藥學雜誌電子報112期
112
Vol. 28 No.3
Sep. 30 2012
中華民國一○一年九月三十日出版

健保資料庫在藥學領域上之應用


北台灣科學技術學院講師 翁淑娟
國防醫學院預防醫學研究所教授 葉明功
亞東技術學院助理教授 王舜睦
韋淳貿易公司藥師 王俊翔

摘要

台灣完整的健保資料庫,對用藥安全、及用藥政策的研究上,可扮演相當重要腳色、它提供了客觀、量化的數字去評估藥物流行病學以及藥物經濟學上的影響,及目前藥學領域是發展或未來應用趨勢。本文將介紹健保資料庫在藥學領域的可運用研究、方法、應用以及限制。

關鍵字: 健保資料庫、藥物流行病學、藥物經濟學、National Health Insurance database、pharmacoepidemiology、pharmacoeconomics

壹、前言1,2

我國全民健康保險於1995年3月開辦迄今已逾16年,近99%的納保率,使其成為國內最大的單一保險人,為了平衡健保的財務狀況,健保局陸續實施相關之控管政策,包括多次的費率調整、合理門診量的實施、部分負擔的調整、推動總額支付制度,至近期開辦住院診斷關聯群 (Tw-DRG,diagnostic related groups) 等措施,每一項變革皆對整體健保資源之分配造成重大之影響,亦與國民的健康息息相關。

為瞭解國人醫療資源的使用情形,並利於相關之研究,中央健保局於2002年委託國家衛生研究院 (以下簡稱國衛院) 發行健保資料庫,至今也近10年。目前我國之健保資料庫為國內最大,同時也是世界第三大的資料庫,依其逾99%的納保率,其資料庫內容等同涵蓋全國所有民眾的健保就醫資訊。健保資料庫具有封閉性、可以回溯追蹤、使用費用低廉,樣本數量大、可以快速取得資料,所以是相當熱門的流行病學及藥物流行或藥物經濟研究標的。在 PubMed 搜尋有關健保資料庫文獻,搜尋條件為:national health insurance database, Taiwan,從2001年1篇到2011年年9月為止共計372篇 (如圖一),而在全國碩博士論文網以健保資料庫為關鍵字檢索也有555筆資料,國衛院歷年成果發表至少有達到1200筆以上,相關之研究方法也逐漸發展成熟。以下本文將介紹健保資料庫在藥學領域上的應用,包括健保資料庫的介紹與使用、藥物流行病學以及藥物經濟學方法與應用,使藥師對健保資料庫和研究方法有更進一步認識。

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圖一 歷年健保資料庫發表科學文獻數量

 

貳、健保資料庫介紹1,2

健保資料庫的資料來源可以分為健保局所提供的檔案以及國衛院提供的加值檔案。健保局所提供的包含基本資料檔和原始資料檔,基本資料檔主要是醫事機構以及人員的檔案,重大傷病名細檔以及藥品主檔等10項。原始資料檔包括有門/急診明細檔、門/急診醫令檔、住院明細檔、住院醫令檔等9項。

國衛院則是將健保局提供的資料加值處理,其資料包有基本資料檔、系統抽樣檔、特定主題分檔、抽樣歸人檔、以及教學用資料檔等五大項。加值資料中的基本資料檔則是將承保檔獨立起來用特定主題分檔,目前特定主題分檔包括中藥、癌症等16類。

系統抽樣檔可以分住院費用、醫令檔抽樣 (佔母體5%,每20筆取1筆) 以及門診處方、醫令檔抽樣 (佔母體0.2%,每500筆取一筆)。系統抽樣檔是以看病人次為抽樣單位,無法供長期研究。承保人抽樣檔則是以看病對象為抽樣檔,可以持續研究,在2002年發行20萬人歸人檔,2005年發行100萬人歸人檔、以及2009年發行80萬人歸人檔。各個檔案間可利用特定之同變項將不同檔案進行串連,像是重大傷病證明明細檔可以藉由病人之身份證字號及出生年月日兩項變項將門診處方及治療明細、住院醫療費用清單、以及特約藥局處方及調劑明細檔進行串聯,藉以瞭解重大傷病病人之門診及住院的醫療資源耗用情形。目前健保資料庫之疾病分類碼系採用國際疾病分類代碼第九版 (ICD-9-CM),另外還可將全民健保給付藥品之代碼轉換為與治療類別對應的 ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) 分類與 DDD (defined daily dose) 碼,ATC 與 DDD 為世界衞生組織所採用之藥品分類與計量系統,併同 ICD-9-CM 碼可進行跨國性之研究比較。

參、健保資料庫在藥學的應用

目前健保資料庫在藥學領域應用上可分為藥物流行病學和藥物經濟學,藥物流行病學是將流行病學的研究方法應用在藥品使用的研究上,可瞭解藥品的使用情形及使用反應,而藥物經濟學則是將經濟學的研究方法應用在藥品使用研究,以利於分析藥品的使用效益。

一、藥物流行病學3

藥物流行病學主要針對藥物不良反應監測、藥物風險管理評估、藥品使用對政策的影響等做研究。試驗設計可以分為描述性流行病學和比較性觀察研究 (分析性流行病學)。描述性研究有疾病自然病史 (natural history of disease) 和藥物效益研究 (drug utilization study) ,而比較性觀察研究包括有橫斷性研究 (cross-sectional study)、病例對照研究 (case-control study) 以及世代研究 (cohort study) 的回朔性研究 (retrospective study) 及前瞻性研究 (prospective study) 等。台灣尚無藥物流行病學標準指南,而歐盟 EMA (European Medicines Agency) 和歐洲 ENCePP (European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance) 網路中心在2010年發布一套指南,其評估方法如表一,可以用來標準化以及參考評估。

表一 ENCePP 在藥物流行病學上查檢表3

1. 界定問題 (Research question)

2. 族群來源 (Source and population)

3. 實驗設計 (Study design)

4. 資料來源 (Data sources)

5. 接觸源定義與測量

(Exposure definition and measurement)

6. 終點定義與測量

(Endpoint definition and measurement)

7. 偏差及以影響修改

(Biases and effect modifiers)

8. 分析計畫 (Analysis plan)

9. 品質保證,可行性與報告

(Quality assurance, feasibility and reporting)

10.倫理議題 (Ethical issues)

參考文獻摘自:ENCePP guide on methodological standards in pharmacoepidemiology

二、藥物經濟學4,5

藥物經濟學研究重點是利用模式去研究藥物治療效果及成本之間的評估,研究模式可分為決策樹模式 (decision making tree model) 以及馬可夫模式 (Markov model)。

評估方法根據不同指標可分為成本結果分析 (cost-consequences analysis; CCA)、成本最低分析 (cost minimization analysis; CMA)、成本效用分析 (cost benefit analysis; CBA)、成本效果分析 (cost effectiveness analysis; CEA)、及成本效用分析 (cost utility analysis; CUA)。台灣藥物經濟暨效果研究學會有公佈藥物經濟評估方法學相關指南,該指南提出有22個重點 (如表二),利於研究者進行全方面性的審視。

 

表二 藥物經濟學22個評估重點4

1. 目標對象 (Target audience)

2. 評估立場 (The perspective)

3. 評估進行的時間 (Timing of studies)

4. 關係公開 (Disclosure of relationships)

5. 評估方法 (Evaluation techniques)

6. 適應症與研究群體

(Indications and population under evaluation)

7. 選擇對照治療方法

(Choice of comparative treatment)

8. 遞增與整體分析

(Icremental and total analysis)

9. 研究時間長度 (Time horizion)

10. 有效性與效果的差別

(Efficacy versus effectiveness)

11. 健康相關生活品質

(Health-related quality of life, HRQOL)

12. 成本效用分析的療效結果

(Outcome for cost utility analysis)

13. 確認成本的項目 (Cost identification)

14. 成本測量

(Cost measurements, resources used)

15. 成本之計價 (Cost valuation, unit price)

16. 建立電腦模式 (Modeling)

17. 未來療效結果與成本的折現

(Discounting for future outcomes and costs)

18. 敏感度分析 (Sensitivity analysis)

19. 公平性 (Equity)

20. 藥物經濟評估的結果呈現 (Presentation of results of pharmacoeconomic evaluation)

21. 經濟評估的外推性

(Portability of economic evaluations)

22. 預算衝擊分析 (Budget impact analysis)

參考文獻摘自:建立台灣藥物經濟研究的相關評估指南

 

肆、使用資料庫發表實例

本段列舉兩篇使用資料庫發表文獻實例,分別使用國內的健保資料庫 NHRI database 以及英國的 General Practice Research Database (GPRD)。第一篇 Effective reduction of gastric cancer risk with regular use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Helicobacter Pylori-infected patients6,探討使用 NSAIDs 藥品是否能預防胃癌以及和幽門螺旋桿菌之間的關係。從健保資料庫收集1998年到2004年共52,161筆資料,將患者分為 NSAIDs 常規使用患者以及非常規使用患者。結果發現胃潰瘍患者如果沒有使用 NSAIDs,比一般患者有較高得到胃癌風險。而胃潰瘍患者且常規使用 NSAIDs,則是比一般患者具有較低胃癌風險。特別是和幽門桿菌相關的胃潰瘍,相關性高於非幽門桿菌引起的胃潰瘍。

第二篇 Relative cost effectiveness of Depo-Provera, Implanon, and Mirena in reversible long-term hormonal contraception in the UK7,探討30歲以上英國女性使用荷爾蒙避孕法,分別使用 Depo-Provera (medroxyprogesterone acetate injection)、Implanon (etonogestrel subdermal implant) 以及 Mirena (levonorgestrel intrauterine system) 對藥物經濟學的影響。從 GPRD 資料庫收集1997到2002年,總共16,835筆資料,從減少醫療支出來看,使用 Depo-Provera 和 Implanon 是具有較好選擇。另一方面從 cost-effectiveness 分析結果顯示,使用 Implanon 因為會導致其他醫療支出,最不具經濟效益。

伍、健保資料庫研究限制

在前言部分提到在研究上使用資料庫具有相當多優點,但是仍有使用限制的地方。資料庫的正確性問題一直為研究者詬病,若非申報所需之資料常會有缺漏的情形,而最常見的問題就是醫療院所為利於費用申請而在診斷及處置編碼上有高報或取巧 (up-coding and creeping) 的情形產生,一般而言住院編碼的正確性較門診高,且資料庫無法提供重要的臨床參數資料,對於癌症分期或疾病嚴重度診斷碼的資訊亦有限,此外許多相關影響藥物行為的人口變項之相關資訊不足,如家庭收入、教育程度和婚姻狀況等,不利於醫療行為上之深入研究。台灣和醫藥先進國家比起來,用藥相對複雜且無法得知使用指示藥、成藥及自費款項藥物的服用情形,多少會限制健保資料庫在藥學研究的應用。

陸、總結

健保資料庫提供國內近十幾年來國人就醫及用藥的寶貴資料,藥師除了在臨床藥學以及社區藥學外,還可利用健保資料庫進行藥物流行病學或是藥物經濟學的研究,進一步了解醫療政策或是藥物治療的影響及成果。

參考資料:

1. 全民健康保險研究資料庫。資料來源: http://nhird.nhri.org.tw/index.php。擷取日期: 2012/5/4。

2. Hsiao FY,Yang CL, Huang YT, et al: Using Taiwan's national health insurance research databases for pharmacoepidemiology research. J Food Drug Anal 2007; 15: 99-108.

3. European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance. ENCePP guide on methodological standards in pharmacoepidemiology. 資料來源: http://www.encepp.eu/public_consultation/index.html。擷取日: 2012/5/4。

4. 社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會,建立台灣藥物經濟研究的相關評估指南 (Guildeines of Methodological Standards for Pharmacoeconomic Evalutaions)。資料來源: http://www.taspor.org/download.php。擷取日: 2012/5/4。

5. Arnold RJ: Phrmacoeonomuics: From theory to practice, 1 st ed. Boca Raton: CRC Press, 2010:1-16.

6. Wu CY, Wu MS, Wang CB, et al: Effective reduction of gastric cancer risk with regular use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Helicobacter Pylori–infected patients. J Clin Oncol 2010; 28: 2952-7.

7. Varney, Guest JF: Relative cost effectiveness of Depo-Provera, Implanon, and Mirena in reversible long-term hormonal contraception in the UK. 2004; 22: 1141-51.

 

Applying National Health Insurance Database in Pharmaceutical Science

Shu-juan Weng1, Ming-Kung Yeh2, Samuel Wang3, Chun Hsiang Wang4
Technology and Science of Northern Taiwan1
Institute of Preventive Medicine, National Defense Medical Center2
Oriental Institute of Technology3
Weal-Chance Company4

Abstract

Studies on National Health Insurance database play an important role for drug safety and drug policy. It provides a subject and quantitative number to evaluate drug effect. Recently, developments of NHI database research in pharmacy field are mainly in pharmacoepidemiology and pharmacoeconomics. This article will introduce NHI database in study method, application and limitation.