/tab 1# tid,但病人持續有暈眩現象。懷疑是病人血壓正常卻持續使用降血壓藥物而導致低血壓 (98/6/3第一次訪視時,血壓104/58 mm/Hg)。檢視可能造成暈眩的血壓相關用藥有 Zanidip (lercanidipine) 10 mg 1# qd, Diovan (valsartan) 160 mg/tab 0.5# qd。建議醫師調整血壓用藥,並定期追蹤血壓值。

(二)建議及追蹤

腎臟科醫師接受我們的建議,於98/8/18醫師停用 Zanidip,之後血壓持續維持在140/80上下。隔年,99/3/3陪同病人就醫時,現場血壓159/89 mm/Hg,病人表示近期在家量血壓偏高介於140~150 mm/Hg 之間,建議腎臟科醫師調整品項為 Diovan (valsartan) 160 mg/tab 1# qd,而在99/3/12心臟科門診時,再請心臟科醫師停用 Diovan 160 mg/tab 0.5# qd。之後,血壓控制穩定。

二、手抖

(一)討論

98/6/3第一次訪視時,病人表示手抖得厲害。曾懷疑是否為 theophylline 的副作用,後來查病史才發現病人原來患有 parkinsonism,但卻中斷就醫及服藥。

(二)建議及追蹤

建議病人應再回至神經內科就診治療。98/6/26病人看診神經內科接受治療後,手抖現象緩解。相關用藥:PK-Merz (amantadine sulfate) 100 mg 1# bid, Madopar HBS (levodopa, benserazide) 1# bid, Ativan (lorazepam) 0.5 mg 1# bid。

三、呼吸不順、常覺得喘

(一)討論

腎臟科及心臟內科皆有開立 sthma 及 COPD 用藥,但病人呼吸不順及喘的症狀卻未見改善。詢問病人 Symbicort 的使用方法,發現有很大的錯誤,且病人常因覺得吸不到藥而久不使用 (第一次訪視時即發現有許多未開封的 Symbicort);Meptin 及 Nosma 服藥順從性也不好,時常只喝 Cough Mixture 緩解喘咳症狀。

相關用藥:Symbicort turbuhaler 1 puff bid, Meptin 1# bid, Cough Mixture 7.5 cc tid, Nosma 125 mg 1# bid。

(二)建議及追蹤

藥師衛教病人 Symbicort 的正確使用方式重點,必須聽到「搭」一聲後快速吸入藥粉、閉氣5-10秒;以及再次叮嚀 Meptin 與 theophylline 的用藥時間,提高病人的服藥順從性。之後,喘咳症狀改善許多。

四、重複用藥

(一)討論

腎臟科與心臟內科同時開立 Cough Mixture,而鎮靜安眠用藥亦開立同類藥品。Cough Mixture 7.5 cc tid (腎臟科開立)、Cough Mixture 10 cc tid (心臟內科開立);Ativan (lorazepam) 0.5 mg 1# bid (神經內科開立)、Amprazo (alprazolam) 0.5 mg 1# hs (腎臟科開立)。

(二)建議及追蹤

與醫師討論後,心臟內科醫師停用了 Cough Mixture,神經內科醫師停用 Ativan。

五、看診科別太多,易有重複用藥問題

(一)討論

由於病人為低收入戶,看診時部份負擔較低,因此不大願意減少至醫院看病、領藥的次數,而使用的藥物有部分無相關適應症的用藥存在,如 Solantin 25 mg 1# tid, Iwell 1# tid, Folacin 1# tid。

(二)建議及追蹤

看診科別方面:心臟內科、腎臟科與神經內科皆有其獨特性,無法將此三個科別整合。其它科別的藥物或可請病人在此三科開立,無奈病人堅持,也不覺得重複看診麻煩,也不願意接受整合,只好作罷。至於無相關適應症的用藥部分,於陪同病人一起看診後,醫師DC了上述這些用藥。但是,之後未陪同病人就醫看診後,發現這些藥又被加回去了。詢問病人原因,卻發現病人的言詞反覆且說不清楚 (應是病人主動要求醫師的)。由此可見,用藥整合的工作仍需努力協助。

六、Symbicort 可以 prn 使用嗎?

(一)討論

照護過程中,發現醫師囑咐病人,Symbicort 除了每天規則使用外,當症狀惡化時,可以「視狀況」使用。Symbicort 可以 prn 使用嗎?當病人氣喘急性發作時,它可以像 Berotec 一樣有立即緩和的作用嗎?我們以實證醫學的方法學驗證,發現 Symbicort 可以當作急性氣喘發作時使用1。Symbicort 屬於乾粉吸入劑,臨床上對於肺功能不好或是狀況不佳的病人,醫師可能會選用 inhaler 或是 evohaler 的劑型作為急性發作時的藥物治療,但因個案功能狀況良好,仍然是可以使用 Symbicort 作為需要時的治療藥物。

七、個案照護心得、建議及追蹤

(一)討論

本案例的用藥與看診科別雖多,但都不是很複雜的病情,經過藥師的訪視及努力後,問題一一解決,整個個案訪視的過程很能體現藥師照護的社會價值。

(二)建議及追蹤

本案例的所有相關藥物問題 (DRP, drug-related problem) 大部分都已一一解決,目前病人仍會前往求診的科別有腎臟內科、心臟內科、神經內科及泌尿科,胃腸肝膽科已經不再繼續前往求診。之後,仍是希望能減少病人的用藥及看診科別,預計將腎臟科的 Meptin、Solantin、folacin 及 diphenidol 停用,並且將泌尿科及神經內科的用藥改由腎臟內科的醫師開立,當病情有變化時再回到該科求診。

肆、其他討論與建議

關於 Symbicort 的 EBM (臨床實證醫學),列出 PICO 後,在蒐尋時,可以依據 P、I、C、O 各項關鍵字作蒐尋,若蒐尋的筆數太多,直接用 PICO 聯集蒐尋可能會得不到標的物,此時可以再依 PI、PC、PO、IC、IO、CO 兩兩聯集的方式蒐尋,或是再依 PIC、PIO、PCO、ICO 的方式蒐尋;如此,蒐尋的方式可能會比直接用 PICO 聯集的方式更佳。蒐尋到的文獻應該要交代為何選擇該篇文章,而不選擇其他文章作評讀。另外,討論 Symbicort 是否可 prn 使用的文章應該是屬於 intention to treat (ITT) 1

伍、致謝

本報告得以順利完成,感謝指導專家臺大醫院家庭醫學部陳晶瑩醫師、國軍北投醫院楊淑雲藥師、臺北市立陽明教養院邱婉莉藥師、高昱藥局徐世輝藥師、康揚藥局林秀萍藥師、宏恩綜合醫院莊念潔藥師等人的大力支持及協助。

參考資料:

1. Klaus F Rabe, Tito Atienza, Pal Magyar, Per Larsson, Carin Jorup, Umesh G Lalloo. Eff ect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomized controlled, double-blind study. Lancet: 2006; 368: 744-53.

 

 

Pharmaceutical Care of Solitary Elderly Patients

Heng-Yi Chen1, Wan-Jen Jang2, Yi-Ling Lu3, Lih-Chi Chen2
Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital1
Department of Pharmacy, Taipei City Hospital2
Jia-He Community Pharmacy3

Abstract

After the pharmacists' intervention, the pharmaceutical problem in a solitary elderly patient has been solved. The patient was taking two antihypertensive agents. Dizziness was caused by lowering blood pressure associated with the medications. This problem was improved when pharmacists held one of the antihypertensive agents. Pharmacists also attributed the tremor to delayed treatment of parkinsonism. After pharmacists referring the patient to hospital, the tremor problem has been subsided. Issues of polypharmacy and medication adherence have been improved by proactive pharmaceutical care.