摘要

新生兒呼吸窘迫症候群 (respiratory distress syndrome；RDS) 是早產兒最常見的疾病。由於胎兒早產，肺部尚未發育成熟和肺表面張力素 (surfactant) 分泌不足，致使肺無法正常擴張，因此胎兒產生呼吸急促 (tachypnea)、發紺 (cyanosis) 等症狀。疾病依照胸部X光的變化可以分成四級，級數越高越嚴重。

RDS 最好的預防方法是避免早產，若無法避免，建議在妊娠週期23-34週，且未來7天內有可能生產者，給予產前類固醇。產前類固醇可以促進胎兒肺部發育且增進表面張力素的分泌。

RDS 在治療上，除了儘早使用持續性呼吸性正壓呼吸器 (continuous positive airway pressure；CPAP) 之外，給予外生性表面張力素，也可以有效降低新生兒的死亡率。

關鍵字：呼吸窘迫症候群、表面張力素、產前類固醇

壹、前言

新生兒呼吸窘迫症候群，又稱肺玻璃樣膜病 (hyaline membrane disease；HMD)。致病的原因最早由 Avery 及 Mead，在1959年首先提出¹：因為胎兒的肺還未成熟，缺乏產生足夠表面張力素的能力，導致肺葉間表面張力下降，無法使肺葉正常或是完全的擴張，進而使肺葉塌陷，影響正常呼吸的能力。該疾病是早產兒最常見的治病或致死原因。

 

貳、流行病學

由於 RDS 和胎兒的肺成熟度有關，所以懷孕週數越小的發病率越高，24至25週的發病率為92%，26至27週的發病率為88%，28至29週的發病率為76%，30至31週的發病率則降為57%²。另外男嬰的發病率高於女嬰；剖腹產的發病率比自然產來得高³。

參、病生理學介紹

要了解 RDS 的病生理學原因，首先要先了解胎兒肺臟發育。胎兒在16-25週時，肺間葉細胞 (mesenchyme) 更加密集，並且有更多的血管分佈其中，胎兒的肺臟慢慢轉變為有功能。特別在妊娠20週之後，呼吸道上的立方狀表皮細胞分化成肺泡第二型細胞，該細胞可以利用在細胞中的肝糖去製造表面張力素。到約24週時，早期形態的肺泡已經形成，肺泡也從此階段開始大量生成，並且持續到胎兒出生之後⁴。因此，如果胎兒早產，就有可能因為本身的肺臟還沒有發育成熟，導致肺臟功能不全和缺乏表面張力素，引起肺泡塌陷或擴張不全，肺容積和肺功能性剩餘容積 (functional residual capacity；FRC) 減少，引起呼吸窘迫的情況³。

 

肆、常見症狀

症狀在出生後一個小時內就會出現，如果不立即作處置，症狀會在兩天內急速惡化。常見症狀多是和肺部功能不良有關，如：呼吸急促 (每分鐘大於60次以上)、鼻翼搧動 (nasal fluring)、呼吸呻吟聲 (grunting) 、凹陷呼吸 (subcostal retraction)、發紺、呼吸暫停 (apnea)³。

 

伍、診斷方式

主要包括以下三種³：一、出生後很快就發現呼吸困難的症狀。二、胸部Ｘ光發現肺容量小，並且有網顆粒狀或是毛玻璃狀的陰影特徵，這也是該疾病又稱肺玻璃樣膜病的原因。三、在未使用呼吸器的情況下，動脈血氧分壓 (PaO2) 小於50 mmHg，並且需要供給氧氣，使其 PaO2大於50 mmHg。

 

陸、疾病分級

臨床上，依X光的變化可以大概區分為四個等級³，級數越高越嚴重，詳細差別 (表一)。

柒、鑑別診斷

有許多疾病因為表現出來的症狀和 RDS 相似，以下列舉可能搞混的疾病，和分辨方法：一、新生兒呼吸急促 (Transient of tachypnea of newborn；TTN)：發生在足月或是在34-37週出生的早產兒，並且通常是剖腹產⁴。二、先天性肺炎 (Bacterial pneumonia)：由於症狀和X光影像跟 RDS 有重疊的地方，所以不容易鑑別。對此可進行血液培養和給予經驗性抗生素如合併使用 ampicillin 及 aminoglycoside，而抗生素應該要到血液培養陰性才可以停藥³。三、紫紺型先天性心臟病 (cyanotic congenital heart disease；CCHD)：因為一樣有呼吸困難的情況，容易和 RDS 混淆。不過經由胸部X光可以鑑別，CCHD 的肺在X光下，不會有毛玻璃狀的影像呈現⁴。

捌、預防與治療

一、預防

避免早產是最好的辦法，延長胎兒在母體內的時間，使其肺臟發育成熟。目前可檢測羊水內的物質去判定肺部是否成熟 (表二)^3,4。

 

表二 預估肺部成熟的指標

 

如果早產是無法避免，可以在生產前給予類固醇 (antenatal steroid therapy)。促使胎兒肺部結構更加完整成熟，使肺臟增加表面張力素的生成和分泌。建議所有妊娠週期在23-34週，且在未來7天內有可能生產者都應該要給予²。建議使用的藥品和劑量²：Betamethasone 12 mg IM QD，給予兩個劑量，或是 dexamethasone 6 mg IM Q12H，給予四個劑量。其他關於類固醇的事項說明如下：

（一）類固醇的選擇和差異

類固醇的種類非常多，不過因為只有 betamethasone 和 dexamethasone 比較可以穿透胎盤且較不會被胎盤的酵素代謝⁵，因此建議使用這兩種類固醇。兩者相比，接受 dexamethasone 的新生兒有較低得到腦室內出血 (intraventricular hemorrhage) 的機率⁶，不過對於極低出生體重的嬰兒 (體重小於1000公克)，接受 dexamethasone 者，在18到22個月時，評估神經行為的參數，有發現其表現較使用 betamethasone 者差⁷。

（二）使用劑型

目前都是建議 IM 給予。雖然 dexamethasone 有口服劑型，不過有研究比較 IM 和口服的成效，結果發現兩者在 RDS 發生的頻率相似，不過在口服的組別中有較高的機會產生腦室內出血和新生兒敗血症，因此建議以 IM 優先⁶。

（三）有效時間

有效的時間是胎兒在母親開始接受類固醇後1天到7天內出生⁸，所以可以使用安胎藥 (tocolytic drugs) 使產前類固醇給予完畢，以達到最大的效果²。

（四）使用時機

對於妊娠週期小於等於22週或是大於34週的孕婦是不建議給予。妊娠週期小於等於22週的原因是：肺臟中對類固醇有反應的早期肺泡並不夠多，效果有限。對於妊娠週期大於34週，不建議給予的原因是：胎兒就算早產，其實發生 RDS 或是其他相關疾病的機會已經小許多，給予的幫助有限⁸。

另外對於給予類固醇後7天，產婦沒有生產，是否需要再給予類固醇？在效果上，給第二次並沒有給第一次這麼有效。雖然出現的副作用並沒有統計上差異，不過目前態度趨於保留⁸。但是有文獻指出：如果給過第一次之後2到3週，且妊娠週期小於33週，有早產風險者，可以考慮給予第二次²。

（五）特殊族群

對於孕婦過重，目前資料有限，不能確定是否需要增加劑量。如果是多胞胎，目前劑量是不需要增加。

（六）副作用

根據多個長期的觀察研究發現，接受產前類固醇的新生兒在長大之後，其在神經、認知或是感官上，跟沒有接受產前類固醇的相比是沒有差異⁷。對於接受治療的孕婦，在使用期間，血糖會升高 (給予第一劑12小時後)，約會持續5天，需要特別注意，尤其是有妊娠糖尿病的人⁵。

二、治療

（一）及早使用持續性呼吸性正壓呼吸器 (CPAP)⁸

使用的目的是在新生兒的肺臟有正常功能之前，暫時實行肺臟的換氣功能。若 CPAP 無法維持適當的血氧數值，應該考慮更換成機械性換氣 (mechanical ventilation；MV)，可是需注意其對新生兒的肺部傷害較大，若使用則建議要儘早嘗試脫離²，以減少新生兒肺部受傷或發炎的機會，進而降低得到慢性肺部疾病 (chronic lung disease；CLD) 的風險。關於脫離 MV，常見方法如下：1.給予 methylxanthines^2,7。2.產後類固醇。

產後給予類固醇可以藉由其抗發炎的作用，減少慢性肺部疾病的發生率，但是在短期內會增加腸胃道出血等副作用，另外在長期觀察似乎會增加神經運動 (neuromotor) 方面或是認知功能方面的副作用，包括腦麻痹 (cerebral palsy)，尤其是在出生後的前七天給予，在使用上並非利大於弊²。

另外對於存活下來的新生兒，觀察在學齡前並沒有足夠證據證實有神經或是行為方面的副作用，因此關於使用類固醇的長期副作用仍需要更多研究去釐清⁹。不過如果在一至二週之後仍然無法脫離 MV，可以考慮短期給予低劑量 (< 0.2 mg/kg/day) 或是非常低劑量 (0.05 mg/kg/day) 的 dexamethasone，以幫助脫離 MV²。

（二）確診為 RDS 後，立刻給予外生性表面張力素⁸

肺臟中的表面張力素是複雜的複合物，主要是脂質 (90%)，其中以磷脂質 (phospholipids) 為主，另外大約10%為蛋白質。在表面張力素的脂質中，有約70%為磷脂醯膽鹼物質 (phosphatidylcholine species)，在這之中，有60%為 disaturated palmitoylphosphatidyl choline，此為表面張力素可以降低表面張力的主要角色⁴。在表面張力素中的蛋白質目前有四種 (SP-A、SP-B、SP-C、SP-D)，其中 SP-A 和 SP-D 為親水性，SP-B 和 SP-C 為疏水性⁴。

外生性表面張力素一開始是利用動物的肺臟做萃取和分離，以得到表面張力素，不過近幾年也有人工合成的表面張力素上市，詳細的差別和使用劑量整理 (表三)。

目前所有的表面張力素，不論是天然或是合成的表面張力素都可以有效降低新生兒的死亡率、發生慢性肺部疾病的機率、以及其他致病的風險⁷。關於天然的和合成的表面張力素的效果差異，有研究顯示，合成的表面張力素 lucinactant 在降低新生兒死亡率、慢性肺部疾病等其他風險上的效果是等於或是優於天然的表面張力素⁷。

表三 外生性表面張力素藥品

玖、總結

RDS 是早產兒常見的疾病，最好的預防方式為預防早產，如果早產無法避免，可以預先肌肉注射 dexamethasone 或是 betamethasone，刺激胎兒肺部成熟以及表面張力素的分泌，以減少早產之後的併發症。對於已經有 RDS 的早產兒，可以給予外生性表面張力素，搭配呼吸器使用，以度過早產兒肺功能發育不全的時期。