摘要
背景及目標：癌症標靶治療是現今癌症治療趨勢，各種癌症患者都想嘗試。由於癌症標靶治療藥品單價高，因此對於病人、醫院和政府衛生機關都造成衝擊。有鑑於此，本研究的主要目的即希望了解本院使用這類藥品是否符合衛生署適應症，並將根據分析結果，提供本院檢討使用此類高價藥品流程的參考依據。
方法：本研究採回溯性研究方式，利用電腦資料庫取得院內97年1月至12月癌症標靶治療藥品 (注射及口服共12種) 處方的資料。資料分析將分別就住院及門診病人，視其使用的標靶藥品是否符合當時之衛生署適應症，計算門住診使用不符合衛生署適應症 (“衛不符”) 標靶藥品的百分比，並用卡方檢定分析之。針對“衛不符”標靶藥品，我們將進一步分析其臨床用途、開方科別和檢視其是否符合當時之 FDA 核准適應症。同時我們也將計算病人使用自費標靶藥物的百分比。
結果：97年癌症標靶藥品處方總計16920筆 (住院3745筆、門診13175筆)，其前三名依次為 erlotinib (23%)、gefitinib (20%)、imatinib (14%)。分析發現“衛不符”處方共計1328筆 (7.8%)；而不符合 FDA 適應症者共計811筆 (4.8%)。“衛不符”標靶藥品前三名依次為 sorafenib、sunitinib、bevacizumab，其“衛不符”最常見的臨床用途：sorafenib 是肝細胞癌，sunitinib 和 bevacizumab 則是非小細胞肺癌。就開方科別來看，開立”衛不符”處方最多的科別，前三名依次為婦癌科、胃腸肝膽科、腫瘤科。又門診病人自費使用癌症標靶藥物共計3570筆處方，占所有門診處方的27% (即約每4個癌症標靶藥品處方中就有1個是以自費開立)。
結論：根據此研究結果，本院使用癌症標靶藥品確實有檢討的必要。
關鍵字：癌症、標靶治療、衛生署適應症、自費、cancer、targeted therapy
壹、背景及研究目的
癌症標靶治療是現今癌症治療的趨勢，各種癌症患者都想嘗試。由於癌症標靶治療藥物單價高，因此對於病人、醫院和政府衛生機關都造成衝擊。有鑑於此，此研究的主要目的即希望了解本院目前使用這類藥品是否符合衛生署適應症，次要目的為檢視其是否符合 FDA 核准適應症以及計算自費使用標靶藥品的百分比。
貳、研究方法
一、資料收集
本研究採回溯性研究方式，利用本院電腦資料庫分別取得97年1月至12月住院及門診病人經醫師處方癌症標靶治療藥品的資料。本研究分析的癌症標靶治療藥品包括口服藥品 dasatinib、erlotinib、gefitinib、imatinib、nilotinib、sorafenib、sunitinib 以及注射藥品 bevacizumab、bortezomib、cetuximab、rituximab、trastuzumab。除此之外，資料收集涵蓋病歷號、性別、年齡、診別、藥品編號、藥品健保代碼、藥名、單次用量、頻次、開方天數、開方總量、開方科別、處方日期、單項藥費 (健保)、單項藥費 (自費)、是否自費、前五個ICD9診斷碼。
二、資料分析
(一) 分別就住院及門診病人，視其使用的標靶藥品是否符合當時之衛生署適應症1，計算兩者病人使用不符合當時之衛生署適應症標靶藥品的百分比，並用卡方檢定分析之。(二) 針對使用不符合當時之衛生署適應症的標靶藥品，我們將進一步個別分析其臨床用途及使用在每一個臨床用途上所佔的比例，分析結果將以直方圖呈現。(三) 以適應症來看，個別分析每個適應症下有哪些標靶藥品的使用並不符合衛生署，分析結果將以直方圖呈現。(四) 若使用的標靶藥品不符合當時之衛生署適應症，我們接下來檢視其是否符合當時之 FDA 核准適應症2，並分別計算住院及門診病人使用不符合當時之 FDA 適應症標靶藥品的百分比，並用卡方檢定分析之。(五) 就開方科別來看，分別就住院及門診病人，分析標靶藥品處方不符合當時之衛生署適應症的科別。(六) 分別就住院及門診病人，視其使用的標靶藥物是否自費，計算兩者病人使用自費標靶藥品的百分比，並用卡方檢定分析之。(七) 針對自費使用的標靶藥品，我們將進一步個別分析自費使用某藥佔所有使用該藥中的百分比，並探討其自費使用的適應症為何。
參、結果
97年癌症標靶藥品處方總計16920筆 (住院3745筆、門診13175筆)，其前三名依次為 erlotinib (23%)、gefitinib (20%)、imatinib (14%)。分析發現不符合當時之衛生署適應症1 (以下簡稱“衛不符”) 處方共計1328筆 (7.8%)，其中住535筆 (占住院的14.3%)、門診793筆 (占門診的6%)，其 odds ratio (住院% vs. 門診%) = 2.602 (95% CI = 2.317-2.923, p < 0.001)；而不符合FDA適應症者共計811筆2 (4.8%)，其 odds ratio (住院% vs. 門診%) = 3.082 (95% CI = 2.670-3.557, p < 0.001)。
無論就整體、住院或門診來看，“衛不符”標靶藥品前三名 (該藥“衛不符”處方筆數占該藥所有處方筆數的百分比) 皆依次為 sorafenib、sunitinib、bevacizumab。有關“衛不符”標靶藥品排名見表一。
表一 “衛不符”標靶藥品排名
排名 |
住院 |
門診 |
住院 + 門診 |
1 |
Sorafenib (89%) |
Sorafenib (73%) |
Sorafenib (78%) |
2 |
Sunitinib (80%) |
Sunitinib (67%) |
Sunitinib (71%) |
3 |
Bevacizumab (49%) |
Bevacizumab (20%) |
Bevacizumab (27%) |
4 |
Rituximab (18%) |
Cetuximab (7.44%) |
Gefitinib (9%) |
5 |
Gefitinib (15%) |
Gefitinib (7.40%) |
Cetuximab (7%) |
6 |
Cetuximab (7%) |
Erlotinib (1%) |
Rituximab (4%) |
7 |
Imatinib (4%) |
Imatininb (0.5%) |
Imatinib (1.04%) |
8 |
Erlotinib (0.5%) |
Rituximab (0.1%) |
Erlotinib (1.03%) |
“衛不符”標靶藥品前三名最常見的臨床用途：sorafenib 是肝細胞癌 (99年4月27日衛生署才核准 sorafenib 用於治療肝細胞癌)1，sunitinib 和 bevacizumab 則是非小細胞肺癌 (sunitinib 後經證實無法治療非小細胞肺癌，而 bevacizumab 則是在99年9月29日衛生署才核准用於治療非小細胞肺癌)1。其中 sunitinib 和 bevacizumab 也是“衛不符”之臨床用途數目最多者，見圖一、圖二。
圖一 Bevacizumab“衛不符”之臨床用途
圖二 Sunitinib“衛不符”之臨床用途
就開方科別來看，開立”衛不符”處方最多的科別，前三名依次為婦癌科、胃腸肝膽科、腫瘤科。詳細情形見圖三。
圖三 “衛不符＂處方開方科別
有關自費使用癌症標靶藥品方面，限於本院電腦存取模式，我們只能就門診病人做分析。門診病人自費使用癌症標靶藥品共計3570筆處方，占所有門診處方的27% (即約每4個癌症標靶藥品處方中就有1個是以自費開立)。
肆、討論
根據此回溯性研究結果發現，本院癌症標靶治療藥品處方的開立，約13張處方中就有1張是不符合當時衛生署適應症 (7.8%)，甚至住院部份更高達每7次醫囑中就有1次 (14.3%)，這反映了本院使用此類藥品確實有檢討的必要。又門診病人自費使用癌症標靶藥品的比例也不低 (27%)。由於癌症標靶治療藥品單價高，對於療效不明確、未有衛生署適應症的標靶藥品，醫師開立醫囑讓病人自費使用，這確實值得我們深思。
之後院方也注意到以上的問題，經檢討取得共識後，本院於100年2月15日頒布「癌症用藥審核作業規範」，其中有關癌症標靶藥品的開立，規定需經審核小組 (小組成員須具備腫瘤專科醫師執照，且為第五年以上之腫瘤專科主治醫師) 審核通過後方可開立醫囑。至於此作業規範實施後的成效如何，我們已提出IRB向醫院申請病人資料庫，等分析完資料後即可知曉。
參考資料：
1. 衛生署核准藥品許可證
2. FDA網站：Labeling and Regulatory History from Drugs@FDA
Analysis of Cancer Targeted Therapy Prescriptions in A Hospital
Cheng Chi-Yuan1, Chen Wei-Li1, Chen Chi-Hua1, Deng Shin-Tarng1, Chang Wen-Cheng2
Department of Pharmacy, Chang-Gung Memorial Hospital Linkou1
Department of Internal Medicine, Chang-Gung Memorial Hospital2
Abstract
This is a retrospective study of cancer targeted therapy prescriptions in a medical center. Through a survey of computer database, total 16920 (inpatient 3745, outpatient 13175) prescriptions of cancer targeted therapy were analysed between January 2008 and December 2008 in a medical center. The result of analysis showed that the most prescribed targeted therapy drugs for cancer was erlotinib (23%), followed by gefitinib (20%) and imatinib (14%). The percentage of targeted therapy prescriptions which did not meet indications regulated by Department of Health (DOH) and FDA-approved indications was 7.8% and 4.8% respectively. Sorafenib, sunitinib and bevacizumab were the top three drugs of off-label use. The most common off-label indications were hepatocellular carcinoma (HCC) with sorafenib, non-small cell lung cancer with sunitinib and bevacizumab. Prescription of off-label use, in terms of clinical specialty, gynecology department was the most, followed by gastroenterology and oncology department. Total 3570 prescriptions were non-reimbursing in outpatients, accounting for 27% of all outpatient prescriptions of cancer targeted therapy (ie, approximately 1 one fourth). Based on our study result, we should design a system to prescribe these drugs more cost-effectively and appropriately in the future.
