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Vol. 34 No.1
Mar. 31 2018
中華民國一○七年三月三十一日出版

夜間遺尿


高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥劑部藥師
黃詩惠、蔡憶萱、蘇玉惠、郭震羣、楊璦瑜

摘要

夜間遺尿 (nocturnal enuresis) 俗稱尿床 (bedwetting),定義為實際年齡五歲以上的兒童晚上睡覺時不自主的排尿情形。依據是否有其他泌尿道症狀,分類為單症狀與多 症狀。尿床在兒童是常見的症狀,然而對於其心理社會發展是負向的,會影響孩子的自信心與社交能力。開始治療前應先了解家屬與兒童對治療的期望。治療目標為:在特定場合保持乾燥 (外宿)、減少尿床發生的頻率、改善尿床對孩童及家庭的影響、避免症狀復發。治療前須對家屬與兒童進行衛教,增進治療動機。

治療主要分為非藥物與藥物治療兩大類:一、非藥物治療包括激勵療法與防潮鬧鐘。防潮鬧鐘是第一線的選擇,治癒率高、效果持久、沒有藥物的副作用,然而須要病人積極的參與治療。二、藥物治療主要包括 desmopressin、抗膽鹼藥物、三環抗憂鬱劑。Desmopressin 初始治療時最快有療效,適用於外宿的使用;難治型的個案可考慮使用抗膽鹼藥物、三環抗憂鬱劑。希望藉由治療改善病人尿床的症狀、提升生活品質。

關鍵字:夜間遺尿、nocturnal enuresis、尿床、bedwetting

壹、前言
夜間遺尿 (尿床) (nocturnal enuresis;NE) 也稱為間歇性夜間失禁 (intermittent nocturnal incontinence)1。根據國內外流病學的研究顯示,滿五歲兒童約還有15%的會尿床,之後隨年齡增加而遞減2。國內針對6-12歲的學齡孩童進行隨機抽樣調查,結果顯示盛行率約為7%,男生8.2%、女生5.7%2。發生率與年齡較小、男性、尿床家族史相關,若孩童經常有便祕、大便失禁、泌尿道感染、頻尿、憋尿、睡前喝水情形,較易有尿床情形2 。其中有53%的兒童表示會影響自尊心,近四成的父母表示困擾,需要求助治療,由此可見尿床對於有兒童的家庭是須要關注的問題。

N E 的定義:依膀胱功能分為 :一 、功能正常的單一症狀夜間遺尿 ( monosymptomatic nocturnal enuresis;MNE) 、二、有其他合併症的多症狀夜間遺尿 (non- monosymptomatic nocturnal enuresis;NMNE) 3 。其他合併症包括下泌尿道疼痛、排尿次數增加 (≧ 8次/天) 或減少(≦ 3次/天)、白天失禁、排尿障礙 (開始解尿時感覺困難、必須要腹肌用力才能排出尿液、感覺解不乾淨)等3,4。MNE 再分為從小開始、未曾超過六個月無症狀的原發性 (primary) 及曾有大於六個月皆無症狀、又復發的次發性 (secondary)4。次發性的遺尿經常與生活緊張事件相關,包括父母離婚、家中成員變動 (例:新生兒誕生) 等1
輕度的尿床是很常見的,往往不須要治療隨著年齡的增長會逐漸改善3。然而對 於症狀較嚴重或對家長、兒童有生活、心理 影響時,需要進行評估,了解尿床可能的原 因,確認其他疾病影響的可能性,找出合適 的介入治療措施。本文主要論述尿床的常見 症狀及可能病因、預防評估事項、非藥物與 藥物治療、對兒童及家長的衛教。

貳、常見症狀與可能病因

常見症狀包括深度睡眠難以叫醒、晚上尿液增加、睡眠時不自主的排尿現象5。可能病因:

一、膀胱容量較小

可能是主要原因,造成頻尿、便祕及膀胱炎1

二、夜間多尿

定義為夜間尿液產生超過預期膀胱容量 (expected bladder capacity;EBC) 的130%6。 預期膀胱容量算法為2-12歲的兒童,年齡加1再乘於306。其與睡前液體攝取過多及抗利尿激素 (antidiuretic hormone;ADH) 相關1。 ADH 也稱為血管加壓素 (vasopressin),依循晝夜節律模式,晚上分泌會增加。然而夜間多尿者對 ADH 的反應降低,ADH 的分泌減少1,使得夜間排尿次數 ≧ 2次3

三、逼尿肌過度活動

對於逼尿肌抑制的晝夜節律有缺陷1, 影響膀胱過動,造成晚上排尿多次且尿量不等3

四、腦部發育遲緩

無法將須要解尿的訊息進行解讀,未從睡眠中醒來3

五、遺傳因素

過去研究統計有尿床家族史的是影響因素之一2。另外鐮刀型貧血的兒童因疾病影響尿液的濃縮能力,也有較高比例會尿床3

六、其他器質性因素

包括神經精神問題 (包括智力障礙,低自尊和注意缺陷過動障礙)、泌尿系統構造異常、阻塞性睡眠呼吸暫停等1,3

參、評估事項、治療目標

進行症狀評估,可運用排尿日記記錄排尿、飲水情形搭配病史詢問,釐清病因,以尋求合適的治療方式,相關細項 (表一)4。 另外搭配身體評估以確認器質性因素4。治 療的目標為:在特定場合保持乾燥 (例:外宿)、減少尿床發生的比率、改善尿床對孩童及家庭的影響、避免症狀復發6

 

表一 尿床的症狀評估4

 

肆、非藥物治療

非藥物治療包括激勵療法 (motivational therapy) 與防潮鬧鐘 (enuresis alarms)。非藥物治療比單用藥物治療有較高的治癒率5

一、激勵療法

適用於5-7歲的孩童,根據研究顯示在25%的孩子可以成功治療(研究定義為連續14天未有尿床的情形),改善80%的病人 (症狀減少80%),復發率低於5%6。該療法要強調”懲罰”是負向的方式,反而增加孩子的壓力,無法得到改善4。若治療超過6周症狀未改善,需增加其他治療方法4

二、防潮鬧鐘

是最有效的長期療法,適用於主動性高的兒童及家屬,需要長期治療非立即有效6。將感應器裝設於內褲或床墊上檢測水分,當有潮濕時會透過警報器或震動器提醒兒童起床去如廁6,須經過一段時間感受膀胱脹滿的感覺,會自然醒來去廁所4。目前作為第一線的治療方法,孩子的動機越高成功率越高5。治療需持續12周,治癒率約為62%,停用後復發率約為42%3

伍、藥物治療

可用於治療尿床的藥物,逐一介紹如下,建議劑量及優缺點 (表二)。

一、Desmopressin (DDAVP)

精胺酸加壓素 (arginine vasopressin) 的合成類似物,作用於腎臟的遠端小管,增加收集管中的水分吸收,產生尿量較少濃度較高的尿液5。適用於夜間多尿及膀胱功能正常者,治療後1~2周評估效果,若有改善成效,維持治療三個月6。建議睡前給藥, 減少晚上尿量;可能的副作用為低鈉血症 (hyponatremia),預防方法在給藥前一小時到 給藥後八小時將液體攝取控制在240 mL,若發生液體或電解質不平衡的情形 (發燒,反覆性嘔吐或腹瀉,劇烈運動後) 應先中斷治療,避免不良反應發生6。治療三個月後需停藥一周,評估是否有持續用藥的必要性; 若要停藥建議採逐漸減量,每兩周減少一半的劑量,減低劑量會比突然停藥或延長給藥間隔的復發率較低6。若傾向藥物治療者, 對於原發性 MNE 適合作為第一線的選擇4, 治療的有效性可達60-70%,然而復發率也高達50-90%7

二、抗膽鹼藥物 (anticholinergic drugs)

主要可減緩逼尿肌過度活動,增加膀胱的功能性容積5。Oxybutynin、tolterodine、 propiverine 可作為治療藥物5,DDAVP 治療失敗才使用,單獨治療無顯著療效5,6;研究顯示併用 DDAVP,可增加睡眠時的膀胱容量7

三、 三環抗憂鬱劑 (tricyclic antidepressants;TCA)

該類藥品會透過抑制血清素 (serotonin) 及新甲腎上腺素 (noradrenaline) 的再吸收而影響中樞神經7,減少睡眠時的快速動眼期,刺激 ADH 的分泌,放鬆逼尿肌6。臨床上最常使用 imipramine 來治療遺尿7,建議在睡前一小時給予6,用藥一個月後評估療效,若症狀有改善要逐漸減到最低有效劑量6。藥物過量時可能出現心臟毒性 (傳導障礙與心肌抑制),建議治療前要評估體重、血壓、脈搏、心電圖6

Seyfhashemi M 等人進行 desmopressin、 oxybutynin、imipramine 的隨機臨床試驗, 治療六周後對治療的反應為63.3% vs 71% vs 61.3%(P = 0.701),復發率為57.9% vs 31.8% vs 63.2%(P = 0.095)8

四、其他藥物

根據 2012 年的回顧性研究顯示,使用 indomethacin、diclofenac、diazepam 比用安慰劑有療效;過去 phenmetrazine 、 amphetamine sulfate、ephedrine、atropine、 furosemide、chlorprothixene 也曾作為治療用 藥,然而未有研究證實其療效6。Sertraline 為 selective serotonin re-uptake inhibitor,一個前瞻性的研究收納25個13-18歲的病人,研究結果顯示對72%的病人有療效,然而限 制於收案數少,尚須其他研究佐證5

五、合併治療

選擇併用 DD AVP 與防潮鬧鐘比單用 防潮鬧鐘在治療前三周有顯著療效,但 隨訪六個月後顯示無差異5。若選擇併 用 DDAVP、抗膽鹼藥物 (propiverine 10 mg) 與 單用 DDAVP 相比,對治療的反應性第一個 月時為20.4 vs 6.1%,第三個月時為46.9 vs 22.4%,顯示併用治療可以更快速更有效5

六、替代療法

後脛神經刺激治療 (posterior tibial nerve stimulation),可用於難治型的原發 MNE, 停止治療復發率高5;干擾性電刺激治療 (interferential electrical stimulation therapy), 用於治療初期反應良好,但長期治療的療效不明5;針灸 (acupuncture) 用於 MNE,治療六個月後治癒率為76%,隨訪一年為92%5。然而須進一步的研究證實替代療法的有效與安全性。

 

表二 尿床的藥物治療3,5

 

陸、病人衛教

改善尿床情形的衛教須包括兒童與父母 (或主要照顧者),鼓勵孩童參與治療,了解治癒的優點可增加動機與自主性3。衛教細則包括3,6:一、父母須認知尿床不是孩子的過錯,不應施以處罰。二、從生活中先了解未尿床夜晚的介入行為,找尋改善方法。三、不要讓孩子使用尿布,會增加孩子的依賴性。四、尿床時請孩子協助更換床單,培養其責任感。五、避免在睡前給予茶、可樂、咖啡等利尿的飲料。六、教導兒童調整飲水習慣,增加白天飲水量,建議比例為早上跟下午各約40%、晚上20%,睡前一小時不要喝水。七、睡覺前要先上廁所,清空膀胱。八、進行排尿訓練,教導兒童試著在馬桶前憋住再排尿,增加膀胱的容積。

柒、結語

尿床是兒童幼年常見的問題,初始可藉由衛教作行為治療,改變生活習慣、減少夜晚液體攝取、嘗試排尿訓練。不同家庭對症狀嚴重度的感受程度不同,影響參與治療過程的動機,在積極度較高的家庭建議防潮鬧鐘的方式,希望使用藥物治療者:MNE 的第一線選擇為 desmopressin,NMNE 的優先選擇為抗膽鹼藥物3。難治型的病人考慮防潮鬧鐘併用藥物治療,增加治癒率5。希望藉由治療減少症狀發生頻率、增加乾燥的夜晚、降低復發率,改善對生活的影響,增進家屬與孩童的生活品質。

 

Nocturnal Enuresis

Shih-Hui Hung, Yi-Hsuan Tsai, Yu-Hui Su, Chen-Chun Kuo, Ai-Yu Yang
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical University Hospital,
Kaohsiung Medical University

Abstract

Nocturnal enuresis, commonly known as “Bed Wetting”, is a disorder in which episodes of urinary incontinence occurs during sleep in children ≥ 5 years of age. Depending on the presence of other symptoms, enuresis is further classified into monosymptomatic or non-monosymptomatic. Nocturnal enuresis is more commonly observed in children. It may negatively affect the child’s psychosocial development as well as interfere with the development of self-confidence and the ability to socialize. Before beginning therapy, the pediatric health care provider should define the expectations of the parents and child. The goals of interventions for nocturnal enuresis include: to stay dry on particular occasions (eg, sleepover), to reduce the number of wet nights, to reduce the impact of enuresis on the child and family, to avoid recurrence. First line intervention for both our patients and their families is education.

Treatment of nocturnal enuresis can be divided into two broad categories: non- pharmacological and pharmacological. Non-pharmacological treatment mainly includes motivational therapy and alarm therapy. Alarm therapy, it is first-line management option, higher cure rate, persistent effect, no pharmacological side-effects, but requires high motivation. Pharmacological treatment includes desmopressin, anticholinergics, tricyclic antidepressants. Desmopressin has an initially high response rate and is best for episodic use (such as overnight camping). Anticholinergics and imipramine may be considered for resistant cases. Hope by treatment can improved symptom and promote quality of life.

 

參考資料:

1.Nocturnal enuresis in children: Etiology and evaluation. UpToDate. Available at: goo.gl/KnJvJU Accessed May 27, 2017.

2. 張玉君、戴慧龍、黃勝賢等:彰化地區學齡兒童尿床盛行率調查及其相關因子之探討。台灣泌尿醫誌2004;15(2):51-58。

3. 李易昌、陳聲平、陳正君:兒童尿床的評估與處置。家庭醫學與基層醫療 2010;25(9):334-338。

4. DiBianco JM, Morley C, Al-Omar O: Nocturnal enuresis: A topic review and institution experience. Avicenna J Med 2014;4(4):77-86.

5. Jain S, Bhatt GC: Advances in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis in children. Paediatr Int Child Health 2016;36(1):7-14.

6. Nocturnal enuresis in children: Management. UpToDate. Available at: goo.gl/SO4f2n Accessed May 27, 2017.

7. Arda E, Cakiroglu B, Thomas DT: Primary Nocturnal En- uresis: A Review. Nephrourol Mon 2016;8(4):e35809.

8. Seyfhashemi M, Ghorbani R, Zolfaghari A: Desmopres- sin, Imipramine, and Oxybutynin in the Treatment of Primary Nocturnal Enuresis: A Randomized Clinical Trial. Iran Red Crescent Med J 2015;17(7):e16174.

 

通訊作者:楊璦瑜/通訊地址:高雄市三民區自由一路100號

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