摘要

近十幾年來，多項研究已證實低溫療法對於心跳停止經急救復甦後仍昏迷的病人，能改善神經學預後及提高存活率。2015年美國心臟協會、歐洲復甦委員會和國際復甦術聯合委員會發表的心肺復甦與緊急心臟照護指引，將低溫療法列入心跳停止經急救復甦後仍昏迷的病人之標準治療準則。低溫療法會造成生理學上的改變、影響藥物動力學和藥效學，亦可能引起併發症。因此，低溫療法執行過程，應監測病人的生命徵象、相關檢驗數值及觀察是否發生併發症，並且給予適當的處置。本文將針對低溫療法的執行流程、對生理學、藥物動力學和藥效學的影響、可能造成的併發症及執行時須監測的項目加以說明和探討。

關鍵字：低溫療法、心跳停止

壹、前言

2015年美國心臟協會 (American Heart Association)、歐洲復甦委員會 (European Resuscitation Council) 和國際復甦術聯合委員會 (International Liaison Committee on Resuscitation) 強烈建議心跳停止的病人，經急救復甦後仍昏迷或對口頭指令無反應時，應採取低溫療法^1-3。我國健保署亦於2015年7月起正式將低溫療法列入給付項目。低溫療法可降低腦部代謝率及耗氧量，並且能保護大腦避免缺氧所引起的發炎反應、降低再灌流時對腦部細胞造成的傷害，例如減少自由基的產生、抑制細胞凋亡路徑、降低腦壓及減緩腦水腫的發生等，有助於減緩腦部損傷、改善神經學預後及降低死亡率⁴。

貳、低溫療法的適用範圍

低溫療法適用於因心室纖維性顫動 (ventricular fibrillation) 或無脈搏性的心室頻脈 (pulseless ventricular tachycardia) 所造成的到院前心跳停止，經急救復甦後仍昏迷的病人 (class IB)。對於無脈搏性電氣活動 (pulseless electric activity) 或無收縮心搏停止 (asystole) 所造成的到院前心跳停止和任何心律所造成的院內心跳停止，在急救後意識仍不清者亦建議採取低溫療法 (class IC)¹。

 

參、低溫療法執行流程

低溫療法應盡早在急救後恢復心跳和循環後開始執行，且降溫速率應愈快愈好，以達到中樞體溫控制於32-36°C為目標，並至少持續24小時。在維持24小時低溫後，以每小時上升0.25°C的速度緩慢回溫，直到恢復到正常體溫為止^1-3。回溫速度應避免太快，否則易引起電解質異常、癲癇、腦水腫、低血壓、低血糖等情形發生⁴。此外，回溫時應避免發燒的情形發生。

 

肆、鎮靜止痛藥物和神經肌肉阻斷劑

一、藥物的作用與使用目的

低溫會刺激下視丘的體溫調節中樞，使血管收縮以減少熱量流失，並藉由增加肌肉顫抖的方式產熱。降溫過程中，顫抖會妨礙降溫的效果，亦會增加身體代謝速率及耗氧量，因此通常會給予鎮靜止痛藥物或神經肌肉阻斷劑來防止冷顫發生。鎮靜藥物除了可抑制冷顫，使體溫快速達到目標溫度，亦可減少病人的躁動不安，有助於病人與呼吸器的配合，除此之外，還能預防癲癇及具有神經保護等作用⁵。

二、鎮靜藥物

藥物的選擇取決於病人的血行動力學之情形，在血壓及血行動力學穩定的病人宜優先使用 propofol，建議劑量為30-50 mcg/kg/min。Propofol 具有起始作用快和作用時間短暫的特性，病人在停藥後能迅速地恢復意識，可避免過度鎮靜。Propofol 的藥物動力學不受肝腎功能影響，肝腎功能不佳患者不需調整劑量。Propofol 常見的副作用包括低血壓、心博徐緩、呼吸抑制、高三酸甘油脂血症等。當 propofol 使用劑量過高 (> 83 mcg/kg/min) 或使用天數過長 (> 48小時) 時，可能引起 propofol 輸注症候群 (propofol infusion syndrome)，症狀包括代謝性酸中毒、高血鉀、橫紋肌溶解症、急性腎衰竭等，因此應避免長期、高劑量的使用此藥品^5-8。

相較於 propofol，midazolam 對血壓的影響較小，適合使用於低血壓的病人。Midazolam 經由肝臟酵素 CYP3A4代謝，產生活性代謝物 α- hydroxymidazolam。肝腎功能不良或連續輸注超過48小時，容易引起藥品和代謝產物蓄積的問題，導致鎮靜時間延長，進而干擾臨床上神經學的評估，因此應從低劑量開始使用，建議劑量為2-10 mg/hour。另外，midazolam 與 CYP3A4抑制劑或誘導劑併用時，可能產生藥物交互作用而影響藥效。副作用方面，須小心可能引起呼吸抑制^5-8。

三、止痛藥物

鴉片類止痛藥物除了可減輕疼痛、讓病人感到舒適外，亦可抑制冷顫的產生。Fentanyl 具有起始作用時間快、較不會影響血壓的優點，適合使用於血行動力學不穩定的病人，其起始劑量建議從低劑量0.5 mcg/kg/hour 開始給予。Fentanyl 經由肝臟酵素 CYP3A4代謝，若同時合併使用 CYP3A4抑制劑或誘導劑，須注意藥物交互作用的問題^6-8。

Meperidine 抑制冷顫的效果佳，但其活性代謝物 normeperidine 可能引起癲癇，尤其長時間、高劑量使用或腎功能不良，會增加此不良反應的發生率。因此 meperidine 較不適合在低溫療法中用於預防冷顫發生⁶。

使用鴉片類止痛藥物時，應監測是否有低血壓、鎮靜、噁心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應發生。

四、神經肌肉阻斷劑

神經肌肉阻斷劑具有良好的抑制冷顫之效果，有助於快速地達到目標溫度，通常是在鎮靜和止痛藥物無法有效地防止顫抖發生時才使用此類藥品，且使用期間不宜過長⁵。使用神經肌肉阻斷劑應監測神經肌肉功能，以避免因藥品過量而造成肌肉麻痺。此外，使用神經肌肉阻斷劑可能會遮蔽病人鎮靜不足或發生癲癇的症狀，影響臨床的判斷，因此使用時應監測腦電波，以協助醫師診斷病人是否發生癲癇⁹。Aminoglycosides、polymyxin B、和 colistimethate 等藥品可能加強神經肌肉阻斷劑的作用，如併用時應小心監測神經肌肉功能¹³。

 

伍、低溫對生理的影響及併發症

一、血行動力學的改變

低溫可能影響血行動力學，造成高血壓或低血壓。剛開始降溫時，心跳可能會過快，之後可能引起心博過慢、心輸出量減少、PR、QRS、QT 間距延長或心律不整等情形，因此低溫過程中應密集監測病人的血壓及脈搏。一般來說，心博過慢並不需要給予處置，除非同時合併有低血壓的情形才需要治療。低溫療法的執行過程中，平均動脈壓 (mean arterial blood pressure, MAP) 至少須控制在65 mmHg 以上，以維持組織灌流，避免休克的發生。若能將 MAP 控制在80-100 mmHg，則可提供腦組織適當的灌流。而中心靜脈壓 (central venous pressure, CVP) 的控制目標為 > 10-12 mmHg^4,10。

二、電解質不平衡

低溫會促使鉀離子往細胞內移動，造成低血鉀。此外，低溫時排尿量會增加，造成鉀離子、鎂離子、磷離子的流失。相反的，回溫時鉀離子會往細胞外移動，導致高血鉀。因此，執行低溫療法時，應當每4-6小時監測電解質的濃度，並維持血清電解質在正常濃度範圍之上限 (如 K：4.0-5.1 mmol/L、Mg：1.0-1.1 mmol/L 和 P：1.0-1.5 mmol/L)。而回溫的速度不宜過快，以避免電解質濃度發生急速的改變^6,11。

三、對血糖的影響

低溫時會減少胰島素分泌，同時增加胰島素阻抗性，可能引起高血糖。相反的，回溫時容易有低血糖情形發生。所以在低溫療法的過程中，應密集監測血糖，將血糖控制在180 mg/dL 以下，同時須減少血糖的波動及避免低血糖的發生³。

四、凝血功能異常

低溫可能會降低血小板的數量，亦會抑制血小板和凝血因子的功能，減少血小板的凝集作用，增加出血風險。因此低溫療法不建議使用在大量活動性出血的病人。若病人在接受低溫治療的過程中發生嚴重出血 (例如顱內出血)，應立即停止執行低溫療法，直到出血情形已獲得控制^6,11。

五、增加感染的風險

低溫時會抑制發炎反應及免疫功能，例如降低發炎性細胞激素 (proinflammatory cytokines) 的分泌、減少白血球的數量、干擾白血球吞噬能力等，進而增加感染的風險。因此採取低溫療法時，應評估病人是否出現感染的徵象，若有感染的情形，應給予抗生素治療¹¹。

 

陸、低溫對藥物動力學及藥效學的影響

低溫會抑制腸胃道的蠕動及減緩胃排空，影響藥品的吸收¹¹。低溫亦會藉由改變體內血液的分佈、血液的酸鹼值、藥品與白蛋白之結合率、藥品與組織間的結合能力或降低親脂性藥品從組織再分佈等方式，改變藥品的分佈體積，影響藥品的分佈。此外，低溫會降低肝腎血流及降低肝臟酵素的活性，減少藥品的代謝及清除率^11-13。低溫可能影響藥效學，例如改變藥品與受體間的親和力、影響作用於神經傳導物質 (neurotransmitters) 之酵素的活化或分解等，進而影響藥品的藥理作用¹²。

低溫療法中，用於抑制顫抖的鎮靜藥物 (如 propofol、midazolam)、止痛藥物 (如 fentanyl) 或神經肌肉阻斷劑 (如 vecuronium、rocuronium、atracurium) 等，皆被證實在低溫時藥物的代謝及清除率會降低，造成藥物血中濃度增加。因此，在執行低溫療法的過程中，藥物應從低劑量開始使用，並且根據病人的臨床反應調整劑量，如此能避免因藥物蓄積而造成過度鎮靜，延長病人醒來的時間，影響臨床上神經學的評估¹³。

柒、結論

多項臨床研究顯示，低溫療法能提高存活率及降低缺氧引起的神經學傷害。2015年美國心臟協會和歐洲復甦委員會出版的心肺復甦指引中，將低溫療法列為心跳停止後照護之標準治療流程。低溫療法可能影響生理學的改變及引起併發症，因此在執行過程中，應密切監測病人的生命徵象、電解質、血糖、凝血功能、血液常規檢查、血液氣體分析等項目，並評估病人是否出現感染的徵兆，以降低併發症的發生。此外，由於溫度的改變會影響藥物動力學和藥效學，因此藥物應選擇半衰期短的藥物，以降低藥物蓄積的可能性。藥物應從低劑量和低輸注速率開始投予，並依照病人的臨床反應調整藥物劑量，如此可使病人達到最佳的藥物治療效果，並且能避免因藥物累積而導致不良反應的發生。