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Vol. 31 No.3
Sep. 30 2015
中華民國一○四年九月三十日出版

淺談非糜爛性逆流症治療


彰化基督教醫院藥學部藥師 葉怡柔、楊士磐、童玟津、簡素玉

摘要

非糜爛性逆流症,除了具有典型的逆流症候,且有胸痛、打嗝特質,內視鏡檢查中未見有明顯的食道炎病灶。氫離子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitors, PPIs) 於非糜爛性逆流症具有臨床療效,若臨床狀況適合採用有症狀時立即服藥,若24小時內無症狀即停止治療之療法 (on demand therapy, ODT),將為最有經濟效益的選擇,且能避免發生類似其他逆流疾病需長期使用 PPIs 藥品,可能發生的不良反應與藥品交互作用。對於治療失敗的患者,需要加上輔助治療時,可視臨床狀況考慮選擇促進胃腸蠕動的藥物 (mosapride、metoclopramide、bethanechol、domperidone) 和增加下食道括約肌張力的藥物 (baclofen),但須注意嚴重副作用 (無力、意識混亂、震顫、遲發性運動不能) 和心率不整的發生,建議勿長期使用。

關鍵字: 非糜爛性逆流症、氫離子幫浦抑制劑、on demand therapy、Nonerosive reflux disease、ODT、proton pump inhibitors

壹、前言

胃食道逆流疾病 (gastroesophageal reflux disease, GERD),包括了非糜爛性逆流症 (non-erosive reflux disease, NERD)、逆流性食道炎 (reflux esophagitis, RE)、糜爛性食道炎 (erosive esophagitis, EE),以及巴雷氏食道 (barrett's esophagus, BE)1。GERD 的治療,包括調整生活型態,對於症狀較輕者可能有部分幫助,但對於較嚴重的患者,如 EE 患者則必需使用藥物治療,其中氫離子幫浦抑制劑為首選藥物。

藥物治療方式,依患者胃食道逆流疾病種類與嚴重程度,選用標準或兩倍劑量投予,決定療程長短、劑量調整方式 (調高、調低或維持)、投與方式 (間斷服藥或需要時再服用)、替代藥品或需併用藥物治療等1。本文將討論 PPI 類藥物於非糜爛性逆流症之治療與注意事項。

貳、 氫離子幫浦抑制劑治療考量與注意事項

此 PPI 類藥物一直被認為是治療胃酸相關疾患之首選藥物。依健保使用規範,若為消化性潰瘍及逆流性食道炎,符合洛杉磯食道炎分級表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis) Grade A 或 Grade B 者,可使用四個月;經上消化道內視鏡檢查,診斷為重度逆流性食道炎,且符合洛杉磯食道炎分級表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis ※備註) Grade C 或 Grade D 者,得經消化系專科醫師之確認後可長期使用消化性潰瘍用藥一年。

一、長期使用可能發生之副作用

但使用 PPI 類長期治療 (4-12個月) 後,可能出現不良反應及長期生理病理變化。包括增加維他命 B12缺乏之風險,在老年人或慢性照顧機構的病人,如果長期使用 PPI 類,可能需考慮補充維他命 B122-3。長期使用可能造成高胃泌素血症,會使胃分泌胃酸的能力增加,停用 PPIs,高胃泌素血症卻未立即恢復正常,進而引起胃酸分泌上升,造成的消化道不適等症狀,即反彈性胃酸過度分泌 (rebound acidhypersecretion, RAHS)4。對於長期使用 PPIs 可能會造成骨折的風險增加,其原因為鈣的吸收可能會受胃中 pH 值的影響,但仍有爭議;有一病例對照研究,發現只要病人接受處方超過28個每日劑量 (Definite Daily Dose, DDD) 的 PPIs,骨折的風險便會增加,且病人接受累積越多個每日標準劑量,骨折的風險便可能上升5,目前尚未有足夠證據支持,因考慮骨折風險而必須停止使用 PPIs。PPIs 亦可能影響腸道對鎂的吸收,造成低血鎂。亦可能因改變上消化道的 pH 值及菌落,造成非幽門螺旋桿菌的細菌增生,提高腸道感染風險,因此在高風險的病人,如慢性疾病或免疫抑制的族群,若需長期使用 PPIs 時應特別小心評估6。另有研究認為使用 PPIs 患者,罹患社區性肺炎的風險會增加7-8

二、藥品交互作用考量

PPIs 類藥物於體內經由細胞色素氧化酶 P450 (Cytochrome p450) 系統代謝,因此可能與其它相同代謝途徑之藥品有藥品交互作用之疑慮。例如 esomeprazole 與 clopidogrel 併用,可能降低 clopidogrel 血中濃度,影響 clopidogrel 臨床療效。若臨床極需使用 PPIs,且須考量 clopidogrel 療效降低之風險時,可優先考慮使用藥品交互作用較少的 dexlansoprazole、lansoprazole、rabeprazole 或 pantoprazole。但 PPIs 降低 clopidogrel 療效之現有的臨床實證仍顯單薄,近年來之相關研究、證據及專家意見,對此議題皆未達成共識,亦有學者認為 clopidogrel 併用 PPIs 並未提高發生缺血性腦中風的風險9

三、非糜爛性逆流症治療與注意事項

非糜爛性逆流症,除了具有典型的逆流症候,且有胸痛、打嗝特質,內視鏡檢查中未見有明顯的食道炎病灶。

依據臺灣胃食道逆流疾病治療共識指引1,NERD 患者經 PPIs 治療4-8週後,視病人症狀可採用降低劑量或選用其他藥品 (step down, 使用半劑量 PPI、H2RA、促胃腸蠕動用藥或胃乳片);intermittent (短期 PPI 治療約2-3週後停藥,再視症狀恢復短期連續治療);有症狀時立即服藥,若24小時內無症狀即停止治療 (on demand therapy, ODT);維持治療 (maintenance therapy),或是停藥。而上述治療以 On demand PPI 治療非糜爛性逆流症狀,為最具有經濟效益,且能避免長期使用可能發生的不良反應10

但臨床有許多原因會造成 PPIs 治療胃食道逆流症失敗 (表一)11。若出現治療無效時,首先應確認患者是否有正確服藥遵從性 (服藥頻率、服藥時間),再考慮更換他類的 PPI,進行治療後並觀察療效,或者更改為雙倍劑量 (早、晚飯前使用)。

 

表一 標準劑量 PPI 治療失敗的可能原因

錯誤藥物使用方式

藥物順從性不佳

藥物快速代謝

胃酸過度異常分泌

生理結構異常,如嚴重橫膈疝氣

胃或十二指腸弱酸性或非酸性的逆流 (膽酸的刺激)

食道黏膜完整性出現持續缺損 (擴張的細胞間隙)

食道過度敏感

精神疾患的共病

 

另外可考慮輔助治療,包括 H2RA、促進胃腸蠕動的藥物等。若患者為食道過度敏感所引起,可考慮加上 tricyclic antidepressants、trazdone 和 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 等藥品。

促進胃腸蠕動的藥物 (mosapride、metoclopramide、bethanechol、domperidone) 和增加下食道括約肌張力的藥物 (baclofen) 常被用以減少胃食道的逆流,但需要注意上述藥品可能會發生的嚴重副作用 (無力、意識混亂、震顫、遲發性運動不能) 和心率不整,建議勿長期使用12

參、結語

PPI 類藥物於非糜爛性逆流症具有臨床療效,若臨床適合,使用 On demand PPI 治療逆流症狀,將為最有經濟效益的選擇,且能避免長期使用可能發生的不良反應。對於治療失敗的患者,加上輔助治療時,應考慮藥物可能會發生的嚴重副作用,並建議短期輔助使用。

 

 

Treatment of Non-Erosive Reflux Disease

I-Rou Yeh, Shih-Pan Yang, Wen-Jin Tung, Su-Yu Chien
Department of Pharmacy, Changhua Christian Hospital

Abstract

Nonerosive reflux disease (NERD) is characterized by the presence of troublesome symptoms of gastro-oesophagealreflux disease (GERD) without visible esophageal mucosal injury. After an initial therapy, on demand therapy (ODT) with proton pump inhibitors (PPIs) appears to be the more cost effective therapy in NERD. Patients with suspected PPI-resistant NERD may have primary esophageal motility disorders, and need to add adjuvant treatment, include the GI motility promotion drugs (mosapride, metoclopramide, bethanechol, domperidone) and to reduce transient lower oesophageal sphincter relaxations (baclofen), but it should be noted that serious side effects (weakness, awareness confusion, tremors, tardive dyskinesia) and arrhythmia, it is not recommended for long-term use.

 

參考資料:

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