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Vol. 33 No.1
Mar. 31 2017
中華民國一○六年三月三十一日出版

茲卡病毒感染症


中山醫學大學附設醫院藥劑科藥師 詹慧珍
中山醫學大學醫學系講師 蔡敏鈴

摘要

茲卡病毒 (Zika virus, ZIKV) 近來對妊娠的全球威脅,突發為國際關注的公共衛生危機1。其通常經斑蚊屬病媒蚊傳播,病症往往輕微且會自行痊癒,人類病例多年來僅在非洲及東南亞。2013-2014年茲卡病毒感染症 (Zika virus infection) 卻於玻里尼西亞 (French Polynesia) 蔓延,2015年起更大爆發擴及巴西 (Brazil) 等地區,近來因其似與異常新增的小頭症 (Microcephaly) 和急性多發性神經炎 (Guillain-Barré Syndrome, GBS) 等嚴重併發症有關聯2,且尚無疫苗僅能症狀治療,預防與控制則有賴消除蚊子孳生源及減少接觸病媒蚊,世界衛生組織 (WHO) 於2016年2月1日宣布該疫情符合國際公共衛生緊急關注事件 (Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)。

關鍵字:Zika、茲卡病毒感染症、小頭症、Guillain-Barré Syndrome

壹、前言3

世界衛生組織宣布 ZIKV 疫情符合 PHEIC 後,我國隔日即成立署級指揮中心將其提升為第五類傳染病,再依 WHO 公布的茲卡病毒感染症病例定義,修訂我國 ZIKV 感染病例定義及防治工作指引相關內容,並請臨床醫師將疑似症狀之個案於24小時內完成通報,以利防疫單位依登革熱/屈公病/茲卡病毒感染症防治工作指引落實防治措施4

台灣前3例 ZIKV 境外移入者,全是外籍勞工,但2016年7月由美國佛羅里達州返台女性,出現 ZIKV 相關症狀就醫採檢,實驗室比對該病毒基因與法屬馬丁尼克、巴拿馬、哥倫比亞病毒株相似;8月分別自加勒比海聖文森返國男性及美國佛羅里達州返台女性,再因有 ZIKV 相關症狀,經送驗該3國人皆確認感染 ZIKV。

目前有67國/屬地具 ZIKV 本土病例紀錄,疾管署將具流行疫情或可能有本土傳播之57國/屬地,包括泰國、菲律賓、越南、印尼及美國佛州布勞沃德郡 (Broward)、邁阿密郡 (Miami-Dade) 等之旅遊疫情建議列為第二級「警示 (Alert)」;柬埔寨、馬來西亞、寮國、孟加拉等10國曾有疫情,惟2016年尚無報告病例,列為第一級「注意 (Watch)」。

台灣雖無本土病例,但可傳播 ZIKV 的埃及斑蚊 (Aedes aegypti) 及白線斑蚊 (Aedes albopictus) 遍布全島,而鄰近國家 (菲律賓、越南、泰國、印尼) 可能有 ZIKV 本土疫情傳播,若相關疫情未獲明顯控制,則該病毒入侵的危險性偏高,本文彙整相關資訊,盼有助認識 ZIKV 以共同因應公共衛生危機。

貳、茲卡病毒感染症概論3,5-7

一、致病原

本病致病原為黃病毒科 (family Flaviviridae) 黃熱病毒屬 (genus Flavivirus) 的 ZIKV,通常經由斑蚊屬的病媒蚊為主要感染媒介。最早在1947年於烏干達茲卡森林中的恆河猴體內被分離出來,其基因型別分為亞洲型和非洲型兩種,顆粒大小約40-50 nm,長度約為10,794個鹼基,具有外套膜 (envelope),以核心蛋白 (capsid protein) 構成二十面體,內含一條長約11 kb 的單股正向核糖核酸 (positive-sense single-stranded RNA) 遺傳物質。

二、流行病學及傳染方式

ZIKV 首次人類感染者於1954年在奈及利亞被發現,其後約半世紀間只有非洲及亞洲散發的人類病例,而非洲與亞洲大型哺乳動物 (如斑馬、大象、水牛、紅毛猩猩) 及齧齒類動物都曾經血清學調查分離出該病毒抗體,顯示其藉由病媒蚊形成於動物間傳播鏈的叢林循環,再由人類將 ZIKV 帶進都會區,且由蚊子在人類間傳播形成都會循環,而詳細傳播過程仍待進一步研究。

密克羅尼西亞聯邦 (Federated States of Micronesia) 的雅蒲島 (Yap) 2007年發生 ZIKV 疫情,經血清流行病學調查認定約70%的居民曾感染,其為首度爆發於亞洲及非洲以外地區,而目前疫情擴散則開始於2013年10月的玻里尼西亞 (約11%居民感染) 等南太平洋島嶼地區,巴西經 WHO 證實於2015年5月出現美洲首例本土的 ZIKV 感染,2016年1月中南美洲數十個國家/屬地,包括巴西、哥倫比亞、薩爾瓦多、瓜地馬拉、墨西哥、巴拉圭、蘇利南、委內瑞拉、宏都拉斯、巴拿馬、法屬馬丁尼克、法屬圭亞那、波多黎各、海地等陸續出現本土疫情,以中南美洲及加勒比海地區最為嚴峻,2016年統計在美洲約400萬以上 ZIKV 病人,而成為全球關注的新興傳染病。臺灣於2016年8月已累計出現6例境外移入病例。

傳染方式:(一)斑蚊傳播:從病媒蚊體中已分離出 ZIKV,但叮咬後之潛伏期尚不清楚8。感染者發病11天內血液中存在 ZIKV,患者此時有傳播 ZIKV 風險,應防蚊隔離,若被病媒蚊叮咬後,ZIKV 將在蚊子體內增殖約15天,病毒再進入蚊子的唾液腺,被帶病毒蚊子叮咬者可能3-12天發病,而引發次波傳染。斑蚊除身體黑色腳上有白斑的特徵之外,埃及斑蚊胸部背側有一對似七弦琴 (彎曲條紋) 之白色縱線及中間一對淡黃色縱線,常棲息於室內積水的地方;白線斑蚊胸部背側中間有條白色且明顯的縱紋,較喜歡棲息於室外;斑蚊叮咬人的高峰期約在日出後1-2小時及日落前2-3小時。(二)性行為傳播:男性可透過性行為將病毒傳給其性伴侶,文獻報告指出人類精液中發現 ZIKV,且有透過性接觸感染的案例9。(三)其他:人與人之間的傳染,包括母子垂直感染、輸血、哺乳或器官移植,其皆可能為傳染途徑,則自 ZIKV 流行地區離境,應暫緩捐血28天。

三、臨床診治

ZIKV 感染患者多數 (60%-80%) 無症狀,通常不會引發重症,至於發燒、皮疹等症狀皆與其他蟲媒病毒感染者 (arbovirus infections) 相似,而易被忽略或誤認為登革熱。其會持續4-7天輕微發燒 (37.8-38.5)、皮疹、頭痛、關節痛 (arthralgia)、關節炎 (arthritis)、後眼窩痛 (retroorbital pain)、非化膿性/充血性結膜炎 (non-purulent/hyperemicconjunctivitis) 及肌肉酸痛或全身乏力等症狀,少數有噁心、厭食、腹痛及腹瀉等症狀,而皮疹往往由臉部再蔓延全身,若發病前2週,有茲卡病毒感染症確定病例接觸史或有流行地區相關活動史流行病學條件,並有前述皮疹或發燒,以及關節痛、關節炎或非化膿性/充血性結膜炎3 者其中1項以上症狀之臨床條件者應儘速通報,至於有關孕婦茲卡病毒感染症通報與檢驗則說明於防治焦點。

依據流行地區監測病例資料顯示,ZIKV 除和小頭症等先天畸形引發腦部發育不全、眼睛缺陷、聽力不足有關10並可能引發特異性血小板低下性紫斑症 (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP)、免疫系統或 GBS 神經系統併發症,會因免疫系統攻擊自身神經細胞,導致手腳肌肉無力而短期癱瘓,甚至影響呼吸。以第一孕期 (懷孕前3個月) 孕婦風險最高,惟其因果關係尚需進一步的證據確認11

實驗室診斷目前以病人尿液及血液檢體中檢出 ZIKV 的 RNA 為主要檢測方式,根據研究,發病後 (約15天內) 尿液偵測到病毒較血中 (約7天內) 能偵測到病毒的時間長12,而血清中鑑定 ZIKV 非結構性蛋白中的 NS5之方法正在開發中,經由體液 (如精液、羊水、臍帶血、唾液、脊髓液)分離 ZIKV 也是可考慮的方法。ZIKV 專一抗體 IgM/IgG 在病人發病後約4-5天,藉由 ELISA 或是免疫螢光反應測得,但需排除其他黃病毒 (如:登革熱病毒、黃熱病病毒) 交叉反應,尚需要用中和試驗法去做確認,例如溶斑減少中和試驗法 (Plaque reduction neutralization test, PRNT),而如已接受過其他黃病毒疫苗或感染,則較難判讀數據13。針對臨床檢體要求,經分離並鑑定出 ZIKV、分子生物學核酸檢測陽性或成對血清 (恢復期及急性期) 中,ZIKV 專一抗體 IgM /IgG (二者任一) 有陽轉或 ≧ 4倍上升,符合前三項檢驗結果定義陽性之一者,我國疾管署才分類為 ZIKV 感染確定病例。

治療方法:排除其他如瘧疾、登革熱或細菌感染之後,除讓病人充分休息,得依症狀給予支持性治療,但如需退燒,則勿使用阿斯匹靈 (aspirin) 或任何非類固醇抗發炎藥 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs),而可用乙醯氨基酚 (Acetaminophen) 解熱劑解除部分不適感,再以抗組織胺消除因為丘疹而造成的搔癢,並補充足夠的水分,通常在感染後一週左右會自行痊癒。

參、防治焦點

阻絕 ZIKV 侵入國境,加強境外與邊境防疫,透過航機掃蚊、入出境衛教、入境發燒篩檢、旅客申報、港埠抽血檢驗、後送醫院診治等六大防疫措施,其為現階段防疫重點。

我國因應茲卡病毒感染症境外移入病例增加及未來可能發生的本土疫情,修訂登革熱/屈公病/茲卡病毒感染症防治工作指引,其內容包括疾病介紹、防治措施及傳染病防治法適用條文,提供相關單位及防疫人員執行防治工作時參照;至於環境中存在適當孳生源,茲卡病毒感染症就有可能流行,則應全民總動員,清除病媒蚊孳生源,而避免病媒蚊叮咬才是最重要的預防方法。

疾管署針對有 ZIKV 暴露史之孕婦,訂定「懷孕婦女之茲卡病毒感染症通報與檢驗流程」說明如下:

孕婦有 ZIKV 暴露史後2週內有出現疑似症狀,宜儘速通報並採檢送驗,檢驗結果為陽性或不確定者,應每4週進行胎兒超音波追蹤檢查,並可考慮做羊水 ZIKV 感染檢驗,防疫衛生單位將持續進行追蹤訪視;檢驗結果為陰性,可進行胎兒超音波檢查,若經超音波檢查發現胎兒有小頭畸形或顱內鈣化情形,應再次進行 ZIKV 檢驗,並考慮做羊水 ZIKV 感染檢驗,胎兒超音波無異常發現,則依常規產檢。

孕婦有 ZIKV 暴露史但並無疑似症狀,可進行胎兒超音波追蹤檢查,該檢查結果如有異常者,採集血清檢體檢驗,並可考慮羊水 ZIKV 感染檢驗,胎兒無異常則進行常規產檢。若孕婦雖然沒有疑似症狀,但經風險評估有需要或請求檢驗時,醫師可協助採集檢體送疾管署檢驗。

一般民眾離開 ZIKV 流行地區後自主健康監測至少兩週,如有疑似症狀應儘速就醫,並告知醫師旅遊史,再遵循「2226原則」 (表一) 進行防護。

肆、結論

日本腦炎與登革熱皆為台灣流行病,致病原與 ZIKV 同屬黃病毒,其皆無有效治療之抗病毒藥物,目前依規定接種日本腦炎疫苗,我國日本腦炎發生率已逐年下降,至於全球首支登革熱疫苗 (Dengvaxia) 雖於2015年12月由法國 Sanofi Pasteur 藥廠生產問世,但台灣尚未核准上市,則其與 ZIKV 皆以杜絕病媒蚊孳生,並加強防蚊措施才是目前防治的根本之道。

病毒分子生物學方面的創新,現在似能運用單一的病毒酵素作為藥物作用標的物,來篩選出對抗病毒的藥物。最成功的範例為針對人類免疫缺陷病毒 (簡稱 HIV) 蛋白水解酵素 (protease) 為標的,所得抗病毒藥物 (Ritonavir) 等,有效抑制病毒在細胞內複製。因此除疫苗研發外,冀望也能夠針對黃病毒 protease 為藥物抑制標的,研發出相關抗病毒藥物。

國際間 ZIKV 疫情持續蔓延,而該病毒感染與小頭症和 GBS 等併發症頗具因果關係,孕婦及計劃懷孕婦女則避免進入流行疫區為宜,若前往疫區者務必加強防蚊措施避免感染 ZIKV。更期盼加速研發 ZIKV 診斷試劑、病媒防治措施、疫苗及治療法。

 

表一 茲卡病毒感染症2226防護原則3

 

 

 

Zika Virus Infection

Hui-Chen Chan1, Min-Ling Tsai2
Department of Pharmacy, Chung Shan Medical University Hospital
Institude of Medicine, Chung Shan Medical University2

Abstract

The recent global threat of Zika virus (ZIKV) to pregnancy is a public health emergency of international concern. It is an arbovirus previously believed to cause only a mild and self-limiting illness. For many years only sporadic human cases were detected in Africa and Southern Asia. Recently, it has emerged as a new public health threat during the 2013-2014 outbreak in French Polynesia and since 2015 an explosive outbreak in Brazil. However, more recently, it has become the main suspected cause of unusual microcephaly and Guillain-Barré syndrome (GBS) epidemic2. There is currently no vaccine and no medicine for Zika. Prevention and control relies on reducing mosquitoes through source reduction (removal and modification of breeding sites) and reducing contact between mosquitoes and people. On 1 February 2016, the WHO declared the ZIKV epidemic in Brazil a Public Health Emergency of International Concern (PHEIC).

 

 

參考資料:

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3. 茲卡病毒感染症專區(2016)。臺北:衛生福利部疾病管制署全球資訊網。2016年8月20日取自http://www.cdc.gov.tw/

4. 衛生福利部疾病管制署:登革熱/屈公病/茲卡病毒感染症防治工作指引(第九版)。臺北:疾病管制署, 2016。

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