摘要
注意力不足過動症 (Attention-deficit/hyperactivity disorder；簡稱 ADHD 或過動症)，是孩童及青少年常見且藥物治療效果最好的兒童精神疾病之一。本研究以某一精神專科醫院2009年至2013門診醫令檔及申報檔資料庫，針對18歲以下且診斷過動症的病人為研究對象，探討過動症藥品使用趨勢。研究結果顯示，隨年齡增長過動症藥品使用呈顯著增加趨勢。另依據門診人次與藥物數量計算，短效型 Methylphenidate 的平均日劑量介於14.84-16.80毫克/天之間；長效型 Methylphenidate 的平均日劑量介於32.79-33.46毫克/天之間；Atomoxetine 平均日劑量介於26.25-41.51毫克/天之間。再進一步分析不同年齡層不同性別平均日劑量使用趨勢，在性別上未見統計上顯著差異；就年齡層而言，隨年齡增長過動症藥品的使用及劑量皆顯著增加。
關鍵字： 注意力不足過動症、處方型態、ADHD、attention deficit hyperactivity disorder、prescribing patterns
壹、前言
ADHD 是孩童及青少年常見且藥物治療效果最好的兒童精神疾病之一。DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 4rd ed. Revised)1指出 ADHD 的發生率為3-5%，男生與女生的比率為4：1到9：1。
有關 ADHD 盛行率的研究，世界各地平均盛行率為5.29%2，包括美國、加拿大、英國及西歐等國，各文化之下都發現 ADHD 的行為特徵都相似，但是比率從低於1%到超過20%都有，比率差異可能源自評估方法、使用的工具、診斷的系統不同，以及收集個案的來源不同，而有不同的盛行率結果3。台灣有關過動症盛行率的調查研究，1990年高雄市學齡兒童盛行率為9.9%4。2002年臺北市某區域國小年齡7-12歲之全校兒童估計 ADHD 盛行率為8.4%5。2003年台中地區某國小估計盛行率約為6.3%6。2005年高淑芬醫師發表在美國精神期刊 (Am.J. Psychiatry) 之論文顯示，在台灣國中一年級學生、國中二年級學生和國中三年級學生 ADHD 的盛行率分別為7.5%、6.1%、3.3%，其研究結果與美國盛行率的研究結果較為相近7。
當診斷為過動症，就有可能開始使用藥物治療。多數研究指出藥品治療比單靠行為治療的成效好，以短效的 Methylphenidate 而言，研究顯示每三人就有二人反應，援引的實證效果值 (effect size) 為1.08，除了 Methylphenidate 及 Atomoxetine 最常使用外，其他用來治療過動症的藥品還包括了 Alpha agonist 和 Bupropion。台灣目前有核准的藥品僅有 Ritalin、Concerta 和 Strattera 三種。符合藥物使用規範之孩童必須大於六歲，而孩童若有過敏史、癲癇、妥瑞氏症、生長遲緩、心跳血壓異常，以及家中有物質濫用者，皆須排除。
近年來，國際間有諸多研究顯示，在 ADHD 患者的治療中，藥品使用的趨勢在近年來顯著上升，且合併用藥及標示外使用 (off-label use) 的情況亦日漸顯著9。同時，關於兒童用藥安全的討論也日趨被重視，然而，國內 ADHD 患者接受藥品治療的比例以及每日服用的平均劑量相關研究文獻卻較缺乏，使用後的相關監測的資料亦較不足。因此，於已上市且臨床上經常使用的藥品，我們非常需要針對兒童族群作上市後的監測，並利用藥物流行病學的方法，瞭解這些藥品在臨床上的使用情形，這樣的研究有助於臨床工作者對於 ADHD 治療趨勢的瞭解，且可利用本土的資料與國外的資料作比較，由此瞭解不同的區間是否有所異同，進一步探討 ADHD 患者之藥品處方型態之變化是否可能因地區，國家或是文化之影響而有所差異。
貳、研究方法
本研究為回溯性 (retrospective) 研究，以某一精神專科醫院門診醫令檔及申報檔資料庫分析，針對18歲以下且診斷過動症的病人為研究對象，以時間序列 (time series) 分析2009年至2013年兒童青少年過動症藥品使用之趨勢。
資料是以 SPSS 20.0版統計套裝軟體，及 SAS 9.3版統計套裝軟體進行各項資料分析。針對研究樣本的基本資料，包含年齡、性別等變項進行描述性統計，並以 T-test、χ2-test、One-way Anova, Cochran-Armitage test 分別對連續變項、類別變項及趨勢進行雙尾檢定。
參、研究結果
共計有64,724人次的門診病人納入分析，平均年齡11.31歲 (SD ± 3.22)，曾使用過動症藥品佔62.25%，平均年齡11.59歲 (SD ± 2.90)，比未使用過動症藥品年齡高，達統計上顯著意義 (P < 0.001)。年齡層方面，隨年齡增長過動症藥品使用呈顯著增加趨勢，7-9歲年齡層未使用過動症藥品與使用過動症藥品比例約為4：6，10-12歲及13-15歲年齡層未使用過動症藥品與使用過動症藥品比例約為3：7，16-18歲年齡層未使用過動症藥品與使用過動症藥品比例則為4：6。在性別方面，男性未使用過動症藥品與使用過動症藥品比例為3.7：6.2，女性未使用過動症藥品與使用過動症藥品比例為4：6 (表一)。
表一 人口學變項分布
圖一 2009年至2013年過動症藥品使用率
表二 2009年至2013年過動症治療藥品處方箋數分布
於2009至2013年間，三種過動症藥品之使用由62.11%增加至63.15% (圖一)，其中短效型 Methylphenidate 之總處方箋數由3,969張增加至5,370張，使用率由21.56%增加至28.82%；長效型 Methylphenidate 總處方箋數由4,532張增加至4,893張，使用率由24.62%增加至26.26%，Atomoxetine 總處方箋數由126張增加至226張，使用率由0.68%增加至1.21%，達統計上顯著意義 (P < 0.001)(表二)。
過動症治療藥品平均日劑量使用趨勢 (圖二)，依據門診人次與藥物數量計算短效型 Methylphenidate 的平均日劑量介於14.84-16.80毫克/天之間，短效型 Methylphenidate 的平均日劑量有逐年增加趨勢；長效型 Methylphenidate 的平均日劑量介於32.79-33.46毫克/天之間，長效型 Methylphenidate 的平均日劑量增加幅度變化並不大。Atomoxetine 平均日劑量介於26.25-41.51毫克/天之間，平均日劑量增加幅度變化大。
再者，我們也進一步分析不同年齡層男女患者，五年來在三類過動症治療藥品平均日劑量，在性別上並無統計上顯著差異。在不同年齡層方面，就短效型 Methylphenidate 的使用，1-6歲年齡層，比起7-9歲年齡層，以及10-12歲年齡層，平均日劑量的使用趨勢顯著較低；就長效型 Methylphenidate 的使用，隨年齡層平均日劑量的使用趨勢均顯著增加；就 Atomoxetin 的使用，7-9歲年齡層，平均日劑量的使用趨勢比13-15歲年齡層顯著較低 (表三)。
另外，雖然文獻指出，注意力不足過動症藥品不建議使用於6歲以下孩童，但仍有零星使用情形，值得注意。
圖二 2009年至2013年過動症藥品日劑量使用趨勢
表三 2009年至2013年過動症治療藥品使用劑量分布
肆、討論
本研究以北部某一精神專科教學醫院針對2009年到2013年間小於18歲 ADHD 之門診就醫紀錄為樣本，進行 ADHD 藥品治療之趨勢分析。研究結果顯示，年齡與性別對於 ADHD 患者是否接受藥品治療有相關，而在接受藥品治療的患者中，ADHD 病人的治療盛行率呈現逐年增加的趨勢，顯示 ADHD 的治療日漸普及，此趨勢大致與國外相關研究相符。但有以下幾點值得注意，首先，本研究僅納入短效型 Methylphenidate、長效型 Methylphenidate 與 Atomoxetine 三種藥物，其他可用於治療 ADHD 患者的藥品並未被納入分析；其次，本研究採用醫院之樣本，可能出現病人曾於本院就診，但在外院開立處方的現象，導致用藥情形被低估；然而，雖因研究設計與資料庫特質導致分析結果被低估，但本研究所指出，過動症患者用藥幅度增加的趨勢，仍具有臨床上之重要性，且與他國之研究相符，故仍有其參考價值。其次針對日平均劑量作分析，發現各年齡層患者服用短效型 Methylphenidate 的平均日劑量範圍為14.84-16.80毫克/天之間，長效型 Methylphenidate 的平均日劑量介於32.79-33.46毫克/天之間，Atomoxetine 平均日劑量介於26.25-41.51毫克/天之間，在平均日劑量的分析上，本研究所得到的結果，與國外的研究結果相似。綜合前面所述，以醫院為基礎的過動症藥品分析研究顯示，過動症患者並未因為國情和種族不同，而出現治療劑量上的差異。
另外，文獻指出，注意力不足過動症藥品不建議使用於6歲以下孩童，短效型 Methylphenidate 用於6歲以下孩童呈現下降趨勢，但在本研究中仍發現於不同年份零星出現長效型 Methylphenidate 及 Atomoxetine 用於6歲以下孩童情形。雖然這部份為5-6歲以下孩童之處方，但依然為臨床上的標示外使用 (off-labe use)。在未有實證支持的情況下，兒童青少年藥品的標示外使用，值得臨床上的注意與探討。
伍、建議
過動症不但影響個案本身的求學與人際關係，導致過動兒上課不專心、無法讀書、功課不佳、跑來跑去、愛說話、又愛插嘴、缺乏耐心、不能等候、易與人起爭執。過動兒到青少年期，可有明顯的暴躁衝動感、往往無法適應學校生活、自尊心低落、人際/家庭關係緊張、造成家庭負擔、常會合併逃學、逃家、藥物濫用等問題，由此可知，過動症對個人、家庭及社會造成重大的影響。早期的介入與治療，有助於改善過動症的症狀，以及減少後續的精神科共病及行為問題，亦能改善患者之生活適應與親子互動。
本研究使用一精神專科醫院之資料進行分析，雖受研究設計與資料特性的影響，可能出現低估藥品使用程度的現象。但在使用趨勢的變化上，與每日平均日劑量的趨勢分析中，其趨勢與國外之研究大致相符。故仍可由此推論，藥品治療仍然是台灣地區過動症治療中日漸普及的治療方式。同時，在過動兒的用藥安全上，本研究亦指出標示外使用之現象。然而，目前國內除了全民健康保險有針對某特定藥品的開立作年齡的限制外，並沒有相關官方針對過動症治療的規範制度，亦尚未建立以實證為依據的藥品治療指引，同時，針對用藥前後必要的評估，包含疾病嚴重度、身高體重、精神科共病等，以及用藥後療效、劑量調整、治療時間等，亦未建立一致之共識與監測制度。針對本研究所提及之標示外使用現象，亦未有相關機制進行評估。在過動症用藥日漸普及之同時，前述之問題，仍需仰賴後續更多研究的進行，透過研究擬定相關治療策略，以提供過動症患者適當的治療，以增進其身心之健康。
Prescribing Patterns of Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medications
Shu-Wen Cheng1, Yuan-Chang Hsu2, Chih-Tsai Chen2
Department of Pharmacy, Taoyuan Psychiatric Center, Ministry of Health and Welfare1
Department of Child Psychiatry, Taoyuan Psychiatric Center, Ministry of Health and Welfare2
Abstract
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), one of the most common children and adolescent psychiatric diseases, could be best treated with medications. This study analyzed the prescription patterns of medications for patients under 18 years old with ADHD at the outpatient department of a psychiatric center in northern Taiwan. All data were recruited from medical claims databases from year 2009 to 2013. The results showed that the doses of prescriptions of ADHD medications (i.e. short-acting Methylphenidate, long-acting Methylphenidate and Atomoxetine) were significantly increased with age. The average daily dose of short-acting Methylphenidate was 14.84 - 16.80 mg/day; the average daily dose of long-acting Methylphenidate was 32.79-33.46 mg/day; and the average daily dose of Atomoxetine was 26.25-41.51 mg/day. Further analysis of the average daily dose of ADHD medications in different age groups and genders, the average daily dose of these three drugs were significant increase in older age groups, but no statistically significant in gender differences noted.
參考資料：
1. American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders text revision(4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
2. Polanczyk G1, de Lima MS, Horta BL, et al: The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American journal of psychiatry, 2007;164(6):942-8.
3. Bird HR. The diagnostic classification, epidemiology and cross-cultural validity of ADHD. In: Jensen PS, Cooper JR, Civic Research Institute, eds. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science: Best Practices. Civic Research Institute, Inc; 2002.
4. Wang YC, Chong MY, Chou WJ, et al: Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in primary school children in Taiwan. Journal of The Formosan Medical Association 1993; 92:133-8.
5. 臧汝芬、吳光顯、劉秋平(2002a)。台灣某國小注意力不足過動兒童之盛行率。台灣精神醫學，16(3)，202-12。
6. 侯伯勳、林志堅、遲景上、陳展航(2003)。臺中地區某國小低年級學生注意力不足過動症候群盛行率初探。慈濟醫學，15(3)，163-7。
7. Gau SS, Chong MY, Chen TH, et al: A 3-year panel studies of mental disorders among adolescents in Taiwan. Am J Psychiatry 2005; 162:1344-50.
8. Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al: Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002. 41(supl 2):26s-49s.
9. Carton L, Cottencin O,et al. Off-Label Prescribing of Antipsychotics in Adults, Children and Elderly Individuals: A Systematic Review of Recent Prescription Trends. Curr Pharm Des. 2015;21(23):3280-97.
