背景：SGLT-2抑制劑 (sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT-2i) 為目前新機轉的糖尿病用藥，臨床研究顯示其耐受性良好，發生低血糖的機會低，且能降低體重及血壓，逐漸成為糖尿病治療的新趨勢。SGLT-2i 並不建議使用於中重度腎功能不全患者，本院部分醫師不合理的處方 SGLT-2i 於此類患者，因此需藉由資訊系統建置使用標準，以合理使用此新一代用藥來確實達到療效以有效控制疾病，同時減少醫療資源的浪費。

方法：藥劑科整理 SGLT-2i 在腎功能不全患者的使用標準，經藥事委員會議通過提請資訊室建置腎功能不全患者使用 SGLT-2i 之比對功能以做設限及提示訊息予醫師處置建議。評估2016/10/1~2017/3/31系統上線後醫師接受度。

結果：此次 medication-use evaluation, MUE 專案評估結果，2016/1/1~ 2017/9/30在電腦未建置前，醫師處方 SGLT-2i 於禁忌症 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²) 患者有4名，eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²使用 empagliflozin 10 mg/tab 者有10人，eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²使用 dapagliflozin 10 mg/tab 者有24人，總計有38位患者可能並不適合使用 SGLT-2i，顯見本院確實存在一些不合理使用 SGLT-2i 處方。2016/10/1電腦全面建置設限及提示，嚴格限制開立於禁忌症患者，杜絕此不適當處方發生。系統訊息提示醫師最近一次患者腎功能及處置建議，提醒醫師處方時再審慎評估。院內2種 SGLT-2i，2016/10/1~2017/3/31醫師接受更改處方共59人，未接受共15人，接受率為79.7%。追蹤未接受修改處方，皆屬合理評估使用。

結論：藉由系統全面建置 SGLT-2i 處方於腎功能不全患者之藥物使用標準，確實獲得顯著成效，有效改善本院合理使用 SGLT-2i 藥物。

關鍵字： SGLT-2抑制劑、口服降血糖藥、藥物使用評估、sodium glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i)、oral hypoglycemic agent (OHA)、medication use evaluation (MUE)

 

壹、前言

藥物使用評估 (medication-use evaluation, MUE) 乃進行藥事照護極重要之工具，此 MUE 專案旨在評估新一代糖尿病用藥－第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT-2i) 於本院使用之合理性。SGLT- 2i 為目前新機轉的糖尿病用藥，SGLT-2多數存在於近端腎小管上，其負責從人類腎小管腔再吸收大部分被過濾的葡萄糖，SGLT-2i 的作用機轉乃透過抑制 SGLT-2，減少被過濾的葡萄糖再吸收，降低腎臟回收葡萄糖的能力和減低腎葡萄糖閥值，因此增加葡萄糖經由尿液排泄以達到血糖控制效果。此類藥品因與胰島素作用無關，所以單獨使用此藥發生低血糖的機會低，也因排出了熱量及滲透性利尿等作用而具體重減輕、血壓降低的效果¹。目前本院新進的 SGLT-2i 包括有：empagliflozin, Jardiance 10 mg/tab (2015/3/3進) 及 dapagliflozin, Forxiga 10 mg/tab (2015/9/11進)。SGLT-2i 臨床治療效果與腎功能有關，藥物的療效反應會隨著腎功能不全的嚴重程度而下降，因此不建議使用於中重度腎功能不全患者。在 empagliflozin 建議 eGFR < 45 mL/min/1.73 m²的患者就不應該開始使用，若 eGFR 持續介於30-45 mL/min/1.73 m²則應停用，eGFR < 30 mL/min/1.73 m²的患者則視為禁忌。在 dapagliflozin 建議 eGFR < 60 mL/min/1.73 m²的患者就不應該開始使用，若 eGFR 持續 < 60 mL/min/1.73 m²則應停用，eGFR < 30 mL/min/1.73 m²的患者視為禁忌^2,3。

貳、目的

SGLT-2i 不建議用於中重度腎功能不全患者，此前瞻性 MUE 旨在評估本院 SGLT-2i 用藥合理性，為在藥師調劑前、患者取得藥物前所進行的計畫性藥物治療評估方式，對於評估結果提出改善計畫，目的乃在藥物使用前即改正藥物相關問題，於處方開立時做好適當的把關措施，讓 SGLT-2i 藥物能更合理、更有效益的發揮療效，同時改善醫療照護中可能導致不理想的臨床治療效果。

參、方法

2016/10/1之前本院腎功能不全患者使用 SGLT-2i 並無電腦比對及提示訊息，本院 SGLT-2i 相關藥品整理資料 (表一)。回溯2016/1/1~2016/9/30使用 SGLT-2i 患者最近一次腎功能以進行藥物使用評估。首先搜尋腎功能不全患者使用 SGLT-2i 相關文獻證據以建置使用標準，經 MUE 團隊成員會議討論，新陳代謝科主任確認證據無誤後，提請藥事委員會提案通過認定執行，由藥劑科提請資訊室全面建置腎功能不全患者使用 SGLT-2i 之比對功能及出現提示訊息，提醒醫師處方於中重度腎功能不全患者的最近腎功能數值及提供處置建議；同時系統限制醫師處方 SGLT-2i 於禁忌症 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²) 患者，執行流程 (圖一)。2016/10/1醫院資訊系統 (hospital information system, HIS) 建置提示訊息及處置建議並限制開立於禁忌症患者之功能全面上線，電腦提示訊息畫面 (圖二)；限制開立畫面 (圖三)。系統建置完成後追蹤2016/10/1到2017/3/31醫師接受情況。

 

表一 本院 SGLT-2i 藥品的比較⁴

 

 

 

肆、結果

在電腦未建置設限及提示訊息前，統計2016/1/1~2016/9/30醫師處方 SGLT2i 之情況，總計開立 empagliflozin 10 mg/tab 之處方有401人 (同個人以一次計算)，男性224人，女性177人，平均年齡55歲，開立科別依次為內分泌科302人、心臟內科49人、腎臟科34人、其他科別16人。其中腎功能不全患者使用 empagliflozin 10 mg/tab 者；eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²有10人，eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m²有2人，共計12人。總計開立 dapagliflozin10 mg/tab 之處方，有255人，男性150人，女性105人，平均年齡55歲，開立科別依次為心臟內科96人、內分泌科91人、腎臟科27人、家醫科22人、其他科別19人。其中腎功能不全患者使用 dapagliflozin 10 mg/tab 者；eGFR 45-60 mL/min/1.73 m²有19人，eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²有5人，eGFR < 30 mL/min/1.73 m²有2人，共計26人。系統未建置提示訊息前2016/1/1~2016/9/30醫師開立 SGLT-2i 於腎功能不全患者之資料 (表二)。

 

表二 105年1月至9月醫師處方腎功能不全患者使用之情形

 

2016/10/1電腦全面建置設限及提示，限制 SGLT-2i 開立於禁忌症 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²) 患者。追蹤2016/10/1~2017/3/31處方 empagliflozin 10 mg/tab 計有538人，男性304人，女性234人，平均年齡56歲，開立科別依次為內分泌科377人、心臟內科66人、腎臟科43人、其他科別52人。追蹤醫師處方 empagliflozin 10 mg/tab 於 eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²患者之訊息接受度，期間電腦訊息提示共計24次，接受修改有19名患者，未接受修改有5名患者，接受率79%，統計資料 (表三)。2016/10/1~2017/3/31處方 dapagliflozin10 mg/tab 計有283人，男性161人，女性122人，平均年齡57歲，開立科別依次為心臟內科106人、內分泌科93人、腎臟科29人、其他科別55人。追蹤醫師處方 dapagliflozin 於 eGFR < 60 mL/min/1.73 m²患者之訊息接受度，期間電腦訊息提示共計50次，接受修改者有40名患者，未接受修改者有10名患者，接受率80%，統計資料 (表四)。

 

 

伍、討論

SGLT-2i 藥物的治療效果與腎功能有關，藥效反應會隨著腎功能不全的嚴重程度而下降，因此不建議使用於中重度腎功能不全患者，本院在電腦未建置設限及提示訊息前，統計2016/10/1~2016/9/30醫師處方 SGLT2i 之使用情況，腎功能不全患者使用 empagliflozin 10 mg/tab 者，於 eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²有10人，eGFR < 30 mL/min/1.73 m²有2人，可能的不合理處方比率為2.99 %(12/ 401)。腎功能不全患者使用 dapagliflozin 10 mg/tab 者，於eGFR 45-60 mL/min/1.73 m²有19人，eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²有5人，eGFR < 3 0 mL/min/1.73 m²有2人，可能的不合理處方比率為10.1%(26/255)。總計有38位患者可能並不適合使用 SGLT-2i，甚至當中有4位屬禁忌症患者，顯見本院確實存在一些不合理使用SGLT-2i處方，開立醫師有可能未留意患者腎功能而處方 SGLT-2i 於中重度腎功能不全患者，非但無法達到患者良好血糖控制而導致不理想的治療效果，無形中也造成醫療資源浪費。

此次 MUE 評估結果，醫師開立 SGLT-2i 於禁忌症 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²) 患者之科別以心臟內科為最多有3名、其次為腎臟內科1名。eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²使用 empagliflozin 10 mg/tab 者有10人，開立科別依次為內分泌科5人、心臟內科2人、腎臟科有1人、其他科別2人。eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²使用 dapagliflozin 10 mg/tab 者有24人，開立科別依次為心臟內科11人、內分泌科9人、腎臟科3人、其他科別1人，系統建置前總計可能開立不合理處方科別以心臟內科及內分泌科為最多，仍以相關專科醫師為主。

2016/10/1電腦全面建置設限及提示，SGLT-2i 處方於嚴重腎功能患者乃屬禁忌症，系統限制 SGLT-2i 處方於 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²患者，將杜絕此不適當處方發生；透過提示訊息提醒醫師患者最近一次腎功能及提供處置建議，讓醫師處方 SGLT-2i 於腎功能不全患者時可再審慎評估，適時發揮提醒醫師的效果，減少醫師因未留意患者腎功能而處方 SGLT-2i 的情況。追蹤2016/10/1~2017/3/31醫師處方 empagliflozin 10 mg/tab 於 eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²患者之訊息接受率為79%，追蹤未接受原因，有2名急性腎損傷後腎功能有回復，另3名患者開立原因，醫師表示因 eGFR 在45 mL/min/1.73 m²上下，暫時先開立使用，後續會再做追蹤評估。追蹤2016/10/1~2017/3/31醫師處方 dapagliflozin 10 mg/tab 於 eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²患者之訊息接受率為80 %，追蹤未接受原因，有1名急性腎損傷後腎功能有回復，另9名患者 eGFR 介於50-60 mL/min/1.73 m²，醫師表示會持續追蹤腎功能以評估使用。在 HIS 系統建置後，院內2種 SGLT-2i，醫師接受更改處方共59人，未接受共15人，電腦提示訊息總接受率為79.7%，追蹤未接受修改醫師，皆屬合理評估使用。追蹤結果顯示電腦全面建置後確實達到醫師處方前再度審慎評估使用的目的，有效改善本院 SGLT-2i 合理使用，讓藥物能更合理、更有效益的發揮功效，以保障患者用藥的有效性與安全性，避免發生藥物無法達到治療效果而可能造成患者血糖控制不佳的傷害，同時避免醫療資源的浪費。

陸、結論

藉由資訊系統全面建置 SGLT-2i 處方於腎功能不全患者之限制及提示訊息標準可在臨床醫師處方開立時做好適當的把關措施，有效改善臨床上 SGLT-2i 的合理使用。