台灣為高齡化社會，隨著老年人口的增加，多重慢性病與高診次就醫行為也跟著盛行，不但增加了用藥複雜度，也衍生許多用藥問題。因此，高診次老年人已成為藥事照護相當重要的族群。本研究針對高診次居家藥事整合照護服務的用藥建議進行分析，並且歸納此一族群的用藥問題，進而期望能夠避免這些問題的發生，以提升高診次老年人的用藥安全與生活品質。

研究結果顯示，最常見的用藥問題為藥物間交互作用、藥物與食物交互作用、藥品選擇不適當、藥品劑型選擇不適當或需給予使用技巧的衛教，其次為重複用藥、肝腎功能不佳、需調整劑量等問題，期望能作為所有醫療團隊照護病人上的參考，以期減少用藥問題的發生，並確保病人的醫療品質與安全。

關鍵字：高診次、藥事照護、用藥建議

壹、前言

1990年美國的兩位學者 Hepler CD 和 Strand LM，即已提出藥事照護的概念與做法，藥師必須以病人為中心，依照病人的整體狀況給予藥物相關之照護，以提升病人的用藥安全與生活品質¹。根據聯合國世界衛生組織定義，65歲以上人口占總人口比率達到7%時即為高齡化社會，台灣於1993年時已成為高齡化社會。隨著老年人口的增加，老年人已成為藥事照護相當重要的族群^1,2。老年人因為年齡的增加，可能造成生理機能逐漸退化與老化導致各種疾病與慢性病的發生，造成高診次就醫行為增加，用藥複雜度也跟著增加^3,4。本次研究針對高診次居家藥事照護服務用藥建議進行分析，並且歸納此一族群的用藥問題，進而期望能夠避免這些問題的發生，以提升高診次老年人的用藥安全與生活品質。

貳、研究方法

本院之高診次居家藥事照護服務，係針對一年就醫次數大於90次的居家個案，管理師於居家訪視時，整理住民目前服用的所有藥物品項及服用方式，並匯入資訊管理系統，由專責藥師予以即時性或回顧性的藥物治療評估 (Drug Regimen Review, DRR)。藥物治療建議的內容藉由院內網路聯結個案管理師，轉交給負責醫師或長照機構負責人參考，同時也留存一份評估紀錄備檔，以追蹤住民的藥物療效結果。

回溯性收集2014年7月至2015年6月間之高診次居家藥事照護服務個案，依健保局定義為第一類，對本院忠誠度高且為遠距暨居家照護服務中心所轉介的個案。提供藥事整合照護服務的收案條件包括：一、住民使用藥物超過9種。二、使用美國 ISMP 定義之高警訊藥品⁶。三、特殊族群，如 BMI：女性 < 19；男性 < 20、年齡 > 85歲、腎臟功能 ClCr < 50 mL/min。四、曾有藥物不良反應者。五、罹患六種以上疾病者。

分別記錄個案的年齡、身高、體重、疾病、就診科別、生化檢驗數據、所有使用的藥物，並依據衛生福利部食品藥物管理署及中華民國藥師公會全國聯合會共同制定「長期照護機構藥事服務之標準作業流程」的內容，予以分析評估^5,7。並根據藥師給予個案之藥物治療評估，分析用藥問題的型態與內容。

參、研究結果

一、病人基本資料分析

2014年7月至2015年6月間，共有48人，其中男性：女性 ＝ 1：1，各有24人，且以81-85歲病人居多 (31.3%)。藥師總建議次數為156次，共計425項用藥問題 (其中給予醫師的建議有200項，對病人的用藥衛教有225項)，依年齡、就診科別數、用藥品項數，病人基本資料分析 (表一)。每位病人平均處方藥品14種，其中以服用10種藥品的處方人次最多 (14.7%)。

 

表一 病人基本資料分佈

 

二、藥物治療問題

研究中發現，醫師處方的藥物治療問題包括交互作用、藥品選擇不適當、藥品劑型不適當、重複用藥等 (表二)。發生藥物間交互作用的處方62件 (31%)，其中對血中濃度的影響有25件，交互作用造成劑量過高15件，如 repaglinide 與 clopidogrel 併用會使 repaglinide 濃度增加、rosuvastatin 與 esomeprazole 併用會使 rosuvastatin 濃度增加等；交互作用造成劑量偏低10件，包括 amlodipine、diltiazem、esomeprazole 可能使 clopidogrel 作用降低、theophylline 會使 phenytoin 血中濃度降低等；而其他交互作用尚有可能會發生不良反應28件或有配伍禁忌9件。另外，對病人不安全的處方有20件 (10%)，包括易造成跌倒問題的藥物處方、可能造成便秘的藥物處方以及可能加重帕金森氏症病情的藥物處方，其中可能造成便秘的藥物處方以 quetiapine 最多，而可能加重帕金森氏症病情的藥物處方以 metoclopramide 居多。

 

表二 藥物治療問題型態

 

本次所收納的個案中，共有17件 (8.5%) 處方劑型不適合鼻胃管餵食的藥品，其中SEROQUEL XR (quetiapine) 有4件；DOXABEN XL (doxazosin)、DULCOLAX E.S.C. (bisacodyl)、FYLIN retard F.C.(pentoxifylline)、INDAP SR (indapamide)、REGROW SR (dextromethorphan) 各有兩件。而 NITROSTAT sublingual tab (nitroglycerin)、REQUIP PD (ropinirole)、WELLBUTRIN XL (bupropion) 也都各有1例。

三、藥師建議

針對「藥物治療問題」藥師對醫師的用藥建議有200件 (表三)，包括建議生化、血液或療效監測、向原處方醫師確認用藥、建議換用另一種藥品、建議改變劑型或劑量等。需監測生化、血液或療效的建議項次最多 (130/200，65%)，其中以 digoxin、phenytoin、theophylline 建議監測藥物血中濃度較常見，主要是因藥物治療區間狹窄且易與其他藥物發生交互作用、病人腎功能缺損及低蛋白、易吸附 PVC 材質管路等因素。此外，針對長期領慢性處方的病人，仍建議定期檢測肝、腎功能，以依個別狀況調整藥物劑量。

 

表三 藥師之建議型態

 

藥師對醫師的用藥建議中，有43件建議醫師更改處方，其建議型態包含換用另一種藥品、改變劑型、改變劑量、停用某藥或開始使用某藥，醫師接受建議並更改處方的比例為44%(19/43)。而醫師接受建議修改處方，以藥品間有配伍禁忌、藥品對老人或病人本身疾病不安全、藥品劑型不適當接受度較高。

針對病人的藥事照護所給予的用藥衛教共225人次 (表四)，包括需與個案進行衛教，如用藥知識 (35.6%)、對同時使用 OTC 藥/食物/保健食品之建議 (14.2%)、用藥技巧 (13.8%) 等。

 

表四 針對病人的用藥建議

 

肆、討論

一、交互作用

高診次老人族群在藥物與藥物交互作用或藥物與食物交互作用，是需特別留意的 (表五)。有些藥物與藥物交互作用，只須注意病人的臨床表現，但有些毒性大或治療區間狹窄的藥物則需特別小心，如：digoxin、phenytoin、theophylline 等，則可能因交互作用毒性增加或劑量不足使治療效果不佳，而可能造成對病人的危害。Phenytoin (治療範圍：10-20 μg/mL) 是具高蛋白結合的藥物且經由肝臟酵素代謝，因此可能會與許多藥物發生交互作用，若血中濃度 ＞ 30μg/mL 易發生運動失調，若血中濃度 ＞ 40μg/mL 則易發生意識混亂、昏迷；theophylline (治療範圍：10-20μg/mL) 亦會與許多藥物發生交互作用，中毒症狀包括噁心、嘔吐、心悸、癲癇等。

 

表五 藥物與藥物交互作用

 

另外也須注意可能造成相同副作用的藥物的併用問題，例如：可能會增加 QTc-prolonging 風險的藥物 (如：famotidine、mirtazapine、mosapride、quetiapine、riperidone、trazodone)、可能會增加出血風險的藥物 (如：clopidogrel、pentoxifylline、piracetam、warfarin) 及可能影響血鉀或心跳的藥物 (如：HYZAAR (losartan50 mg/hydrochlorothiazide 12.5 mg)、procaterol、theophylline)。

臨床上藥物與食物交互作用最常見的是與葡萄柚 (汁) 的交互作用。葡萄柚汁會抑制肝臟酵素酶的作用，而降低首渡效應的代謝作用，因而增加藥物的藥理作用，所以建議病人若在服用這些藥物的治療期間，不要吃葡萄柚或飲用葡萄柚汁。服用鐵劑須避免濃茶，且不宜同時食用乳酪、雞蛋、冰淇淋、牛奶、茶、全麥麵包和麥片；高脂飲食可能增加 lercanidipine 療效；MADOPAR (levodopa 100mg/benserazide 25 mg) 和 SINEMET (carbidopa 25 mg/levodopa 250 mg) 須定量食用高蛋白及高胺基酸食物，以及避免過量補充 Vitamin B6等保健食品，以免影響藥效；risperidone 須避免食用茶、可樂；warfarin 須避免突然增加或減少含 Vitamin K 及高蛋白食物、蔓越莓 (汁)、石榴 (汁)；若長期使用保鉀利尿劑須注意平日鉀的攝取量。

二、藥品選擇不適當

對老年人不安全的藥物包括易造成跌倒問題的藥物、易造成便秘的藥物、易加重帕金森氏症病情的藥物。老年人常因失眠、焦慮、精神官能症等因素，使用鎮靜安眠藥或中樞抑制劑，易造成嗜睡、昏沉或跌倒等問題；長期臥床，消化功能低下，腸胃蠕動緩慢，或本身患有神經性疾患 (如巴金森氏症)、內分泌、代謝性疾病 (如甲狀腺低下、糖尿病) 等，易有慢性便秘的症狀發生⁸。此次分析的個案中，有12個個案所服用的藥物，可能會造成或加重便秘的不適，當必須服用藥物時 (表六)，建議需適當補充水分及高纖飲食 (20-30 g/天)⁸。此外，帕金森氏症患者亦常開立的腸胃蠕動促進劑，Metoclopramide，不僅會引起錐體外徑路症候群 (extrapyramidal symptom, EPS)，也可能會惡化患者本身帕金森氏症病情的藥物，因此建議醫師考慮更改處方使用 domperidone 或 mosapride 等藥物。

 

表六 對老人不安全的藥物

 

收集個案皆為鼻胃管餵食、伴隨有多重慢性疾病之年老患者，因此除藥物劑量、跨院重覆用藥、或交互作用外，管灌藥品的適當性及管灌技巧，是最需被教導的項目之一。在鼻胃管管灌給藥上，因胃部與腸道的 PH 值不同會有不同的考量，一般來說，最適合管灌給藥的劑型為液劑，但並非每種藥品都有設計液劑劑型，因此，大部分藥品就必須仰賴口服藥物磨粉後投與。而臨床上常處方的藥品劑型-口溶錠，或少數不可磨粉但可用於管灌病人的藥品，在管灌前預備使用的技巧 (表七)。研究發現約50%的居家老人患有慢性便祕，而護理之家的住民更可能高達74%，因此改善便祕的治療藥物是長期臥床患者常見的處方藥品，其中以 bisacodyl 為最常見⁸。但 bisacodyl 口服劑型，若在胃內崩散會刺激胃壁，造成胃部激烈收縮的不適症狀，因此設計成腸溶劑型。鼻腸管、腸造屢口管的個案，可予以磨粉餵食，但當個案為鼻胃管餵食時，則不適用 bisacodyl 口服劑型，需考慮改使用同成份之肛門栓塞劑型或它種軟便劑。

 

表七 口溶錠或不可磨粉藥物用於管灌病人的使用技巧

 

伍、結論

高診次居家老人的藥物治療管理 (Medication therapy management、MTM) 服務，藥師提供藥事整合服務給個案家屬、居家或長照機構之直接照護者、或是處方醫師、個案管理師。藥師評估其整體狀況，以病人為中心給予藥物相關資訊與照護，以確保處方正確性與合理性、病人用藥安全性，以及提升病人的醫療與生活品質。

研究結果顯示，最常見的用藥問題為藥物間交互作用、藥物與食物交互作用、藥品選擇不適當、藥品劑型選擇不適當或需給予使用技巧的衛教等，其它還包含藥物不良反應、重複用藥、肝腎功能不佳，需調整劑量等問題，期望能作為所有醫療團隊照護病人上的參考，以期減少用藥問題的發生，並確保病人的醫療品質與安全。