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Vol. 32 No.4
Dec. 31 2016
中華民國一○五年十二月三十一日出版

居家安寧中西藥事照護服務


臺北市立聯合醫院藥劑部藥師
吳宗修、鄧筱叡、陳如慧、林映州、陳立奇

摘要

安寧療護藥事服務從醫院走入社區,對於居家末期安寧病人之中西藥整合治療,尤其需要專業藥師介入及支持。本文藉由中西醫安寧療護及藥事照護團隊訪視一位肺癌末期病人,探討中西藥事照護服務對於末期病人能夠給予的協助。在居家安寧照護的過程中可以發現,尋求中醫治療的末期病人,往往對於西醫藥物有較多疑慮;或是希望從中醫尋求抗癌的可能,因此在面對末期病人,具有中西醫藥背景的藥師就顯得更加的重要。於居家訪視時也發現,除了面對病人西藥用藥指導外,利用臺灣傳統藥膳來緩解末期癌症病人因止痛藥所造成的副作用,幫助病人支持其精神生活,改善生活品質。本文藉此病例的照護經驗,評估末期病人個人化的中西藥物治療目標,透過指導其家屬親手完成藥膳之製作,建立傳統藥膳應用於末期癌症病人之全人藥事照護模式。

關鍵字:中西醫藥事照護、末期病人、副作用、生活品質、傳統藥膳

壹、前言

安寧療護是一種以病人為中心的照護理念,針對一個不能治癒的病人及其家屬,透過團隊提供整體的照顧,給予病人及家屬精神上的支持,藉著解除疼痛或其他不適症狀,並統合心理、靈性上無微不至的照顧來提高病人及家屬生活品質的目的。而在安寧療護的照護團隊中,藥師是跨領域專業團隊中的重要成員1,在安寧照護服務的經驗中,末期病人常見許多合併疾病及不適症狀,常會使用不少的治療藥物或保健產品,在不正確或過度的使用藥物之下,造成癌症患者額外的負擔,故由具有中西醫藥背景的藥師來參與團隊照護確有其必要性2,3。本文分享藥師實際走入居家推廣安寧療護的個案經驗,除協助病人西藥用藥指導外,並透過指導其家屬親手完成藥膳之製作,來建立傳統藥膳應用於末期癌症病人之全人藥事照護模式4

貳、病例報告

個案陳女士為54歲的單親職業婦女,診斷是肺癌末期併多處骨轉移。第一次來本院中醫門診中心就診,原因為嚴重咳嗽造成輕微喘,伴隨全身疲倦與多處骨頭疼痛。個案本身對於原治療醫院提供的化療抗癌治療之後的副作用感到十分不適,在瞭解自己病情之後也希望選擇不再繼續化療,改由中醫提供協助,與採取症狀緩和為主的醫療方式。

由中醫轉介至安寧緩和醫療門診諮詢之後,發現個案本身比較排斥西藥的使用,對於原醫院開立的可待因止咳,也是咳到很不舒服才吃一顆,常常會喘不過氣。經過與院內安寧居家團隊溝通後,個案逐漸瞭解安寧緩和醫療的意義,開始願意搭配西醫藥物對骨痛與喘的情形作治療 (表一)。

表一 西藥用藥記錄

同時,個案配合使用中藥藥劑緩解症狀 (表二)。透過中醫師針對癌症患者開立中藥,對於化療或放療後體質調理,特別在倦怠、氣虛乏力、脾胃功能不佳等症狀有改善之效果5,6

表二 中醫證型與疾病分期暨中藥用藥記錄

 

參、結果

一、評估總結

由其需解決的醫療問題分成二大部份,依次分為最主要需追蹤的症狀及次要症狀,依次如下。

(一)最主要需追蹤的症狀

1. 胃痛、心口灼熱、噁心感:

患者有胃痛、胃酸逆流、心口灼熱感問題。飲食習慣發生變化,常感覺噁心或反胃,口腔散發出臭味,個案自覺是因服用原治療醫院所提供的化療抗癌藥物及止痛劑治療後之副作用所引起,因此開始對使用西藥有所疑慮。

 

2. 喘、咳:

在住院檢查發現,個案的胸部X光顯示左側肺部腫瘤併發嚴重肺積水,另個案的喘有逐漸嚴重的情形,從原先的走動會喘,到似乎說多一點話就會喘。而咳嗽型態為乾咳,少痰,痰黏稠如魚腦,伴隨咽喉些微異物感,目前咳嗽稍減。

3. 全身倦怠:

本案陳女士就如同其他癌症患者一般,在接受西醫化療或放療之後,常見有倦怠、氣虛乏力及食慾不振等症狀,而患者也希望儘量避免用點滴輸注的方式,期待使用自然的飲食方式來解決倦怠、氣虛乏力及食慾不振等問題。

(二)次要症狀

1. 失眠:

患者平素怕冷,眠差,晚睡 (約凌晨十二點至一點)、難入眠 (約三十分鐘至一小時)、淺眠易醒 (三小時醒一次)、睡眠總時數約六小時。

2. 便秘:

患者平素便秘,約30年,排便困難,大便每周1至2次,型態為羊屎便,故長時間使用葛生療法 (以咖啡灌腸,利用點滴袋和 NG tube,於肛門灌入1000-1200 mL 的咖啡,憋住幾分鐘,幫助排便),直到開始服用麻子仁丸 (濃縮中藥) 後才停止灌腸,服麻子仁丸 (濃縮中藥) 期間大便日1至3行軟便,若無服用則恢復成羊屎便。

二、照護計畫

經中西醫藥聯合照顧後,次要症狀之失眠及排便問題大致皆已改善,故此藥事照顧計畫則以胃痛、喘及全身倦怠為主,依次介紹如下:

(一)胃痛照護計畫

1. 評估與建議:

(1) 與醫師討論,建議恢復服用 Fadin (Famotidine) 治療。(2) 如服用 Fadin 效果不佳,建議改為氫離子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitor, PPI)。(3) 建議搭配藥膳食療健脾除濕免疫提昇米漿改善症狀:① 健脾除濕免疫提昇米漿 (圖一):A. 材料:茯苓、薏苡仁、山藥各1兩 (40克)、米半杯、冰糖適量。B. 作法:a. 將米洗淨,浸泡於清水中。b. 茯苓、薏苡仁、山藥洗淨浸泡於清水中。c. 將米加水放入果汁機中,打成均勻之細漿。(可用網杓過濾,大粒者倒入果汁機中重新再打勻為止)。d. 茯苓、薏苡仁、山藥放入果汁機打成漿。(可用網杓過濾,大粒者倒入果汁機中重新再打勻為止)。e. 10杯水煮開之後,緩緩加入c之米漿攪均勻後,再徐徐加入d茯苓、薏苡仁、山藥漿攪拌均勻後,改用小火悶煮十分鐘後,再加入適量之冰糖即可趁熱食用。

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圖一 健脾除濕免疫提昇米漿製作方式

 

(二)支氣管氣喘照護計畫

1. 評估與建議:

(1) 癌症患者如何針對呼吸道之細菌及病毒感染來做保養?往往是臨床上常見的問題。預防保養之道首重於〝免疫提昇〞與如何避免呼吸道感染之〝潤肺補肺〞之藥膳:① 肺癒清冰糖燕窩 (圖二):A. 材料:銀耳十公克、百合四十公克、大棗二十粒、冰糖適量。B. 作法:a. 銀耳洗淨泡於水中十分鐘,使其膨脹,用刀去除其黃色之蒂頭後,加二杯水放入果汁機瞬間打碎。b. 百合挑選除去黑色或褐色之不新鮮者,用水搓洗,除去表面之雜質,再泡於清水中一小時後待用。c. 大棗於水龍頭下用水搓洗乾淨,待用。d. 將打碎之銀耳、泡開軟之百合、大棗及適量冰糖一起放入燉鍋中,先用大火煮沸後,改用小火燉煮至百合熟爛為止,即可上桌食用。② 止咳免疫提昇米漿 (圖三):A. 材料:苦杏仁去皮尖40克、米半杯、冰糖適量:B. 作法:a. 米洗淨,浸泡於清水中。b. 苦杏仁去皮尖洗淨浸泡於清水中。c. 將米和苦杏仁加水放入果汁機中,打成均勻之細漿。(可用網杓過濾,大粒者倒入果汁機中重新再打勻為止)。d. 4杯水煮開之後,緩緩加入杏仁米漿攪拌均勻後,改用小火悶煮十分鐘後,再加入適量之冰糖即可。

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圖二 肺癒清冰糖燕窩製作方式

 

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圖三 止咳免疫提昇米漿製作方式

 

肆、討論

個案於104年5月在仁愛院區胸腔內科看診,從原先的走動會喘,到似乎說多一點話就會喘。同時,多處的骨痛似乎仍未獲得很好的控制。經團隊與個案討論之後,決定安排她入院作症狀緩解的藥物調整。在疼痛方面,團隊建議以口服嗎啡配針炙的方式緩解症狀,但病人擔心嗎啡會導致喘及呼吸抑制的部份,則由藥師針對此一病人量身訂做的潤肺補肺的白木耳藥膳,且教導其長姐如何將白木耳之有效提升免疫的水溶性成分煮出,另為了讓個案接受此一藥膳,也讓口感做得像冰糖燕窩。經由藥師全方位的介入協助,讓個案更願意配合團隊的治療方向。

在疼痛的部份,西藥目的解決的方式是以 morphine 及 codeine 為主。Morphine 臨床上常見的副作用有便祕、口乾、喘、視力糊糊等7,而 Codeine 結構類似於 Morphine,同樣亦有便祕、口乾等副作用。為了讓陳女士減少西藥的副作用並提高西藥的接受度,藥師也使用傳統藥膳的方式來處理西藥可能引起的不良反應。在中藥方面,患者接受度較西藥為高,從其中藥用藥記錄 (表二) 來看,主要以袪邪及扶正為主。若以5月25日前後為基準來分前後期的話,前期為邪實正不虛 (邪氣盛,正氣未虛) 時期,所以中醫是以攻補兼施的治則。到了後期的時候,邪實正已虛,中醫的用藥就做了些許的改變。前期邪實正不虛的時候,還可以補正祛邪,到後面邪實正已虛,補正要更多,攻實藥就不能太多了從中醫用藥的改變得知五月之前是以祛邪為主,六月之後是以扶正為主。依中醫久病必虛的概念,尤其是癌症末期病人,故中醫使用寬心飲 (四君子湯加味),主要也是以提升免疫力為主。

在食膳材料的設計上,我們選擇具有健脾除濕及免疫提昇的茯苓、薏苡仁、山藥為材料,加入粳米做成的米漿並加少許冰糖矯味。在我們日常飲食中,“米”扮演了非常重要的角色,誠如:《隨息居飲食譜》所記:「粳米甘平,宜煮粥食...。粥飯為世間第一補...,故貧人患虛証,以濃米飲代人參湯,因此癌症病人以粥養身最宜、又經濟、又實惠...。」國人喜用人參進補,然而米之補中益氣功同人參,是隨手可得之食材,故在臨床上常將米漿做為之免疫增強藥膳之首選食材。另外針對個案喘咳的問題,我們選擇具有潤肺補肺的白木耳、潤肺止咳的百合及具有緩和鎮靜的大棗,調製成可口的肺癒清冰糖燕窩。另外亦利用米漿的方式為個案量身訂做有杏仁茶口味的止咳免疫提昇米漿,除富含營養豐富之糙米漿的成份外,中藥的苦杏仁之潤性可避免西藥止咳藥及嗎啡的所產生的呼吸道過度乾燥的不適症狀。而個案的失眠及便秘的次要症狀,因在中西醫師開立的藥物已能處理情形下,我們仍持續監測病人的狀況。

透過中西醫藥團隊的努力,調整嗎啡的劑量及藥膳照顧後,個案的症狀包括骨痛與喘息都有良好的緩解,另外透過中醫針炙及中藥來止痛及舒緩身心不適。個案從出院回到家中,仍由本院安寧團隊整合中西醫師及藥師與各專業團隊定期訪視。本院院本部藥劑部也依個案成立關懷與用藥安全諮詢小組,其成員主要以中西藥的臨床藥師團隊為主。透過完整中西藥事團隊合作,給病人提供更完整的藥事服務。

伍、結論

癌症病人的治療常需要耗費許多的人力與時間,然而,對癌症患者本身而言,生活品質的低落則是影響他們最深的問題之一,而因癌症引起的全身倦怠、食慾不振、疼痛則是降低生活品質的一大因素。因此,癌症病人的不適症狀應該受到適當的處理,除各別由中西醫師開立的中西藥物外,另外也使用傳統食療來提昇生活品質,食膳中加入各項不同的中藥材當作輔助治療以減低癌症患者不適症狀,在不影響原醫療行為上給予完善的食膳照顧,希望透過中西藥的臨床藥師團隊之專業,能提供病人家屬在面對病人各種症狀及使用中藥來調養時,能具有正確的觀念。最終的目的,便是希望透過藥師對中西藥之專業來消除癌症病人之不適症狀以及提昇其生活品質。

 

 

 

Pharmaceutical Care for Palliative Patients in the Community with both Chinese and Western Medications

Tsung-Hsiu Wu, Hsiao-Jui Teng, Ju-Hwei Chen,
Ying-Chou Lin, Lih-Chi ChenTaipei City Hospital

Abstract

The focus of providing palliative care has shifted from the hospital into the community. In order to provide a community-based comprehensive palliative care combining both Chinese and Western medicine, the involvement of a pharmacist is essential. This case report of an end-stage lung cancer patient receiving palliative care through home visits explored the possibility of a novel approach to palliative care with combined care from both Chinese and Western medicines. The terminally ill patient in the case report expressed some reservation for the conventional western medication and hoped for a possible cure with the addition of Chinese medicine. To address these concerns regarding medication treatments, the involvement of a pharmacist with knowledge in both Chinese and Western medicine became imperative. During home visits, the visiting pharmacists were able to provide medication counseling on the conventional western medication. In addition, a traditional Taiwanese dietary therapy (developed on the basis of the Chinese medicine) was recommended to the patient to alleviate the side effects of pain medications and helped to improve the quality of life for the patient. The valuable experience gained in this case study may assist the future care team in setting personalized treatment goal with a palliative patient on both Chinese and Western medications. By educating patient’s family in preparing dietary therapy for the patient, a new practice model of applying dietary therapy as a part of the wholistic pharmaceutical care for palliative patients was developed.

 

參考資料:

1.陳立奇、翁林仲、黃勝堅,結合安寧療護理念之居家藥事照護,北市醫學雜誌;201512(SP)21-26

2. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J of Hosp Pharm 1990; 47:533-543.

3. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, et al: Developing Pharmacy Practice-A focus on patient care. Handbook-2006 edition. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation 2006;7-8.

4. Wu TH, Chiu TY, Tsai JS, Chen CY, Chen LC, Yang LL. Effectiveness of Taiwanese traditional herbal diet for pain management in terminal cancer patients. Asia Pac J Clin Nutr 2008;17(1): 17-22.

5. 林寬佳、陳美麗、葉美玲、許中華、陳逸倫、周碧瑟,輔助與替代療法之使用及其相關因素之全國性調查,台灣衛誌;200928(1)53-67

6. 陳建宏、許中華,中醫師在安寧緩和醫療的角色與展望,北市醫學雜誌;201512(SP)168-171.

7. Inturrisi CE. Management of cancer pain:pharmacology and principles of management. Cancer: 1989;63:2308-2320.