摘要

回饋在藥學教育之教學過程中是一個重要且不可或缺的部份，因為透過回饋可鼓勵和增進學習者的知識、技能和專業能力；教師針對學習者的表現提供客觀且建設性的回饋，讓學習者了解自己好的行為表現和如何改善不足之處，有效的回饋能夠提供適當訊息，幫助學習者體認必須在某些行為或技巧上進行改變以達到學習目標。雖然回饋很重要，但是多數學習者認為沒有得到足夠的回饋，或是非有效的回饋，本文主要提供臨床教師在教學過程中，如何有效且正確地進行回饋，讓學習者能夠從回饋過程中得到益處。

關鍵字： 藥學教育、回饋、三明治回饋法、學習者

壹、前言

回饋被認為是教育過程中獲取知識、技能所不可或缺的部份，回饋不僅影響學習成果，亦能激勵學習動力。在醫學臨床教育中，回饋的概念被定義為下列三者：一、訊息回饋 (information feedback)：指教學或學習過程中透由不同的評估工具提供正確、適當的訊息，例如在有限的回饋時間內，老師對於學習表現作出評論；二、反應回饋 (reaction feedback)：強調訊息接受者已接收訊息，同時對該訊息作出回應；三、循環回饋 (cyclic feedback)：指訊息傳遞者與接受者間的互動，不僅只有訊息被接受與解釋，並且學習者有機會改正錯誤的行為。常見的回饋型式有口頭或書面，針對學習者個別差異與表現給予特定的回饋，進而改善學習者能力。回饋具有指導性或促進性作用，指導性回饋 (directive feedback) 直接告知學習者應如何修正錯誤，促進性回饋 (facilitative feedback) 則是由學習者主動提出修正策略，老師從旁提供建議。Sender-Liberman 等人的研究指出90%的外科主治醫師認為自己給予學習者很好的回饋，然而只有17%的學習者認同^1,2。此外，Maurice 等人以英國 Queen's University Belfast 藥學學生為研究對象，採問卷調查，瞭解學生對於老師學習成效回饋的滿意度，結果顯示回收問卷61% (共發出561份問卷，回收問卷343份)，只有32.3% (107/343) 學生滿意老師所給與予的回饋，此結果顯示多數學生對於老師回饋的期待與實際回饋間有著落差³。因此，在教學過程中臨床教師應學習如何有效且正確地回饋，讓學習者能夠從回饋過程中得到最大益處。

貳、回饋模式

回饋成效受到許多因素影響，在此舉出三個學派理論，以描述回饋理論基礎的演進。首先 Ilgen 等人於1979年提出的理論勾勒出一般人接受回饋的直接心理運作過程，即學習者對於一個複雜回饋刺激的反應主要受到外部環境限制和學習者個人特質的影響，此模式強調學習者接受回饋刺激後，透過一連串心理反應的中間過程才導致行為改變，此回饋模式將回饋的認知反應過程分為四個階段：一、回饋的感知 (perception of feedback)：當學習者依據所接收到的回饋訊息及對回饋來源的認知程度，形成了對回饋的感知；二、回饋的接受度 (acceptance of feedback)：學習者對於回饋的感知將影響回饋接受的程度；三、期望對回饋作出反應 (desire to respond to feedback)：回饋接受的程度決定學習者回應的意願；四、反應意圖 (intended response)：回應意願決定學習者產生相關的反應意圖。學習者透過上述個人心理與認知的反應過程，最終將產生實際的行為改變⁴。例如當一位學員從熱心教學及臨床經驗豐富的臨床教師獲得學習回饋，該教師進行回饋時的態度與內容都能考量學習者感受與立場，讓學習者對該教師有正面的信任度，所以該教師所提出的回饋很容易被學習者接受，並願意改變行為。反之，若一位缺乏教學熱忱且回饋態度不佳的教師，學習者對於該教師的回饋，會因回饋時不佳的感受及對該教師負向之信念而降低其回饋的接受度。Ilgen 之回饋模式主要在強調學習者接受回饋資訊後，透過個人心理或認知之反應而產生個人意圖並改變行為。因此，教師在回饋時，除了提供適當的建議，亦應考量回饋時的肢體語言，避免使學員對回饋訊息產生排斥，而降低接受與改變的意願。1991年，Bangert-Drowns 等人則以學習者為中心，首先將學習者的現況納入回饋理論，且指出學員將回饋訊息與自己的表現進行評估，進而修正不適當的部份。此理論模式包含五階段：一、目前狀況 (current state)：首先評估學員現階段狀況，包括學習者的興趣、學習目標、自信程度和過去學習的相關知識；二、搜尋和提取 (search/retrieval)：學習者執行學習任務時，透過提問引發在既有的記憶資料中尋找答案；三、回應 (response)：學習者整合相關訊息並對任務問題作出回應，且期待考官對自己的反應作出回饋；四、評估 (evaluation)：學習者由回饋訊息進而評價自己的反應，例如學習者認為其反應適當，且回饋也證實學習者的反應正確，那麼會加強提取路徑 (retrieval pathway)；反之，學習者會嘗試理解錯誤的原因，透過對反應的評估，激發學習者更新其現有認知；五、調整 (adjustment)：學習者調整相關知識、自我效能、興趣和目標，調整的結果將成為下一階段的目前狀況。以此循環而使學習者透過一連串的學習與回饋過程修正與提升自己的專業能力。例如當一位新進藥師進行客觀結構臨床測驗時，標準病人提問胰島素如何使用與保存，該學員依據自己過去所學的經驗與相關知識，提供標準病人用藥諮詢，回饋時，若考官對於學員如何使用胰島素衛教加以讚美時，會強化學員在此方面的認知；反之，當考官告知學員胰島素開封後的保存說明不正確時，亦能刺激學員去思考過去的錯誤認知，而加以調整並內化為自我學習結果的一部分。除此之外，2004年 Narciss 等人更提出回饋結果除了受到學習者現況的影響，還會因教學課程規劃而不同，此理論模式認為回饋應廣泛地考量學習者特性與教學情境，因此將回饋架構標示為下列三個面向：一、教學 (instruction)：可分為教學目標 (如學習目標)、學習任務 (如知識、後設認知技能 (metacognitive skill) 和認知操作)、錯誤和障礙 (如不適當地策略)；二、學習者 (learner)：可分為學習主題和目標、已具備的知識/技能和學習動機；三、回饋 (feedback)：可分為回饋內容 (如評價答案對或錯、提供線索、解釋或範例等)、回饋功能 (如認知、後設認知和動機)、回饋內容的呈現 (如時間、進程等)。回饋的內容、功能和呈現若能夠依據教學情境和學習者特性等因素則可增進回饋的價值⁵。

參、如何有效的回饋

有效地回饋是指透過回饋能夠增加學習者的學習成效，且清楚標示出學習者現況與學習目標間的落差。老師在教學過程中不斷地經由回饋過程幫助學習者有機會修正錯誤和掌握未來學習方向，然而，不適當的回饋技巧將無法達到上述目的，反而減弱學習意願，因此對於臨床教師而言，有效性回饋是一門重要不可或缺的課題。老師進行回饋時應針對學習者在學習任務上的表現進行回饋，儘可能協助學習者降低學習成效表現與學習目標任務之差距，使學員明確知道什麼樣的表現是好的，在此次學習任務中不足之處，並且由學習者嘗試擬定達成學習目標的解決策略，老師再針對所提出的策略提出建議，如此不僅能激勵學習意願，還能標定出學習者未來的學習方向。回饋內容力求簡單、明確，依據學員需要作個別性回饋，Kulhavy 指出過多且廣泛的回饋不一定能夠增加學習效果⁶。此外，老師應注意回饋時的表達不要讓學習者感覺灰心或傷害其自尊心，也避免和其它學習者進行比較，當提供學習成績時應謹慎，因為學習者可能過於關注成績表現而忽略回饋建議與如何改善。Hewson 等人建議老師進行回饋時應注意下列事項：一、營造一個適合學習的氛圍，例如事前告知、選擇適當的時間與場所；二、引導學習者自我評估，如詢問學習者的想法、自覺作得不錯或須改善的部份；三、找出學習者的問題，並且給予適當的回饋；四、協助擬定改善計劃；五、將策略應用到實際的情境中，如”下次你將會如何作?”或”作給我看！”；六、再次確認學習者是否了解或同意此次回饋的內容⁷。

三明治回饋法 (feedback sandwich) 很廣範的被應用於各項評量後之回饋，此方法不僅簡便而且因先讚美學員表現優異的部份，所以較容易贏得學員認同與信任，進而促使學員經回饋建議而改變行為，達到回饋的目的。三明治回饋法分為三個執行步驟：一、讚美 (praise)：先真誠、肯定的讚美學習者表現優異的部分；二、批評 (criticism)：提供具建設性的批評，能夠幫助學習者成長、激勵學習者和解除學習者疑惑，直接、簡短且針對特定性的重要行為進行批評；三、讚美 (praise)：整合學習者表現，再次肯定學習者學習過程可取之處，以及改變學習行為的決定。三明治回饋法中讚美和批評的品質同等重要，因此讚美應當時機適當、目標明確和內容恰當，有效的讚美能夠標示出老師對學習者所期待的行為，且幫助學習者定出為朝向被期待的行為所做的決定與執行步驟⁸。

肆、回饋技巧之應用

學習困難者是指學員遇到某些困難而導致其表現明顯低於其潛能，面對這樣的學員，臨床教師給予的回饋和引導較不容易被接受；1998年學者提出 S-T-P 模式，將此類學員面臨的困難分類為：一、情感困難 (affective difficulty)：如學員遇到家人死亡或重病等重大事件而影響學習動機；二、認知困難 (cognitive difficulty)：學員缺乏溝通、空間感知和整合事物的能力，導致工作負荷量下降，考試表現不佳；三、結構困難 (structural difficulty)：無法整合臨床經驗、時間管理不佳。四、人際關係困難 (interpersonal difficulty)：與病人或同儕互動不良。Lucas 等人於2003年提出針對上述學習困難的學員，可使用 TIPS 回饋法進行回饋，執行步驟包括：一、具體指出非有效的學習行為 (type and specify the ineffective behaviors)：老師應更明確、清楚的指出未達標準的行為，避免使用一般性的描述，讓學習者清楚知道哪裡作得不好；二、確認學習者學習困難的範疇 (identify the category of difficulty experience by the learner)：老師進一步找到學習者學習困難的地方，此部份非常重要，因為之後即可依此學習不足的地方設計相關學習策略；三、學習者認知與真實回饋 (perception versus reality feedback)：一旦老師能夠掌握學習問題，在回饋的過程中老師鼓勵學習者說明表現此學習行為的原因，並且從旁引導學習者了解正確的行為，當學習者透過回饋認知自己的行為應改變且願意共同制定有效的改變策略；四、處理與追蹤策略 (strategies for treatment and follow-up)：老師應持續了解策略執行現況，必要時給予更多的協助或引導⁹。對於因個人因素、未達專業標準的行為或防衛心較強的學習者，其學習特徵是拒絕討論問題、不承擔責任和將負面成果合理化，例如某位新進藥師主觀性強、個性急躁，在臨床實務訓練期間，多次和病房護理人員起爭執，近日在門診發藥也常常和領藥患者發生口角，主管接獲病人投訴，請臨床教師與該學員會談，此學員不僅否認個人行為有不適當之處，還抱怨病房護理人員難溝通及數落領藥患者問題太多，影響其工作進度。面對此類學員，教師要展現更多的耐心與包容力，去同理與傾聽學員的問題，並給予適當引導。PEARLS (partnership、empathy、apology、respect、legitimation、support) 回饋法主要是建立夥伴關係和展現同理心，引導學習者發現問題並選擇改變以達到學習目標，其執行步驟可分為下列幾個階段：一、夥伴關係，共同解決問題 (partnership for joint problem-solving)：建立互信，協助確認目前學習表現與學習目標是否有落差；二、同理心 (empathic understanding)：理解學習者所面臨的困難；三、學習的困難得到充分辯解 (apology for barriers to the learner's success)：讓學習者有機會表達學習上的困難，並進一步了解學習者拒絕改變的原因；四、尊重學習者的價值觀和選擇 (respect for learner's values and choices)；五、感受和意圖的合理化 (legitimation of feelings and intentions)：學習者提出改變的意圖時，老師將其合理化，有助於改進或促進改善計劃的擬定；六、支持改進所作的努力 (support for efforts at correction)：支持學習者的改善計劃，協助學習者採取行動並持續朝向學習目標邁進¹⁰。

伍、結語

回饋應以學習者學習成效為導向，依據學習目標提供具體可行的建議，避免傷害學習者的自尊心與人格，成功的教學回饋能夠讓學習過程更順利與快樂。