2013 國人睡眠大調查結果顯示，全國慢性失眠症盛行率為19.3%，依據衛生福利部食品藥物管理署統計安眠藥的使用量發現，國人於102年服用約3億2仟7百萬顆安眠藥。由以上數據顯示，失眠的問題普遍存在，藥物並非單一的治療方式，然而國人龐大的鎮靜安眠藥品處方量凸顯出潛在誤用、濫用鎮靜安眠藥品的風險。本次個案是藥師於執行居家藥事照護時成功介入個案鎮靜安眠藥品的使用，影響個案用藥行為。長期睡眠障礙個案會經由不同管道取得鎮靜安眠藥品，問題沒有解決時就不會遵從醫囑服用，因此家裡通常會庫存多種品項，並且會嘗試自行調整藥品服用。居家藥事照護可以讓藥師深入的了解個案對疾病的認知與用藥行為，本案藉由3次居家藥師照護，循序漸進與個案溝通，提高個案對藥師專業的信任，進而改變個案用藥行為。以上的個案服務經驗讓我們意識到居家藥事照護是可以有效改變個案對鎮靜安眠藥品的濫用，同時可減少誤用的風險。

關鍵字： 鎮靜安眠藥品、居家藥事照護、sedative-hypnotic agent、home pharmaceutical care

壹、前言

台灣睡眠醫學學會在2013年1月31日到2月5日進行國人睡眠大調查，透過電話訪問全台1070名15歲到59歲的民眾，調查結果顯示，全台慢性失眠症盛行率為19.3%，慢性失眠比例約在1/5左右，即每5位民眾，就有一人有深受失眠之苦。依據衛生福利部食品藥物管理署統計安眠藥的使用量發現，國人於102年服用約3億2仟7百萬顆安眠藥¹。由以上數據顯示，失眠的問題普遍存在，藥物並非單一的治療方式，然而國人龐大的鎮靜安眠藥品處方量凸顯出潛在誤用、濫用鎮靜安眠藥品的風險。

根據 Scalo 等人針對2005年到2009年在美國的一項 Medical Expenditure Panel Survey (MEPS)，共104,274位成年人研究，有1.3%個案有失眠診斷，其中45.6%個案有服用鎮靜安眠藥品。失眠個案健康相關生活品質 (Health related quality of life, HRQoL) 都比沒有失眠個案來的差，但是有服用鎮靜安眠藥品與沒有服用之間的 HRQoL 並沒有差異²。因此個案處方鎮靜安眠藥品的適當性及用藥正確性是值得探討的。

服用治療失眠藥品的個案常伴隨憂鬱問題，依據一項針對150位憂鬱患者研究顯示，憂鬱症患者當身心出現明顯不適、希望病情獲得控制，能恢復健康及信任醫師等是持續門診及遵從醫囑的主要理由³。已有多篇研究顯示藥師提供專業服務可以有效減少藥物引起的問題，提高個案遵醫囑性，並也賦予藥師責任確保病人用藥有效性與安全性⁴。藥師公會全聯會於2009年成立「藥事照護發展中心」，培訓藥師執行居家藥事照護^5,6。居家藥事照護可以縮短藥師與個案的距離，貼近個案的生活，確切了解個案的用藥行為，並成為個案與醫師的溝通橋樑，增進個案對醫師的信任度。本次個案是藥師於執行居家藥事照護時，成功介入個案鎮靜安眠藥品的使用，影響個案用藥行為。

貳、案例報告

個案53歲男性，身高166公分，體重78公斤 (BMI: 28.31 kg/m²，理想體重：60.1 Kg)，屬中度肥胖，職業為冷氣裝修工人。個案抽菸量大 (每日超過兩包)。有兩種慢性病，有第二型糖尿病及高血脂症大於10年，本身用藥配合度差。平常與太太同住，小孩皆在外地就讀。個案符合食藥署計畫高關懷族群之定義 (表一)：肥胖及抽菸、有兩種慢性病、常覺得吃藥後的效果不理想及常忘記吃藥，因此納入103年彰化縣高關懷族群藥事居家照護計畫。個案主要問題是血糖控制不佳 (HbA1c > 10%)、長期睡眠障礙 (至少4-5年) 及慢性咳嗽。

 

表一 高關懷族群之定義

 

藥師取得個案同意居家藥事照護後，2014年6月20日進行第一次居家訪視，評估個案用藥能力，其聽力、視力正常，識字、可自行服藥。太太反應個案用藥配合度差，希望藥師可以協助改變其用藥行為。藥師進行訪談時，個案表示目前最困擾的問題是睡不飽，常常感到疲倦不想動。藥師檢視個案最近3次檢驗值報告 (表二)，主要是血糖值控制不理想，近半年的 HbA1c皆在10%以上，而血脂控制近期內已逐漸改善 (Cholesterol 由212 mg/dL 下降至185 mg/dL、TG 由260 mg/dL 下降至134 mg/dL)。藥師整理家裡藥品發現有剩餘降血糖藥、鎮靜安眠藥。經過初步整理 (表三)，藥師擬定糖尿病及睡眠障礙照護計畫。關於個案平常在家不願監測血糖，回診時量測之飯前血糖曾為137 mg/dL 與186 mg/dL，因此藥師教育病人每日監測並記錄血糖值，於回診時交給醫師作為血糖藥品調整依據。個案失眠藥品來自兩家不同醫院，且個案自行調整藥品用法用量，因此本篇報告主要針對睡眠障礙照護計畫進行說明。

睡眠障礙照護計畫：

一、 了解個案對睡眠障礙處理認知 (Knowledge) 與服用鎮靜安眠藥品行為 (Behavior)

個案到處尋求治療睡眠障礙藥品，截至目前為止，個案覺得醫師所處方的鎮靜安眠藥品效果都不好。目前處方是 clonazepam 2 mg 睡前一粒，但是家裡共有5種鎮靜安眠藥品：estazolam、diazepam、brotizolam、clonazepam 及 zolpidem，皆來自不同醫療院所。個案會混合不同鎮靜安眠藥品，嘗試自行解決睡不好的問題。

二、擬定照護目標

提高病人正確用藥知識，避免自行混合不同鎮靜安眠藥品。

三、藥師介入

（一）教育個案如何改變生活型態以緩和睡眠障礙

告知病人下午3點後不喝酒、茶、咖啡等刺激性食物。上床時間應固定，營造理想睡眠環境，例如，室內宜昏暗、避免明亮的燈光照射等。睡前儘量少看電視、手機。

（二）教育個案正確用藥知識

藥品發揮療效的時間不一致，自行混合不同鎮靜安眠藥品，不但沒辦法解決睡眠問題，還有可能導致精神狀況更糟，睡眠週期被打亂。建議單一藥品使用，並告知醫師服藥後狀況，以利醫師進行藥品調整。每個人對藥品的感受不會一樣，因此不可服用他人藥品。

（三）建議自我監測與紀錄用藥

為了能夠具體與醫師溝通，讓醫師了解實際狀況，建議記錄何時入睡，何時起床，確實記錄每日睡眠用藥種類、次數、用量，避免主觀性認知，誤導醫師判斷。

（四）建議尋求專業諮詢

影響睡眠的原因基本上有身體、心理、行為及物質因素。身體不適如夜尿、疼痛等會打斷睡眠導致睡不好；心理因素如憂鬱或焦慮也會影響睡眠品質；物質因素如使用酒精、茶、藥物等一般行為因素則需改變生活型態，身體及心理因素須尋求專業醫療協助，必要時建議至身心科門診做睡眠檢查，確切了解原因方可對症下藥。

藥師於2014年7月18日進行第2次訪視，追蹤鎮靜安眠藥品使用狀況，個案對藥師的建議並沒有完全配合，仍然認為目前醫師處方效果不佳，有時仍隨意併用家裡的剩餘安眠藥，且生活型態仍未改變。藥師再次進行正確用藥觀念宣導，強調多種藥物的使用效果不會加乘，建議單一使用一個品項，感受藥物對他的效果。因為感受到藥師仍然關心同樣的問題，個案表示願意依藥師建議執行，盡量不混合使用鎮靜安眠藥品。

2014年8月19日進行第3次訪視，個案表示嘗試過藥師的建議，一次用一種，仍覺每種藥單獨使用都未達預期效果。藥師此時再次提出建議應該尋求專科醫師治療，並將個案之前使用過的精神科用藥 (Diazepam, zolpidem, trazodone, clonazepam, brotizilam, estazolam)，做成藥歷，請他就診時帶給醫師看，讓醫師了解個案目前用藥情形。由於計畫只需進行3次訪視，藥師後續以電話關心，個案反應已經去看身心科門診，看診拿的藥很滿意，讓他睡的很舒服，感謝藥師的協助解決了長年的困擾。個案最終服用藥品為 trazodone 睡前2粒、flunitrazepam 2 mg 睡前1粒。

 

參、討論

居家藥事照護可以了解個案實際用藥狀況，這些包括跨院藥品、成藥、健康食品等。在個案熟悉的環境中且沒有像在醫院門診領藥有時間壓力，個案會比較願意說出心裡的想法，藥師可以深入的了解個案對疾病的認知與用藥行為。由於長期睡眠障礙，個案會經由不同管道取得鎮靜安眠藥品，問題沒有解決時就不會配合醫囑服用，因此家裡通常會庫存多種品項，並且會嘗試自行調整藥品服用，而持續睡眠障礙問題亦會造成個案對工作安全的憂心。

第一次的訪視，藥師進行的介入對個案來說和醫院諮詢室是一樣的，藥師提供專業的服務，但是個案的睡眠問題並不會因為一次的介入就有改善的成效時，個案還是會依據原有的方式嘗試自行解決。但是當第二次訪視，有了持續性的追蹤，個案會感受到藥師的關心，對藥師的信任度會提升，會嘗試藥師的建議執行，並且會和藥師共同討論。持續的訪視會讓個案願意和藥師擬定共同目標，逐漸改變用藥行為。藥師對個案的影響力取決於個案對藥師的信任度，而對藥師的信任度需要有足夠的時間接觸。除了與個案接觸培養信任度外，了解個案的看法與認知，對於修正個案鎮靜安眠藥品用藥行為是很重要的，針對個案重視的議題取得彼此的共識，對藥師提供的協助會事半功倍。因此藥師的介入可階段性提供，個案嘗試的意願會提高。

藥師公會全聯會致力推廣居家藥事照護已有餘年，彰化縣衛生局於2012年承接相關計畫，針對98位彰化縣高風險族群進行居家藥事照護，結果分析發現失眠是醫療問題的第6名⁷。從藥師的個案報告裡發現，安眠藥品濫用的問題最難處裡。以上的服務經驗，讓我們也意識到居家藥事照護是確實可以有效改變個案對鎮靜安眠藥品的濫用，同時可減少誤用的風險。為了有效率協助更多的個案，我們與切膚之愛基金會擬定守門員機制，培訓居服員提高發現鎮靜安眠藥品高風險個案的能力，若有相關個案，可轉介藥師進行居家藥事照護。居服員是接觸個案最頻繁的人員，藉由居服員執行業務時了解個案用藥狀況是最有效率。期待與居服員的合作模式可以提高藥事服務的廣度與深度，有效減少鎮靜安眠藥品的使用，確保個案用藥安全。

誌謝：感謝衛生福利部反毒教育資源中心指導, 彰化基督教醫院暨高雄醫學大學 103 年度學術合作專題研究計畫經費補助。