評鑑及衛生局督導考核都提及，藥品調劑錯誤跡近疏失 (near miss) 或給藥異常都應有檢討改善措施，但普遍醫院都是在錯誤發生之後才開始檢討。某醫療機構翻轉檢討機制，建立藥品使用前取用防錯檢核機制，經實施5年後顯著減少因同成分不同劑型、同成分不同劑量、藥名相似、外觀相似之調劑錯誤 near miss。分析該機構103年發生之212件調劑錯誤 near miss，經取用防錯檢核的藥品3個月內發生 near miss 件數 (31件)，為未經檢核或檢核超過3個月者 (181件) 的六分之一。普遍機構內會同時存在多種 Look-Alike, Sound-Alike (LASA) 藥品，若因軟硬體設備、藥師人力、候藥時間等因素無法運用條碼系統防止錯誤發生，則實施該流程可得到妥善管理，防止開立錯誤及給藥疏失。

關鍵字： 調劑錯誤、跡近錯失、給藥錯誤、dispensing error、near miss、medication error

壹、前言

依據醫院評鑑基準，醫院應制訂藥物異常情況 (含處方錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤) 之通報、監測、檢討改善及追蹤機制¹。新北市衛生局督導考核藥事作業考核表亦提及，藥師調劑過程之跡近錯失 (near miss) 能留有紀錄且定期分析檢討，並於科部會議中提出改善措施，追蹤執行情形²。相關條文皆要求調劑或給藥錯誤需做檢討改善，但這些檢討機制往往是在錯誤發生之後，其事件之收集多來自調劑錯誤 near miss 之登記^3,4或給藥錯誤通報的資料⁵。

美國醫療衛生機構認證聯合委員會國際部病人安全中心 (Joint Commission International Center for Patient Safety, JCICPS) 在2007年5月發表的 Patient Safety Solutions 中，提及9項病人安全議題及如何訂定解決方法，其中第1項就是藥品名稱看起來、聽起來 (Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Medication Name) 相似問題⁶。國內學者分析國內藥物事件發生原因亦指出，在器材設備 (藥品) 因素方面，以藥名相似 (18.6%)、藥物外型或包裝相似 (12.1%)、藥物有多種劑型 (11.1%) 等為錯誤發生主因⁷。2012年國外學者回顧現有提及 LASA 之發表文獻，提出藥名大補帖 (Medication name remedies) 之策略及建議，以減少 LASA 相關之錯誤⁸。醫院藥師常參考作為藥品建檔資訊之醫學文獻資料庫，如：Truven Health Analytics Micromedx Solutions 中 DRUGDEX Medication Safety 之 Do Not Confuse 段落與 UpToDate Lexicomp Drug information 中 Medication Safety Issues 之 Sound-alike/look-alike issues 段落都列舉 LASA 資訊^9,10。不過這些資料庫未納入台灣當地商品名及中文名資料，因此使用上仍有限制。

醫療院所因藥事委員會核准新藥、年度合約到期藥品換廠、廠商通知換包裝之異動，都會造成新舊藥品間存在 LASA 疑慮，也是發生調劑錯誤之時機。有醫院提出易混淆藥品管理機制或藥品進用辦法以不優先使用包裝或藥名相似品項作為防錯策略¹¹，但因機構採購政策、後續廠商換包裝或缺藥停產等因素，LASA 藥品仍可能一直同時存在，難完全遏止這類錯誤事件發生。目前許多醫院推動條碼系統導入藥局作業以防止 LASA 錯誤事件^12,13，但硬體被能否支援、門診業務量、藥師人力短缺、延長候藥時間等都是一大挑戰。且非所有藥品實體都印有條碼，導入條碼仍可能因人員未依標準作業程序而發生錯誤。醫療機構若能翻轉錯誤檢討機制，將檢討流程提前至藥品未使用前，並事先規劃對策加以防止，則可減少上線後調劑錯誤或用藥疏失。

貳、方法

某醫療機構建立藥品使用前取用防錯檢核機制，藥品檢驗收入庫後，開檔使用前，由庫存管理單位啟動電子取用防錯檢核表單，下游經藥品資訊、臨床藥學、住院藥局、門診藥局等檢核點進行藥品檢視與防錯規劃，該檢核流程為電子簽章模式，每檢核點至少兩名藥師作業，以維持資訊建置雙重覆核。檢核同時傳遞『取用防錯檢核箱』至檢核點，內含實體藥品與最新仿單，藥師需依照實體藥品外觀與仿單進行檢核，基於保存及安全問題，遇冷藏或生物毒性藥品則不傳遞，由各檢查點自行至藥庫待驗收區檢視。取用防錯機制各檢查點需執行的檢查內容標準化 (表一)。其重點在將 LASA 藥品之藥袋藥名、藥品儲位、儲位標籤做最明顯化呈現及區隔 (表二)。

 

 

參、結果

某醫療機構防錯檢核機制自98年8月起至103年止，共檢核1633筆資料，檢核業務量逐年增加，由99年191筆上升到103年515筆。以每年度業務量來看，換包裝檢核量最大 (圖一)。以該機構調劑錯誤 near miss 進行分析，自98年8月導入取用防錯檢核機制後，因同成分不同劑型、同成分不同劑量、藥名相似、外觀相似引起之調劑錯誤 near miss 發生率，從第一年0.0086%降至第二年0.0055% (p < 0.001)；執行五年後，從0.0086%降至平均0.0047% (p < 0.001)，均達統計顯著 (圖二)。

 

由於藥品異動頻繁，新進、換廠或外觀異動就會影響現有藥品之調配行為，尤其藥品經檢核後超過3個月，大概就會再受到其他藥品影響或等同未檢核，因此藥品檢核3個月內是否發生調劑錯誤 near miss 可為成效指標。以該機構103年為例，分析期間212次因同成分不同劑型、同成分不同劑量、藥名相似、外觀相似引起之調劑錯誤 near miss，結果發現經檢核藥品3個月內發生 near miss 為31次 (14.6%)，其餘 near miss 為181次 (85.3%)，經檢核者所發生之 near miss 為未經檢核或檢核已超過3個月者的六分之一。

肆、討論

一、該機構98年8月導入取用防錯檢核機制後，隨著每年檢核業務量的增加，因同成分不同劑型、同成分不同劑量、藥名相似、外觀相似引起之調劑錯誤 near miss 由98年0.0086%下降至99年0.0055%，且五年內皆維持不超過0.0055%。雖然期間，調劑錯誤 near miss 發生率有起伏趨勢，特別是101與103年有上升傾向，此二年恰巧為兩年一次合約到期重新議價藥品換廠，研判與藥師對大量換廠藥品不夠熟悉有關。

二、雖然同成分不同劑型、同成分不同劑量、藥名相似、外觀相似引起之調劑錯誤 near miss 因導入取用防錯檢核而有下降趨勢，但所統計的 near miss 包含未經檢核藥品。因此從錯誤面向探討，以該機構103年212次因同成分不同劑型、同成分不同劑量、藥名相似、外觀相似引起之調劑錯誤 near miss 加以分析，結果發現未檢核或檢核超過3個月藥品發生 near miss 者佔181次，經檢核藥品3個月內發生 near miss 為31次，顯示無論是否經過檢核，調劑錯誤 near miss 都可能再發生，但經檢核者，因藥名調整與儲位提醒，使得調劑錯誤 near miss 遠低於未檢核或檢核超過3個月者。

三、藥品長期未異動者，較易因無持續防錯規劃而發生調劑錯誤，因此 near miss 發生時立即檢討相當重要。該機構藥學部每月舉辦調劑錯誤討論會，瞭解同仁出錯原因，並集思廣益規劃改善策略。104年6月起，該流程加入『事後檢討』機制，即便檢核流程已結案，仍可將某藥品 near miss 或真正給藥錯誤後之檢討作法寫入，作為後續藥品因再異動，再次啟動檢核流程時防錯規劃之參考。

四、104年因多起社會事件及藥品短缺導致下架關檔，為防止供應中斷，許多替代藥未完成檢核流程就需緊急開檔使用，此時也增加調劑錯誤機會。因此104年6月起調整流程，以優先使用藥品之門診、住院藥局優先檢核，而不再依辦公區域路線做為區分，以加速使用單位獲知異動訊息，提早規劃防錯機制，減少因緊急異動而發生的錯誤。此外，104年6月起亦新增『啟動檢核流程同步發信通知各組』、『製作即將異動藥品公告』與『主管口頭提醒』三管齊下方式，讓各組同仁能立即掌握藥品異動狀態，不必等候電子流程傳至信箱才知悉。

五、104年6月起該機制再加入品質管理藥師回顧流程，結案前檢視各區規劃是否恰當，如有分歧意見則進行整合，促進共識達成。104年6月調整後流程 (圖三)。

 

 

伍、限制

一、該機構取用防錯檢核流程成效以調劑錯誤 near miss 發生次數作為計算依據，然而日常作業上，調劑錯誤登記，可能因太忙忘記、同儕情誼等因素而被忽略。推想而知，實際發生調劑錯誤 near miss 事件應遠比所收集的數值高。但調劑錯誤之登記與觀察，目前仍是各大機構探討調劑錯誤改善之重要參考指標。

二、取用防錯檢核流程仰賴醫學文獻資料庫列舉之 LASA 資訊，亦或需由機構內藥品資料庫中藥品學名、商品名、實體或照片資訊進行比對，常用方式是以英文音節或發音關鍵字鍵入資料庫做為搜尋類似名稱之基準。不過資料庫未納入台灣當地之商品名與中文名資料，因此使用上有所限制，藥師時常仰賴商品名或中文名進行調劑，因此在地化藥名之比對仍有賴本土資料庫之建置。

三、該檢核流程中較少因調劑錯誤 near miss 進行儲位調整或錯開，此乃因這些 near miss 多是劑量、藥名相似之藥品，且多屬於同藥理分類。藥局內儲位規劃應避免以藥名英文字母排序做安排，且應以同藥理作用規劃在同區塊較佳，即便要錯開擺放也要以不超出同藥理區域為原則，這樣才能防止即便真發生給藥錯誤，至少是同一類藥。相較於錯開儲位之作法，儲位標籤上盡量將藥品外觀圖形融入標籤設計作為提醒不同劑量或劑型之提示，是較好的做法。

陸、結論

醫療機構的調劑錯誤 near miss 或給藥異常，往往都是錯誤已造成才開始檢討，105年1月媒體報導某院將 Anpo (ritodrine) 給成 Apano (RU-486, mifepristone) 案例即屬 LASA 藥品，雖例中口頭醫囑及管制藥品管理仍有爭議，但機構內同時備有此兩種藥品，則可經此取用防錯機制來預防開立錯誤及給藥錯誤。錯誤檢討在所難免，但若能翻轉檢討機制，將取用防錯流程整合至藥局日常作業，周而復始地對確認會異動之藥品進行檢核，則將可減少 LASA 藥品之給藥錯誤。