壹、前言

2008年文獻指出台灣慢性腎臟病盛行率約為11.9%¹，平均每10人至少有1人罹患慢性腎臟病。而隨著人口老化及慢性病人口增加，台灣慢性腎臟病病人族群正逐漸增多中。根據健保局分析資料指出罹患慢性腎臟病的族群中43%是糖尿病人合併症，高血壓合併症占15%，不當用藥及老化占12%²。本文介紹常見的臨床用藥資訊，希望藥師具有正確的用藥觀念。

貳、慢性腎臟病定義及分類

慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 定義：根據2002年美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的定義為：一、腎絲球過濾率 (Egfr) 大於60 mL/min/1.73 m²，臨床有蛋白尿、血尿、影像學或病理學等腎臟實質傷害證據且病程達三個月以上。二、不論是否有腎臟實質傷害之證據，只要腎絲球過濾率 (eGFR) 小於60 mL/min/1.73 m²且病程達三個月以上稱之³。而根據腎功能缺損程度不同，臨床上可以依腎絲球過濾率值把慢性腎臟病分成五個階段：第一級：eGFR 大於90 mL/min/1.73 m²以上；第二級：eGFR 60-89 mL /min/1.73 m²；第三級：中度慢性腎衰竭分為3A:eGFR 45-59 mL/min/1.73 m² ,3B:30-45 mL/min/1.73 m²；第四級：重度慢性腎衰竭 GFR 15-29 mL/min/1.73 m²；第五級：末期腎臟病變 eGFR 小於15 mL/min/1.73 m²或洗腎。而 eGFR 計算公式為（一）Cockcroft-Gault 公式：[140-年齡 (歲)]x體重 (公斤)/血清肌酸酐 (mg/dL)x72 ,F(女性):x 0.85 （二）MDRD 公式：186 xCr^-1.154x age^-0.203x (0.742,if female) X (1.212,if African American)，增加年齡、性別、種族、血清中肌酸酐值的考量⁴。依據病人腎功能缺損程度而有不同醫療目標及藥物使用方式設計⁵。

參、慢性腎臟病病人體內藥物動力學

慢性腎臟病病人體內藥物動力學改變，包括：藥物吸收改變，藥物在體內分布體積及代謝改變，藥物排泄減少。而分布體積決定使用藥物的初始劑量或負載劑量 (loading dose)，藥物排泄速率決定維持劑量 (maintenance dose)^5,6。

一、藥物吸收下降

（一）改變胃酸 PH 值，減少抗組織胺、抗憂鬱藥吸收（二）胃排空延遲及腸蠕動減弱，影響藥物吸收程度（三）水腫病態：降低皮下肌肉注射藥物的吸收（四）噁心與腹瀉：縮短藥物在腸胃道停留的時間，降低藥物吸收。

二、分布體積增加

（一）使水溶性藥物如 vancomycin 的負載劑量增加（二）phenytoin、digoxin 藥物與蛋白質的結合力降低，因此增加藥物解離態 (free form) 分子使增加藥效，需監測藥物血中濃度。

三、體內代謝功能下降

（一）導致活性或毒性藥物代謝物在體內蓄積而產生藥物不良反應如 allopurinol 引起皮膚疹（二）影響肝臟的代謝功能：下降肝臟酵素 P-glycoprotein 及 CYP₄₅₀的活性及氧化、還原、水解與結合反應。

四、排泄減少

增加體內藥物濃度使延長藥效，若藥物或其活性代謝物30%以上須由腎臟排除，就需要計算病人腎功能 eGFR 來決定藥物使用劑量。如具中樞神經性作用的肌肉鬆弛劑 baclofen 在洗腎病人使用劑量不超過每天5 mg，以免造成病人意識不清。若使用會被透析移除的藥物時，需要透析後補充由透析液中流失的劑量^5,6。

肆、 慢性腎臟病病人藥物劑量調整及注意事項

一、 糖尿病合併腎臟疾病的高血壓治療

治療目標為病人血壓下降至130/80 mmHg，初始治療選擇 ACEI 或 ARBs，二線治療加上 thiazide 利尿劑，心臟選擇性的乙型阻斷劑，長效型的 CCBs 藥物，若血中肌酐酸大於1.7 mg/dL 病人需要體液控制時，則以 loop 類利尿劑取代低劑量的 thiazide 類藥物⁷。

二、 慢性腎臟病病人口服降血糖藥物劑量調整

（一）Metformin 藥物使用於腎功能異常、尿毒症患者會增加乳酸中毒 (lactic acidosis) 併發嚴重的代謝性酸中毒的風險，雖是少見的藥物不良反應但死亡率可達50%；美國 FDA 不建議使用於男性血清肌酐酸大於1.5 mg/dL 或女性血清肌酐酸大於1.4 mg/dL。而國內衛福部公告單方 metformin 劑量使用：eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²應減量為每天最大劑量1000 mg，eGFR 小於30 mL/min/1.73 m²時禁用此藥。此外靜脈注射顯影劑有導致急性腎功能下降之危險，因此醫師為病人注射顯影劑應先停用 metformin，且需確認病人術後之腎功能恢復正常，才能開始使用該藥品。醫師為病人處方 metformin 時，需定期監測其腎功能⁸。（二）Acarbose：避免使用在血清肌酐酸大於2 mg/dL 的病人，因排除減少使得體內藥物濃度增加⁷。（三）DPP4抑制劑藥物使用劑量：sitagliptin 正常劑量為每天100 mg，慢性腎臟病第三級病人使用劑量為每天50 mg，第四級及第五級病人使用劑量為每天25 mg；saxagliptin 正常劑量2.5-5 mg/day，eGFR 小於50 mL/min/1.73 m²時每天劑量為 2.5 mg；linagliptin 使用時不須調整劑量⁹。（四）SGLT-2抑制劑：腎功能不全病人建議在使用 dapagliflozin, empagliflozin 治療前和治療期間定期評估腎功能。腎功能不全病人不需調整劑量，但是在 eGFR 小於60 mL/min/1.73 m²的病人禁止使用 dapagliflozin；eGFR 小於45 mL/min/1.73 m²的病人禁止使用 empagliflozin。這類藥物增加血清肌酸酐並減少 eGFR 因此可能發生與腎功能有關的不良反應。因為此類藥物會導致血管內容積收縮，可能發生症狀性低血壓。因此腎功能不全病人、老年人及使用環利尿劑 (loop diuretics) 病人在使用此類藥物應評估及矯正血容量狀態並監測血壓徵象和症狀¹⁰。

三、 慢性腎臟病病人血脂用藥劑量調整

（一）fluvastatin、lovastatin： eGFR 小於30 mL/min/1.73 m²，劑量建議減半（二）pravastatin：eGFR 小於60 mL/min/1.73 m²，起始劑量為每天10 mg（三）rosuvastatin：eGFR 小於30 mL/min/1.73 m²，起始劑量為每天5 mg，極量為每天10 mg（四）simvastatin：eGFR 小於10 mL/min/1.73 m²，起始劑量為5 mg（五）gemfibrozil：eGFR 15-59 mL/min/1.73 m²，使用劑量為每天600 mg，且避免使用在 eGFR 小於15 mL/min/1.73 m²的病人，因藥物劑量累積較易造成肌炎及橫紋肌溶解症的藥物不良反應⁷。

伍、具腎毒性藥物的使用注意事項

一、NSAID 類消炎止痛藥

造成腎臟血流不足 (underperfusion) 及間質性腎炎，開始治療後幾天內發生，尤其是短效型 NSAID 更易發生。危險因子有：使用藥物之前就有腎功能缺損、老年人、病人體內有高 renin 活性 (如脫水、代償性冠性心臟衰竭、肝疾病合併腹水)。發生腎毒性時，須停藥給予支持性療法，並使用其他類型止痛藥如 acetaminophen、tramadol、morphine等^11,12。

二、ACEI 及 ARB 類藥物

當病人有腎臟動脈血管狹窄 (artery stenosis) 時，使用此類藥物會使腎功能變差，使用3-5天內血清肌酐酸上升30%，在2-3星期內此數值會趨於穩定，停藥後恢復。危險因子：冠性心臟衰竭，體內血容量不足 (volume depletion)，腎病症候群 (nephrotic syndrome)，肝疾病合併腹水。預防及處理：（一）住院病人的起始治療使用短效型/低劑量再調高劑量及換成長效劑型（二）門診病人的起始治療使用長效型/低劑量（三）監測腎功能及鉀離子（四）避免脫水狀態（五）停藥直到腎功能及高血鉀改善^3,12。

三、顯影劑

會產生急性腎小管壞死 (tubular necrosis)，在使用3天內使原來的血清肌酐酸上升25%。危險因子：（一）腎功能不全病人（二）脫水（三）年齡大於75歲的老人（四）糖尿病（五）高血壓（六）體內低血流灌注如冠性心臟衰竭、急性心肌梗塞等疾病狀態（七）顯影劑大容積使用。預防腎毒性：（一）避免使用離子型製劑（二）水合作用（三）避免併用利尿劑及腎毒性藥物（四）使用 acetylsystein 600 mg/錠，早晚2次，每次2粒，連續使用5個劑量 (注射顯影劑的前一天、檢查當天及次日)。治療：持續進行水合作用，必要時洗腎。經過適當處理，於14天內逐漸恢復，仍有少數人可能造成永久傷害^12,13。

四、Amphotericin B

會產生急性腎小管壞死。預防及治療：根據腎功能調整劑量，給藥時同時注射生理食鹽水行水合作用，使用較不具腎毒性的劑型如 liposomal Amphotericin B，以24小時連續灌注方式給藥¹²。

五、Aminoglycoside 類藥物

會產生急性腎小管壞死。預防及治療：監測藥物血中濃度及腎功能，適時依腎功能調整劑量，使用 once-daily 給藥方式，小心使用在肝腎功能不全病人，避免治療期間超過 10天及血中波谷濃度大於2 mcg/mL。由於這類藥物具有顯著的腎毒性，因此已經較少使用在臨床治療上¹²。

六、Acyclovir、methotrexate 藥物

會產生腎後之泌尿道阻塞。應避免病人脫水狀態 intravenous bolus 給藥，改以intravenous fluids (IVF) 方式給藥，依腎功能調整劑量¹²。

七、Cyclosporine 及 tacrolimus 藥物

會產生腎血管調節異常之腎血流減少。須監測藥物血中濃度及腎功能。當併用 verapamil、erythromycin、ketoconazole 等藥物時，會因藥物交互作用而上升藥物濃度，須適時調整劑量並使用最小有效劑量¹²。

八、抗生素 (β-lactam 類,sulfa drug)、利尿劑、抗癲癇藥物 (phenytoin、 carbamezepine、phenobarbital)、降尿酸藥 allopurinol、胃藥 cimetidine

會引起間質性腎炎。病人發生症狀時須先停藥，輕微腎功能異常病人，停藥並追踪尿量及腎功能，而嚴重腎功能異常病人可使用類固醇治療¹¹。

陸、慢性腎臟病病人藥物處方原則

確認病人病史、用藥史及身體檢查，評估是否可能發展成腎功能不全狀態。對病人使用有適應症的藥物和沒有或極少腎毒性的藥物，並且參考相關文獻的建議劑量調整表使用適當的劑量，小心藥物交互作用，監測藥物血中濃度及腎功能變化。適時處理藥物引起的腎毒性及藥物不良反應，可以避免病人腎功能惡化並提高藥物治療效果⁶。

柒、結論

為減少藥物對腎臟造成負擔及傷害，藉由瞭解病人的完整資料及腎功能數據，適當調整藥物劑量及藥物種類，避免不必要藥物使用，可以達到安全有效的藥物治療目的。