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Vol. 30 No.1
Mar. 31 2014
中華民國一○三年三月三十一日出版

嘉縣居家藥事照護計畫執行成效


嘉義長庚紀念醫院藥劑科藥師 陳宣雅、張展維、戴慶玲
嘉義縣政府衛生局局長 鍾明昌

摘要

用藥安全是醫療品質重要的一環,老人不良就醫習慣、多重用藥或自行用藥等,皆可能造成對健康的危害與不必要的醫療支出,因此,重視社區藥事照護服務成為國內外發展的趨勢。本計畫於101年初啟動,由30位嘉義縣藥師於6至10月間,進行每月一次的居家訪視,共完成840人次服務。透過走入社區,藥師的角色不再只是單純的調劑者,而能發揮專業,提供病人藥品相關之服務與資訊;整體而言,民眾接受藥事照護的成效,更是達到顯著正面的效果。

關鍵字: 藥事照護、居家訪視、用藥安全

壹、前言

隨著台灣老人人口快速成長,已跨越人口高齡化國家 (aging nation) 的門檻,伴隨而來的慢性病與功能障礙盛行率將急遽上升,這些缺乏自我照顧能力者,更需要廣泛的長期照顧服務。本縣65歲以上人口占全縣總人口的比率於2010年達15.65%,2012年更達16.04%,是台灣地區老年人口比例第一位的縣巿1。再加上社會的變遷,年輕人多往都會區發展,在沒有家人同住之情況下,獨居的老人也愈來愈多,尤其本縣因舊社會思維觀念,普遍對接受老人機構照顧意願不高,而這些長者的經濟條件、生活型態或文化語言與外界有相當大的落差,照護資源較缺乏,更需要政府機構適時提供必要的照顧。

此外,衛生署在97年間亦曾委託雜誌抽樣全台1,171位四十歲以上民眾,近四分之一有聽過廣播賣藥,以雲嘉南聽眾最多,其中約二成甚至會購買2。坊間攤販及地下電台賣藥,販售違法藥品及播放誇大不實的廣告,導致民眾誤信偏方延誤就醫,嚴重危害健康,除嚴格規範相關業者,加強監聽監錄與取締外,教育民眾正確的用藥知識更是刻不容緩的事。

而由藥師提供的藥事服務,是基層醫療中不可缺少的一部份,現在更從原專注在提供藥品的工作,慢慢往關懷與照顧病人上發展。惟在行政院所核定的十年長照計畫中,尚未將藥事照護納入服務補助項目,本縣衛生局有鑑於藥事照護對縣內老人,尤其是獨居老人而言更是必要且需長期性的服務,是以於101年訂定「嘉義縣居家藥事照護健康計畫」,期望藉由本計畫的推動,讓醫院及藥局藥師能走入社區,充分發揮本身的專業知識,提供最完善的藥事服務,且經由醫師和藥事人員分工合作,為民眾用藥安全作雙重的把關。

貳、方法

由嘉義縣藥師公會統籌規劃辦理,嘉義長庚紀念醫院擬定計畫內容,推派嘉縣藥師公會、嘉義長庚及大林慈濟醫院具熱忱之30位藥師組成「居家藥師」推動小組,於訪視前接受4-6小時的藥事照護及訪查技巧培訓,使其對計畫的規劃與推動有更進一步的瞭解。另由衛生局系統提供協助,在訪視初期佐以衛生所護士的陪同,使藥師與個案建立信賴關係,從中深入瞭解個案實際用藥狀況,才能提供並協助養成正確的用藥習慣。計畫執行如下:

一、用藥高危險群老人訪視

依本計畫「居家藥事照護流程表」(圖一),由本縣100年「3+1行動醫療服務及複合式篩檢」檢驗結果中,挑選出縣內18個鄉鎮巿中至少200位,具三高或慢性病老人,且個案及家屬有需求並願意配合服務,並符合下列條件之一:有使用高危或多種 (5種以上) 藥物;可出示二間醫療院所處方箋;經衛生所護士評估有用藥指導需求者。對個案提供每月訪視一次、每次服務至少需滿50分鐘為原則、維期四個月 (共訪視1-4次) 的藥事照護,依地區性由每位藥師認養6-10名之用藥高危險群,併同護士前往其住處進行居家藥事照護工作,瞭解健康狀況、協助整理藥物、檢視用藥情形,並完成每次訪視需填寫之表單,直到個案已達核定服務次數、用藥問題已獲得解決或已達治療目標、拒絕或無法配合接受服務、遷出嘉義縣、入住機構、或死亡等結案標準。訪視內容包括是否有按時服藥、藥品的存放、藥物交互作用等,並提供藥物相關諮詢、協助過期藥物回收,以期改善個案疾病狀況、養成正確的用藥習慣,並教導健康自我照護的觀念。

 

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圖一 居家藥事照護流程表

 

二、服務品質管制與定期檢討

參與藥師每月月底前完成訪視,並於訪視後5日內回覆相關表單予藥師公會。訪視資料由醫院訪視藥師自行判讀,社區藥師部份則分區由醫院藥師判讀,作為下次追蹤訪視之參考。此外,每兩個月定期分區召開個案討論會,以案例為中心,進行藥事服務流程的溝通與討論處理模式,並進行經驗交流,達到自我繼續教育及評估藥事服務之成效。

參、結果

一、個案基本資料統計

服務個案原206位,其中有10位於過程中達到結案標準而重開案,後新增33位,合計為239位,共完成840人次訪視。以第一次成功訪視的205名個案分析,其平均年齡75.3歲 (最低41歲,最高94歲),男性103位 (50.5%)、女性102位 (49.5%)。其中與配偶或子女同住佔80.9%,而9.8%為獨居。教育程度50.2%不識字,38.5%為國小畢業。而慢性病的狀況,因個案條件多為三高患者,同時具 ≥ 4種者佔36.1%,疾病以高血壓最多、糖尿病次之、心血管疾病及高血脂再次之 (圖二)。病人的服藥狀況,198位可自行吞服藥品,只有7位須磨粉。

 

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圖二 居家訪視個案慢性病之排名 (前十名)

 

二、個案用藥狀況調查

檢視個案家中藥品儲存的狀況,第一次訪視約有76.1%受訪者是「恰當」的,23.9%則待改善。第二次在「恰當」及「已改善」率為89.8%,待改善率則下降至10.2%,達統計上之顯著差異 (P = 0.0006 < 0.001)(圖三)。如圖四所示,在用藥類別方面,以降血壓、降血糖及心血管用藥佔前三名。經「用藥適當性評估表」評估後,個案問題以「沒有依醫囑服藥」為最大宗,共445筆,其次為「藥品保存不當」,而「自行調整劑量」居三;分析其主要原因前三名為「用藥品項過多」、「忘記服藥」和「擔心藥品傷身」;醫師處方問題種類則以「重複用藥」、「同藥理分類」及「藥品交互作用」為前三項。

 

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*:p < 0.001;統計方法:Paired t-test

圖三 藥品儲存狀況

 

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圖四 處方藥物類別次數統計

 

值得注意的是,在訪視個案中有91位 (約占44%) 有自費購買藥品或健康食品使用,使用的理由以筋骨酸痛占最多,胃腸問題居次,眼睛不舒服 (模糊) 再次之。品項的部分以綜合維他命 (如:銀寶善存)、glucosamine、深海魚油等三項最多人用,更有29人次使用來路不明的中藥。

三、藥師介入之有形效益

藥師於每次訪視時,檢視個案目前使用的藥品後,平均為38.1%對象提供服務,共建立 (更新) 309張用藥記錄卡,內記載藥品之學名、劑型含量、用法用量及處方處所等資訊。由於訪視主要為三高之慢性病人或使用多種藥物之個案,藥品之複雜性相對提升,用藥記錄卡的建立能方便其隨身攜帶於就醫時出示,提供其更安全的用藥保障。調查個案對用藥安全的認知情形,扣除因故無法訪視之個案,共完成203份問卷,分析顯示個案對調查表中的10項認知觀念,在藥師介入前後結果皆達統計上之顯著差異 (P < 0.001)(表一)。

 

表一 民眾對用藥安全認知之問卷調查表 (n= 203)

 

此外,平均每位個案的就診次數與輔導前比較也降低了19.5%;每月藥費從第一次訪視2726元,下降至結案時的2148元,降幅為21.2%;每日處方藥品項數訪視前後降幅11.4%;非處方用藥則由第一次的0.9項,第四次下降至0.3項,降幅高達61.7% (圖五)。藥師針對74%的訪視人次,都有提供專業建議或衛教說明,必要時也開立書面建議表給訪視個案、家屬、主要照護者及醫師參考。透過以上藥事服務的過程,不但是藥師到府教導用藥,也充份發揮專業,從初訪發現的873個用藥相關問題,短短四個月減少達50%的成效。

 

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*:p < 0.05,**:p < 0.01,***:p < 0.001;統計方法:Paired t-test

圖五 藥師介入之經濟效益

 

肆、討論

人口老化是目前台灣面臨的社會變遷課題,其伴隨而來的慢性疾病增加及生理機能衰退狀況,都導致這些族群在用藥上更顯複雜,據文獻統計,約四到六成65歲以上的老年人每週需服用超過五種以上的藥品,更有一成二超過10種以上,多重用藥 (poly- pharmacy) 的結果增加患者曝露於用藥相關的傷害風險,如重複用藥、錯服藥品等,而可能產生副作用或中毒反應,或使得疾病沒有得到適當的治療效果3,4。因本次訪視的個案條件為用藥危險群,有研究指出,約有37.5%大於65歲患者因藥物不良反應而入急診,其中導致住院的前四類藥品,依序為 warafrin、insulin、口服抗血小板藥和降血糖藥5,分別占本次訪視個案用藥的前二、三名,因此「安全且適當的用藥」指導更是不容忽視,經過四個月的辛勤訪視,初步利用「用藥適當性評估表」瞭解其中用藥常見的問題。針對問題除了幫忙檢視藥品並提供藥盒歸納以方便個案服藥、協助清理過期或不需服用之廢棄藥品至醫療院所、建立更新用藥紀錄卡外,也提供藥物的衛教說明或建議,及疾病健康促進的宣導;更發揮藥學專業,利用建議表作雙向溝通給予醫師建議,一同為患者的用藥安全把關。

另外,由系統性回溯資料研究顯示,經由藥師的服務,可使病人重複用藥及藥物總數目減少,並能有意義的改善患者生活品質6,而此次計畫透過藥師端的介入,在成效部份,明顯提升受訪者的用藥安全認知觀念,並在病人就診次數、藥費、藥品 (處方及非處方) 項數方面都有顯著降低。其中約有四成五的個案使用自購的非處方藥,這些可能來自電台的廣告藥、來路不明的藥、重複再重複的保健食品及中草藥使用情形,都是健保資料庫中無法獲得的重要資料,因此非處方藥與健康食品的教導,及交互作用的評估,也是藥師的重點,並建立其對廣告賣藥「不聽、不信、不買、不吃、不推薦」的正確觀念,以上除了用藥安全之外,更替老人家的荷包攢下不少費用。

此次在第四次訪視結束後,進行民眾滿意度調查,受訪者認為對於用藥方面實質上最多的幫助為:「用藥時要注意什麼?」、「如何使用?」及「藥是作什麼用?」,93.7%個案對於藥師的訪視覺得滿意,並有九成一願意再接受這樣的服務,肯定藥師從傳統觀念中的單純調劑者角色,提升為更專業的健康照護服務者,使藥師本身也獲得更多的鼓勵與支持。

伍、結論

此次的居家照護計畫,由醫院藥師擔任學術支援及衛生局系統提供協助,並以藥師公會為平台,擔任兩者之溝通協調,建構一完整之居家藥事服務網,加強了服務的深度及廣度,以上除了落實本縣「送醫療到鄰里」的目標,更進階到「送藥事照護」到家中的服務。由此次的結果觀察,居家藥事照護的推動勢在必行,尤其是老化人口逐年增加的趨勢下,當藥師進行家訪時確定可增加用藥配合度,並避免醫療資源浪費。而由於本計畫「時間」是一個很大的限制,此次篩檢的個案,有些用藥較為單純,若能有經費補助,增加照護個案的面向,加上若能有較長時間讓藥師介入照護,其看診次數、用藥數目 (品項) 與用藥行為必定會改善更多,也能增加個案對藥師存在價值的肯定,持續推動必定達到醫界、藥界、老年人 (巿民) 三贏且互惠的成果。

參考資料:

1. 行政院內政部統計處:臺灣人口年齡分配年報。臺北:內政部統計處,2013。

2. 行政院衛生署:小心!詐騙最多騙你一筆錢,假藥卻可能賠上你一條命。(發布日期:2008-4-21 ) (http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&now_fod_list_no=9280&level_no=2&doc_no=53519)

3. Rambhade S, Chakarborty A, Shrivastava A, et al: A survey on polypharmacy and use of inappropriate medications. Toxicol Int. 2012 ;19(1):68-73.

4. Castelino RL, Bajorek BV, Chen TF:Targeting suboptimal prescribing in the elderly: a review of the impact of pharmacy services. Ann Pharmacother. 2009 ;43(6):1096-106.

5. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, et al: Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011;365(21):2002-12.

6. Nkansah N, Mostovetsky O, Yu C, et al: Effect of outpatient pharmacists' non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 7: CD000336.

 

 

 

 

The Effectiveness of Executing Program of Home Pharmaceutical Care in Chiayi County

Shuan-Ya Chen1, Chan-Wei Chang1, Ching-Ling Tai1, Ming-Chang Chung2
Department of Pharmacy, Chiayi Chang Gung Memorial Hospital1
Public Health Bureau, Chiayi County2

Abstract

Medication safety is important in quality of health care. Patient's doctor shopping behavior, poly-pharmacy, and improper self-medication in the elderly are harmful to health and causing healthcare waste. Therefore, it has become an international trend to provide community pharmaceutical care to improve medication safety. This project started at the beginning of 2012, thirty Chiayi County pharmacists visited these cases once a month from June to October, 2012, and completed a total of 840 services. The role of pharmacists in the community includes not only dispensing medications, but also providing professional knowledge to patients with drug-related services and information. Overall, the pharmacists' pharmaceutical care for home-care cases is to achieve a significant benefit..